Пациентки с тяжелым пролапсом тазовых органов (ПОП) часто страдают от нарушений мочеиспускания, таких как частота мочеиспускания, ургентность, недержание и обструкция, что серьезно влияет на качество их жизни. Зарубежные исследования показали, что вагинальное закрытие имеет низкий риск, мало осложнений, высокий процент успеха и низкий процент рецидивов, может эффективно облегчить симптомы нарушения мочеиспускания и значительно улучшить качество жизни пациентов. В Китае существует мало исследований, посвященных влиянию закрытия влагалища на нарушения мочеиспускания у пациенток. В нашей больнице мы исследовали нарушения мочеиспускания у 60 пациенток с тяжелой формой ПОП, которым было проведено закрытие влагалища с октября 2005 года по февраль 2010 года, и сообщаем следующее. Средний возраст 60 пациенток составил (73±5) лет, средний индекс массы тела (ИМТ) — (25±4) кг/м2 , среднее количество родов — (3,5±2,2), среднее количество прерываний — (2,2). Из 60 пациентов 56 (93%) имели более одного сопутствующего заболевания, включая 32 случая гипертонии, 23 случая ишемической болезни сердца и послеоперационной кардиохирургии, 14 случаев сахарного диабета, 9 случаев цереброваскулярных заболеваний, 4 случая гематологических заболеваний, 2 случая гипертиреоза и 1 случай послеоперационного рака молочной железы. Все 60 случаев были классифицированы от III до IV стадии по методу количественной оценки POP (POP-Q), из которых 50 случаев (83%) были III стадии и 10 случаев (17%) — IV стадии. Согласно локализации пролапса, было 50 случаев опущения матки (83%), 9 случаев опущения свода влагалища (15%), 1 случай опущения шейки матки после субтотального иссечения, 46 случаев выпячивания передней и задней стенок влагалища (77%) и 39 случаев (65%), соответственно. В 25 случаях (41%, 25/60) до операции наблюдалась дизурия, в 22 случаях (36%, 22/60) — ургентность, в 20 случаях (33%, 20/60) — стрессовое недержание мочи (СНМ) и в 8 случаях (13%, 8/60) — СНМ до пролапса, в 23 случаях (38%, 23/60) — диспареуния и в 23 случаях (38%, 23/60) — мочеиспускание с помощью рук, Средний предоперационный объем остаточной мочи составил (110±38) мл в 23 случаях с диспареунией. 60 пациентов не имели в анамнезе хирургического вмешательства по поводу недержания мочи. У всех 60 пациентов не было хирургической истории недержания мочи. 2 Хирургические методы: полное или частичное закрытие влагалища, анальный леватор + восстановление тела промежности при наличии старого разрыва промежности, трансобтураторная влагалищная лента без натяжения (TVT-O) при наличии SUI. Использовались шкала нарушения мочеиспускания (UDI-6) и шкала нарушения пролапса тазовых органов (POPDI-6) классического опросника симптомов ПОП PFDI-20 и опросник влияния мочеиспускания (UIQ-7) и опросник влияния пролапса тазовых органов (POPIQ-7) опросника влияния тазового дна (PFIQ-7) опросника качества жизни. POPDI-6 и UDI-6 оцениваются по шкале: 0 — отсутствие симптомов, 1 — симптомы, но нет влияния на качество жизни, 2 — легкое влияние, 3 — умеренное влияние и 4 — тяжелое влияние. Баллы по каждому вопросу суммируются и делятся на соответствующее количество вопросов x 25, чтобы получить соответствующий балл по шкале, который варьируется от 0 до 100. Баллы для POPIQ-7 и UIQ-7: отсутствие влияния на качество жизни — 0, легкое влияние — 1, умеренное влияние — 2, тяжелое влияние — 3. Баллы по каждому вопросу суммируются и делятся на соответствующее количество вопросов x 100/3, чтобы получить соответствующий субшкальный балл, который варьируется от 0 до 100. Чем выше балл, тем большее влияние оказывает нарушение мочеиспускания на качество жизни пациента. 4 Метод исследования Опросник проводился исключительно нехирургическим персоналом и заполнялся вместе с пациентом. Предоперационная анкета заполнялась до проведения процедуры после поступления в больницу, а послеоперационная анкета заполнялась при амбулаторном наблюдении через 2 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции. Те, кто не смог приехать в больницу для наблюдения, были прослежены по телефону. Все анкеты были заполнены сознательными людьми, способными самостоятельно отвечать на вопросы. 