Кисты пеллюцидной перегородки (КПП) считаются нормальным вариантом развития человеческого мозга, встречаются у 10% взрослых и 82% новорожденных и обычно не требуют хирургического вмешательства, хотя очень немногие КПП сопровождаются клиническими симптомами. Хирургическое лечение включает: краниотомию, кисто-перитонеальный шунт, стереотаксический цистоцентез и эндоскопическую вентрикулотомию кисты. В период с декабря 2007 по декабрь 2010 года в отделении нейрохирургии Главного военно-морского госпиталя для лечения 18 случаев симптоматических кист гиалиновых перегородок с удовлетворительными результатами использовалась нейроэндоскопия в сочетании со стереотаксическим лечением, о чем сообщается ниже. Чжао Хулин, отделение нейрохирургии, Главный военно-морской госпиталь Данные и методы 1. Общие данные: Из 18 случаев в этой группе 10 были мужчинами и 8 — женщинами. Возраст варьировался от 12 до 28 лет, в среднем 20 лет, а продолжительность заболевания составляла от 4 месяцев до 3 лет. Во всех случаях наблюдались головная боль и головокружение, тошнота и рвота в 4 случаях, депрессия, бессонница и тревога в 2 случаях, снижение памяти и успеваемости в 1 случае, легкий отек диска зрительного нерва в 3 случаях и эпилептическая афазия в 1 случае. КТ черепа показала эллиптическую кистозную гипоинтенсивность в области средней линии перегородки с максимальной шириной 1,5-2,3 см, похожую на сигнал спинномозговой жидкости, без значительного усиления после введения препарата. ЭЭГ показала локализованные спайк-волны. Пациента анестезировали внутривенно и укладывали в положение лежа для трансфронтального подхода и в боковое положение для затылочного подхода. Голова пациента сканируется с 4 маркерными точками, и МРТ-изображения передаются на рабочую станцию стереотаксической операционной для 3D-реконструкции, маркировки маркерных точек и выбора хирургических целей и подходов. Разрез кожи для трансфронтального подхода расположен на 1 см впереди коронального шва, на 5 см впереди средней линии, прямой разрез кожи составляет около 3 см, а разрез кожи для трансокципитального подхода расположен на 4 см позади и на 4 см выше наружного слухового прохода, прямой разрез кожи составляет около 3 см. Твердая мозговая оболочка вскрывается, и под руководством бескаркасного стереотаксического манипулятора в боковой желудочек безопасно вводится стержень иглы, расширяющей канал. Роботизированный манипулятор отводится в сторону, и эндоскоп без посторонней помощи проводится в боковой желудочек по расширенному пункционному каналу. Скорость потока все время регулируется для поддержания чистого поля. Сначала свищ прижигается электрокоагулятором, затем эндоскопические ножницы используются для расширения свища до более чем 10 мм, а кровотечение останавливается электрокаутеризацией. Межжелудочковое отверстие и три желудочка осматриваются эндоскопически на предмет отсутствия обструкции, и после подтверждения отсутствия кровотечения эндоскоп медленно извлекается. A Расширенная чашеобразная дилатация кисты межжелудочковой перегородки B Фенестрированное отверстие кисты A Интраоперационная расширенная гиалиновая киста перегородки B Фистула, созданная стенкой кисты Результаты У двух пациентов в этой группе развилась послеоперационная лихорадка, которую лечили симптоматически. У остальных пациентов послеоперационных осложнений не было. У остальных пациентов послеоперационных осложнений не было. У 16 пациентов кисты значительно уменьшились на КТ черепа через 1 неделю после операции, и все пациенты наблюдались от 1 месяца до 5 лет. Данные последующей визуализации были следующими: A Т1-взвешенная аксиальная МРТ, полученная до операции, показывает кисту septum nepellucidum с латерально прогнутыми стенками. B Т1-взвешенная аксиальная МРТ B Т1-взвешенные аксиальные МРТ-сканы, полученные через 6 месяцев после эндоскопической операции, показывают значительное уменьшение размера кисты. A До операции B После операции Обсуждение Гиалиновая перегородка расположена между боковыми желудочками с обеих сторон и состоит из двух вертикально разделенных пластинок. Посередине находится узкая полость (просвет перегородки). Пеллюцидова перегородка является вариантом нормы и обычно протекает бессимптомно. 