Целью хирургического лечения гипертиреоза является восстановление нормальной функции щитовидной железы путем удаления достаточного количества ткани щитовидной железы. Ключевым моментом периоперационного ведения является максимально возможное восстановление нормальной функции щитовидной железы до операции, чтобы снизить риск хирургического лечения. Комплексное периоперационное лечение включает подавление синтеза и высвобождения тиреотропного гормона (ТГ), ингибирование преобразования ТГ в периферических тканях, коррекцию системных дисфункций и восстановление гомеостаза. Предоперационный гипертиреоз (гипертиреоидизм), независимо от того, проводится ли операция на щитовидной железе или нет, повышает риск операции и требует активного вмешательства. Пожелания пациента также являются важным фактором при выборе лечения. Небольшое количество пациентов с гипертиреозом могут нуждаться в экстренных хирургических вмешательствах, не связанных с щитовидной железой. Ключом к периоперационному ведению является восстановление нормальной функции щитовидной железы, как клинически, так и биологически, насколько это возможно до операции, чтобы снизить риск хирургического лечения. 1. предоперационное ведение: Для снижения риска тиреоидэктомии у пациентов с гипертиреозом целью предоперационного ведения является, во-первых, нормализация функции щитовидной железы и, во-вторых, уменьшение размера и ригидности увеличенной ткани щитовидной железы для снижения операционного кровотечения. Предоперационная медикаментозная схема обычно основывается на причине и тяжести тиреотоксикоза пациента. Обычно требуется сочетание АТД и бета-блокаторов для скорейшего восстановления функции щитовидной железы и базальной скорости метаболизма. Перед операцией также требуется 10-дневная терапия йодом, чтобы уменьшить приток крови к ткани щитовидной железы, снизить высвобождение ТЗ из железы и подавить преобразование периферического Т4 в Т3. Важно не назначать операцию и не начинать йодную терапию до того, как функция щитовидной железы достигнет нормы или выше нормы, и не прекращать АТД после начала йодной терапии, так как о предоперационной функции щитовидной железы судят по FT3, FT4 и TT3 и TT4. Традиционная предоперационная подготовка к тиреоидэктомии включает применение АТД и 10-дневное (максимум 2 недели) лечение раствором Люголя перед операцией. Поскольку большинство пациентов, которым предстоит операция, имеют тяжелую гипертиреоидную форму или значительный зоб, рекомендуются относительно высокие дозы тиомочевины (пропилтиоурацил 200 мг три раза в день) или имидазолов (метимазол 15-20 мг два раза в день) для быстрого подавления синтеза ТГ и истощения запасов ТГ в щитовидной железе до восстановления нормального метаболического статуса и функции щитовидной железы. норма или верхняя граница нормы. Метимазол имеет более длительный период полураспада, является более мощным и редко вызывает дефицит гранулоцитов при дозах менее 40 мг в день, тогда как пропилтиоурацил (ПТУ) ингибирует превращение Т4 в Т3 в периферических тканях при дозах 600 мг и более в день, способствуя более быстрому снижению уровня Т3 в крови. После того как функция щитовидной железы достигнет нормы или верхней границы нормы, следует начать прием 5 капель раствора йода 3 раза в день или 1-2 капель насыщенного раствора йодистого калия (SSKI) 3 раза в день на фоне продолжающейся АТД в течение 10 дней до предоперационного периода. Некоторые люди также используют АТД в сочетании с ТГ, когда левотироксин начинают принимать за 2 недели до операции по 100 мкг ежедневно до предоперационного периода. Комбинация АТД с йодом для предоперационной подготовки часто занимает не менее нескольких недель и даже месяцев, чтобы привести функцию щитовидной железы пациента в норму. Комбинация бета-блокаторов может снизить базальную скорость метаболизма и контролировать симптомы гипертиреоза, особенно тахикардию, аритмии и другие симптомы сердечно-сосудистой системы, и может быть использована для предоперационной подготовки, а о применении одного только пропранолола для быстрой предоперационной