5 Статистические методы Для статистического анализа использовалась программа SPSS 10.0. Для количественных данных использовался t-тест или тест на ранговые суммы, для категориальных данных — тест Пирсона c2. p < 0,05 считался статистически значимым. Результаты 1 Хирургическая ситуация Из 60 пациенток 45 (75%) было выполнено полное закрытие влагалища, 15 (25%) - частичное закрытие влагалища и 20 (33%) - TVT-O, все без побочных хирургических эффектов. Послеоперационная заболеваемость составила 5% (3/60), включая 2 случая инфекции мочевыводящих путей и 1 случай бактериемии. В 4 случаях после удаления мочевого катетера была остаточная моча >100 мл, которая оставалась открытой периодически в течение 3-7 дней и нормализовалась после перорального приема таблеток бромипиридамола и теразозина. 2 Показатели наблюдения через 2 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции составили 93% (56/60), 88% (53/60) и 87% (52/60) соответственно, при этом один пациент умер от болезни сердца через 8 месяцев после операции. У всех последующих пациентов послеоперационная стадия POP-Q была ≤ стадии I. Ни в одном из случаев не было клинического рецидива, а объективный показатель успеха составил 100%. Средний объем остаточной мочи у 23 пациенток с предоперационной диспареунией уменьшился до 12 мл после удаления мочевого катетера, а диспареуния, мочеиспускание с помощью рук и дизурия полностью исчезли через 2 месяца после операции. Симптомы расстройства мочеиспускания были значительно облегчены, а качество жизни пациентов значительно улучшилось после закрытия операции. В 20 случаях, когда была выполнена TVT-O, была одна легкая SUI через 2 месяца после операции; в 8 случаях, когда TVT-O не была выполнена из-за преходящей предоперационной SUI, было 2 легкие SUI через 2 месяца после операции; в этих 3 случаях симптомы SUI не ухудшались до 1 года после операции, и ни один из пациентов не подвергся повторной операции из-за легких симптомов и низкого влияния на качество жизни. Таблица 1 Беспокоящие симптомы мочеиспускания в исходном состоянии, через 2 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции Симптомы мочеиспускания Исходное состояние (n=60) 2 месяца после операции (n=56) 2 месяца после операции (n=56) 6 месяцев после операции (n=53) 12 месяцев после операции (n=52) Частота Ургентность СУИ Напряжение при опорожнении Ручная помощь Неполное опорожнение 25 (41) 22 (36) 28 (47) 23 (38) 23 (38) 37 (62) 3 (5) a 2 (4) a 3 (5) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 3 (6) a 2 (4) a 3 (6) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 0 (0) a 3 (6) a 2 (4) a 3 (6) a 0 (0) a 2 (4) a 3 (6) a 0 (0)a 0(0)a 0(0)a aP < 0,01, по сравнению с периодом до операции Таблица 2 Сравнение оценок симптомов расстройства мочеиспускания и качества жизни пациентов до и после операции (`x±s ) Таблица 2 Оценки по опросникам, касающимся беспокоящих симптомов мочеиспускания и Качество жизни в исходном состоянии, через 2 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции Вопросники Исходное состояние (n=60) 2 месяца после операции (n=56) 6 месяцев После операции (n = 53) 12 месяцев после операции (n = 52) POPDI-6 UDI-6 POPIQ-7 UIQ-7 34.97±16.72 28.89±19.60 41.39±17.31 32.38±19.11 3.61±3.94a 6.93± 7.85a 3.15±3.66a 10.21±14.45a 0.63±2.21a 6.06±6.54a 0.18±1.32a 8.88±12.65a 0.48±1.96a 5.95±6.53a 0.18±1.31a 8.81±12.54a aP = 0.0000, vs. Многие женщины с ПОП имеют различной степени выраженности симптомы нарушения мочеиспускания, такие как обструкция мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, ощущение неполного мочеиспускания, необходимость ручной помощи при мочеиспускании), недержание мочи, частота мочеиспускания и ургентность мочеиспускания, которые серьезно влияют на качество жизни пациенток. ПОП является одной из наиболее актуальных причин симптомов обструкции мочеиспускания. Согласно статистике, до 50% пациентов с тяжелой формой ПОП имеют обструкцию мочеиспускания, 21% нуждаются в ручной помощи для мочеиспускания, а у 30% пациентов с ПОП уродинамические тесты указывают на обструкцию выхода мочевого пузыря. В основном это связано с уменьшением заднего угла везикоуретрального отверстия в результате увеличения объема мочевого пузыря и последующей обструкции путей оттока мочи. Тот факт, что остаточная моча возвращается к норме после операции у большинства этих пациентов, также указывает на тесную взаимосвязь. Тот факт, что 41% наших пациенток испытывали трудности с мочеиспусканием, а 39% - с мочеиспусканием при помощи рук, превышает результаты, приведенные в литературе, и может быть связан с тем, что большинство пациенток в этой группе (77%) имели высокую степень ПОП и