I. Деление средостения и соответствующие особенности при распространенных опухолях Простым и практичным является трехзональный метод Фельсона, т.е. деление на переднюю, среднюю и заднюю зоны путем продольного выравнивания на боковой рентгенограмме грудной клетки. Существуют также четырехзонный метод и девятизонный метод. Диагноз ставится в зависимости от расположения образования в зоне деления: внутригрудной зоб или опухоль, опухоль тимуса, опухоль зародышевых клеток (тератома) и киста перикарда часто встречаются в переднем средостении. Опухоли и неопластические поражения среднего средостения включают лимфатические опухоли и неопластические увеличения лимфатических узлов, а кисты трахеи и бронхов часто располагаются в среднем средостении. В заднем средостении чаще всего встречаются нейрогенные опухоли и опухоли пищевода, а также неопластические аневризмы нисходящей аорты и паравертебральные абсцессы. Значение КТ и МРТ в определении возможности резекции опухолей средостения с помощью VATS (1) Внутрисрединные ткани и органы: КТ и МРТ дают четкое и реалистичное представление о внутрисрединных тканях и органах, что близко к анатомическому наблюдению и является морфологическим исследованием in vivo. Например, тесная взаимосвязь между щитовидной железой и трахеей часто приводит к деформации и смещению трахеи в результате компрессии. Лимфатическая ткань в средостении наиболее обильно представлена в паратрахеальной и бронхиальной областях, а узелки или образования в этой области чаще всего являются увеличением лимфатических узлов (опухолевых и неопухолевых). Заднее средостение богато нервной тканью, и в этой области чаще всего встречаются нейрогенные опухоли. Пищевод и нисходящая аорта также расположены в заднем средостении, а также инфекции костей позвоночника, которые также могут формировать образования заднего средостения, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. (2) Медиастинальный хиатус: между тканями и органами средостения существуют определенные постоянные хиатусы, которые у взрослых богаты жировой тканью, мелкими кровеносными сосудами и лимфатической тканью и могут быть четко визуализированы с помощью современных КТ и МРТ. Общие средостенные промежутки по отношению к VATS резекции ① задние грудинные или предсосудистые промежутки, соответствующие передней области средостения рентгеновского отдела, содержащие нормальную или дегенерированную ткань тимуса, жировую ткань и лимфатическую ткань и т.д.; ② главное легочное окно, перитрахеальные и перибронхиальные промежутки, включая передне-задние трахеальные и подсерозные промежутки, содержащие обильную лимфатическую ткань, соответствующие части средней области средостения рентгеновского отдела; ③ заднее средостенное пространство. Заднее средостенное пространство, включая околопищеводное пространство и околопозвоночное пространство аорты, а также заднюю спинномозговую ямку рядом с позвоночником; ¾ Пищеводная ямка нечетной вены образована правым легким, простирающимся до правого главного бронха и сердца после достижения правого края пищевода и нечетной вены. Опухоли пищевода и увеличение лимфатических узлов могут вызвать деформацию этой ямки. На рентгенограмме это зияющая область, которую невозможно визуализировать на обычной рентгенограмме грудной клетки. Логическая процедура анализа и вынесения решения о резекции образований средостения с помощью VATS: ① является ли образование поражением средостения: дифференцировать образование средостения от рака легких средостения; ② локализация и диагностика: уточнить положение образования в рентгеновском средостении; ③ качественная диагностика: предварительный анализ и диагностика доброкачественной и злокачественной природы и тканевого происхождения образования; ④ наблюдение и анализ образования и его связи с тканями и органами средостения: наблюдать само образование и его контакт с органами средостения с помощью КТ или МРТ. (4) Наблюдение и анализ образования и его взаимоотношений с тканями и органами средостения: посредством КТ или МРТ обследования наблюдаются морфологические проявления самого образования и его контактной поверхности с органами средостения, а также морфологические проявления жирового слоя, и делается вывод о возможности доброкачественного или злокачественного образования средостения. (5) Комплексный анализ и планирование лечения: предварительный диагноз ставится на основании сочетания результатов визуализации с клиническими и лабораторными данными, и составляется план лечения. V. Показания к операции VATS при опухолях средостения Отсутствие очевидной инвазии в органы средостения; кистозные поражения любого размера; солидные поражения в зависимости от конкретной ситуации, предпочтительно менее 5 см. Распространенные кистозные поражения Кисты средостения Кисты передней кишки Кисты перикарда Кисты тимической железы VI. Противопоказания к операции VATS при опухолях средостения Обширные спайки и инвазия в окружающие жизненно важные органы без нормальных границ; злокачественные опухоли: гигантская тимома, тимическая карцинома, герминогенные опухоли опухолевого происхождения; доброкачественные новообразования: тератома с сильными спайками и инвазией извне; vii. Техника операции VATS при опухолях средостения Защита важных нервов В основном: френический нерв, симпатический ствол и звездчатый ганглий, блуждающий нерв, гортанный антиклинальный нерв, спинномозговой нерв; обратите внимание на направление левого и правого френических нервов по отношению к положению опухоли; методы защиты френического нерва.