подготовки сообщалось в прошлом. Пропранолол может ингибировать превращение Т4 в Т3 в периферических тканях, тогда как бета-блокаторы более длительного действия атенолол и более короткодействующие эсмолол и метопролол не ингибируют превращение Т4 в Т3, поэтому пропранолол по-прежнему является наиболее широко используемым бета-блокатором. Доза пропранолола должна определяться в зависимости от тяжести состояния пациента и ответа на лечение. Из-за ускоренного метаболического клиренса бета-блокаторов у пациентов с гипертиреозом требуются большие дозы, обычно 10-60 мг пропранолола, принимаемые перорально каждые 6-8 часов. При наличии противопоказаний к применению пропранолола, таких как бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких, следует использовать селективный бета1-блокатор. Для тех, кто не может принимать препарат перорально или для тех, у кого тяжелый гипертиреоз или плохо контролируемые аритмии, такие как фибрилляция предсердий, в качестве внутривенной терапии можно использовать быстродействующие препараты, такие как метопролол или эсмолол. Эти препараты должны быть противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде и застойной сердечной недостаточности II степени и выше. Сообщалось о быстрой борьбе с тиреотоксикозом при тяжелом гипертиреозе с помощью пероральных контрастных средств с радиоактивным йодом (IRCA), таких как йопановая кислота, в сочетании с АТД, глюкокортикоидами и бета-блокаторами. IRCA не только подавляют высвобождение тиреоидных гормонов из железы, но и конкурентно ингибируют 5’дейодиназу I и II типа, которая подавляет превращение Т4 в Т3 в печени, тканях мозга и щитовидной железе, что приводит к быстрому снижению уровня Т3. При предоперационном ведении тяжелого гипертиреоза вместе использовали йопановую кислоту, дексаметазон, β-блокаторы и иногда АТД, которые быстро контролировали функцию щитовидной железы. Эта группа пациентов перенесла тотальную или субтотальную тиреоидэктомию через 7 дней после лечения и не испытала послеоперационного тиреоидного криза, постоянного паратиреоза, паралича голосовых связок или усиления офтальмоплегии. Разумеется, IRCA не показаны пациентам с болезнью Грейвса, которые проходят нехирургическое лечение. Субклинический гипертиреоз обычно лечат йодом только в течение 7-10 дней до тиреоидэктомии. Предоперационная подготовка к нетиреоидным операциям у пациентов с гипертиреозом определяется тяжестью основного хирургического заболевания. При плановой операции может использоваться комбинация АТД и бета-блокаторов. Поскольку операции не связаны с щитовидной железой, йод для подготовки не используется, но анестезия и операция должны проводиться только после достижения нормальной функции щитовидной железы. В случае хирургической неотложной помощи до начала лечения или до того, как состояние будет контролироваться, состояние гипертиреоза может ухудшиться и может быть проведена комбинированная экспресс-подготовка, аналогичная таковой при гипертиреоидном кризе, следующим образом: (1) Пропранолол 40 мг перорально каждые 8 часов, бета-блокаторы короткого действия, такие как метопролол, эсмолол или ландиолол, могут быть введены внутривенно для контроля частоты сердечных сокращений в пределах 90 ударов/мин. (2) ПТУ 200 мг или метимазол 20 мг внутрь каждые 4 ч, или ректально, если нет возможности принимать внутрь; (3) Иопановая кислота 500 мг внутрь дважды в день; (4) Гидрокортизон 100 мг каждые 8 ч или дексаметазон 2 мг внутрь или внутривенно каждые 6 ч. Как упоминалось выше, вышеуказанный метод может привести функцию щитовидной железы в состояние, близкое к норме, в течение нескольких дней. Интраоперационное ведение: Целью хирургического лечения гипертиреоза является восстановление нормальной функции щитовидной железы путем удаления достаточного количества тиреоидной ткани, избегая или сводя к минимуму вероятность хирургической травмы возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоза. Традиционная мудрость рекомендует двустороннюю субтотальную тиреоидэктомию, но количество сохраняемой ткани щитовидной железы остается