выпуклый мочевой пузырь. Зарубежные исследования показали, что закрытие влагалища может облегчить большую часть предоперационной диспареунии и остаточной мочи у пациенток с тяжелой степенью ПОП, с частотой облегчения 36%-89%. Результаты нашего исследования также показали, что симптомы обструкции мочеиспускания после операции были полностью сняты, что свидетельствует о том, что вагинальное закрытие действительно эффективно для восстановления заднего угла везикоуретрального отверстия и устранения обструкции выхода мочевого пузыря, тем самым улучшая симптомы обструкции мочеиспускания. Частота и ургентность мочеиспускания - еще один распространенный симптом у пациентов с тяжелой формой ПОП, который обычно вызван нестабильностью мочевого пузыря из-за обструкции выхода мочевого пузыря, вызванной ПОП. Согласно статистическим данным, доля частых и ургентных мочеиспусканий в популяции пациентов с ПОП составляет примерно 45% и 44%, а в некоторых литературных источниках сообщается, что доля ургентных мочеиспусканий может достигать 68%. В нашей группе предоперационные показатели частоты и срочности мочеиспускания составили 41% и 36% соответственно, что несколько ниже, чем в литературе. Зарубежные исследования показали, что операция по закрытию влагалища эффективна в улучшении частоты и срочности мочеиспускания, а частота диспареунии снизилась с 65% до 15% через 1 год после операции. Результаты данного исследования также показали значительное снижение частоты мочеиспускания и ургентности после операции, что явно связано с эффективностью закрытия влагалища в устранении обструкции выхода мочевого пузыря. Однако, помимо обструкции выхода мочевого пузыря, дефицит эстрогена и старение щипцов мочевого пузыря также могут быть ответственны за симптомы нестабильности щипцов у пациенток с тяжелой формой ПОП. Симптомы частоты мочеиспускания и ургентности в этой группе пациенток могут быть связаны с тем, что большинство, но не все симптомы разрешились после исчезновения диспареунии. SUI является не только распространенным дооперационным симптомом у пациенток с POP, но и более частой проблемой после закрытия влагалища, которая также может негативно влиять на качество жизни пациенток. По данным литературы, частота встречаемости SUI в популяции POP колеблется в пределах 27-59%, что значительно выше, чем в общей популяции, а частота возникновения нового недержания после операции может достигать 11%. Существуют две основные причины возникновения новой SUI: либо повторное проявление существующей SUI после коррекции выпуклости мочевого пузыря, т.е. оккультное недержание, либо увеличение заднего угла везикоуретрального отверстия вследствие интраоперационного растяжения уретры, которое можно предотвратить, избегая отделения слизистой оболочки передней стенки влагалища слишком близко к уретральному отверстию во время операции. Тем не менее, не существует эффективного предиктора или решения для первого случая. Клиническое и уродинамическое обследование для выявления скрытой СУИ после репозиции пролапса также имеет прогностическую ценность всего 59%. Для предотвращения послеоперационной СУИ некоторые исследователи предлагают, чтобы закрытие влагалища всегда сопровождалось процедурой, предотвращающей СУИ, однако частота послеоперационной СУИ по-прежнему составляет 14-25%. В исследовании Fitzgerald et al. у 14% пациенток, которым было выполнено закрытие влагалища аутологичным фасциальным слингом, наблюдалась послеоперационная задержка мочи и потребовалось хирургическое удаление слинга. В данном исследовании у четырех пациенток с TVT-O после операции наблюдалась преходящая задержка мочи, но все они были вылечены или разрешены, и ни одной из них не потребовалось удаление слинга. Тем не менее, следует проявлять осторожность при добавлении антиконтиненционной хирургии у этих пациенток, поскольку нет клинических доказательств I класса, что сопутствующая антиконтиненционная хирургия во время закрытия влагалища может предотвратить послеоперационную SUI. Для тех, у кого после антиконтиненционной операции все еще развивается SUI, было предложено попробовать аутологичные фасциальные стропы и парауретральные инъекции коллагена, но их точная эффективность еще не доказана клинически. В заключение следует отметить, что операция по закрытию влагалища может эффективно облегчить симптомы нарушения мочеиспускания у пациенток с ПОП и значительно улучшить качество их жизни.