спорным, большинство сторонников рекомендуют 5 г ткани с каждой стороны и 2-4 г у детей, у которых вероятность рецидива гипертиреоза выше, чем у взрослых. Дальнейшие исследования показали, что чем больше ткани щитовидной железы удалено, тем лучше контроль над гипертиреозом, но тем выше частота гипотиреоза. Некоторые хирурги рекомендуют субтотальную или даже тотальную тиреоидэктомию, поскольку вероятность послеоперационных осложнений, таких как ухудшение офтальмопатии, злокачественность остаточной ткани и рецидив гипертиреоза, ниже, чем при субтотальной резекции, и безопаснее выполнять тотальную тиреоидэктомию при комбинированных множественных узлах. Конечно, тотальное иссечение требует пожизненной заместительной терапии тироксином, в то время как субтотальное иссечение имеет определенную частоту рецидивов гипертиреоза, поэтому пациенты должны быть проинформированы о преимуществах и недостатках различных вариантов иссечения до операции, а процедура должна быть согласована с пациентом и семьей. Для снижения частоты послеоперационного гипотиреоза мы выступаем за то, чтобы при болезни Грейвса предпочтение отдавалось субтотальной резекции, а в случае рецидива гипертиреоза — терапии изотопным йодом, так как при повторной операции риск осложнений значительно выше. Интраоперационное использование бета-блокаторов короткого действия, таких как ландиолол, должно по-прежнему применяться внутривенно, а частота сердечных сокращений должна поддерживаться в пределах 90 уд/мин. 3. Послеоперационное ведение: Послеоперационное ведение обычно варьируется в зависимости от этиологии, тяжести, состояния предоперационного контроля и хирургического подхода к лечению гипертиреоза. Поскольку период полураспада Т4 в циркуляции составляет 7-8 дней, тиреотоксикоз, не контролируемый адекватно до операции, обычно не проходит сразу после тиреоидэктомии, и предоперационное лечение не должно быть прекращено сразу после операции, а должно быть постепенно уменьшено и прекращено в течение нескольких дней, за исключением йода или IRCA, которые должны быть прекращены сразу после операции. Поскольку АТД действует в первую очередь на щитовидную железу, его следует прекратить сразу после тотальной тиреоидэктомии. У пациентов, достигших нормальной функции щитовидной железы до операции, доза бета-блокатора может быть снижена в течение 2 недель до прекращения приема после операции. У пациентов с гипертиреозом, подвергающихся не-тиреоидэктомии, предоперационное ведение должно быть продолжено, и, поскольку не существует внепищеварительного пути введения АТД, эндоректальное введение должно осуществляться до восстановления после пероральной терапии АТД. Глюкокортикоиды должны быть отменены в течение 72 часов после операции. Тиреоидный криз возникает у пациентов с неадекватной предоперационной подготовкой и недостаточным контролем симптомов гипертиреоза. Возникновение криза может быть связано с ослаблением стрессовой реакции гипофизарно-адренокортикальной оси. Рутинное применение дексаметазона 10 мг-20 мг/сут внутривенно в течение 2-3 дней у послеоперационных пациентов является эффективным способом профилактики тиреоидного криза. В заключение следует отметить, что все этапы периоперационного ведения гипертиреоза имеют важное значение. Нормальная функция щитовидной железы должна быть восстановлена до операции, чтобы избежать или минимизировать риски, связанные с гипертиреоидным кризом и другими хирургическими методами лечения. Лечение должно представлять собой сочетание терапевтических мер, включая ингибирование синтеза и высвобождения ТТГ, ингибирование преобразования ТТГ в периферических тканях, коррекцию компенсаторных дисфункций систем организма и восстановление гомеостаза. Сочетание быстрой предоперационной подготовки и использования бета-блокаторов короткого действия является необходимым при лечении гипертиреоза в сочетании с хирургическими неотложными состояниями, и лечение гипертиреоза не должно ослабевать после операции. Кроме того, в периоперационном ведении гипертиреоза важны поддерживающая терапия и защита жизненно важных функций органов.