15% взрослых имеют пеллюцидову перегородку [1]. Диагноз кисты перегородки устанавливается, если расстояние между боковыми стенками перегородки больше или равно 10 мм [2-4]. Некоторые септальные кисты протекают бессимптомно [5-7], в то время как другие могут вызывать значительный неврологический дефицит. В нашей группе из 18 пациентов наиболее распространенными симптомами были эпизодическая головная боль и головокружение, а у нескольких пациентов — тошнота и рвота, которые, как полагают, были вызваны периодической обструкцией межжелудочкового отверстия кистой; у одного пациента был афазический припадок, который исчез после операции, и было решено, что эпилепсия связана с кистой, но точный механизм был неизвестен. Существует несколько вариантов лечения кист гиалиновой перегородки, включая: открытую операцию по удалению кисты гиалиновой перегородки, кисто-вентрикулярный или кисто-абдоминальный шунт, стереотаксическую операцию по удалению кисты [8-10] и эндоскопическую операцию с использованием окна [11-12]. По сравнению с эндоскопической хирургией, первые три метода имеют такие недостатки, как высокая травматичность, постоянная имплантация инородных тел в организм и высокий процент неудач. В 1995 году Jakowaski и др. впервые сообщили об использовании нейроэндоскопической техники для эндоскопического удаления гиалиновых кист перегородки [13]. На сегодняшний день все большее число авторов применяют эндоскопическое лечение кист перегородки [1, 12, 14-19]. Тем не менее, на правильное определение эндоскопической ориентации и точную локализацию поражения могут повлиять анатомические изменения и малый размер желудочков во время остомии кисты перегородки, что может даже привести к серьезным осложнениям. Чтобы разрешить эти противоречия, мы применили стереотаксические методы для эндоскопической цистостомии перегородки, чтобы повысить точность процедуры. Целью эндоскопической хирургии кисты перегородки является открытие достаточно большого окна под прямым эндоскопическим зрением в безопасной зоне без значительных кровеносных сосудов в боковой стенке кисты для обеспечения постоянного свободного потока жидкости из кисты в спинномозговую жидкость в боковом желудочке, устранения градиента давления между полостью кисты и полостью бокового желудочка, снятия напряжения стенки кисты, устранения окклюзирующего эффекта кисты, уменьшения гидроцефалии и восстановления неврологической функции в гипоталамической перегородке. Гиалиновая киста перегородки может вызвать повреждение свода, таламуса, внутренней капсулы, хвостатого ядра, вены перегородки и таламической вены во время эндоскопического введения из-за сужения желудочков вследствие ее вклинивания в боковые желудочки. Это делает точный эндоскопический доступ к боковым желудочкам критически важным. Без использования методов локализации может быть трудно определить и достичь оптимальной точки входа и хирургического пути. Этот риск может быть уменьшен с помощью системы направления. Использование стереотаксических методов сочетает в себе точность техники ориентации с преимуществами визуализации эндоскопических методов. Стереотаксическое наведение особенно ценно в случаях анатомических аномалий и маленьких желудочков. Недавно сообщалось о нейронавигационном эндоскопическом лечении кист гиалиновых перегородок [20,21], однако применение навигации, несомненно, значительно увеличивает медицинские расходы. Мы успешно выполнили однократное вскрытие кисты [22], что позволило обеспечить полное сообщение между кистой и боковым желудочком с одной стороны, и пациент полностью восстановился после операции без последствий. Операция имеет следующие моменты: 1. Для молодых или несговорчивых пациентов, чтобы избежать интраоперационного движения головы, которое влияет на точность операции, можно использовать каркасную стереотаксическую ориентацию; или бескаркасную стереотаксическую ориентацию, но голова должна быть зафиксирована рамой Mayfeid и выполнена под общей анестезией; для тех, кто использует бескаркасную технику ориентации под местной анестезией, голова должна быть зафиксирована пластиковой подушкой. Череп следует сверлить осторожно, при этом ассистент вне сцены должен поддерживать голову для предотвращения смещения.2. Точка входа для операции обычно выбирается в лобной области, на 1-2 см перед корональным швом и на 3-5 см рядом со средней линией.3. При выборе целевой точки для эндоскопического входа, она должна быть расположена в полости желудочка рядом со стенкой кисты гиалоидной перегородки.4. Эндоскоп сначала следует осторожно направить в целевую точку с помощью направляющего зажима направленного инструмента, а затем удалить, когда вход в желудочек будет подтвержден. После подтверждения входа в желудочек направляющий зажим можно снять, роботизированный манипулятор или направленную дугу удалить, а эндоскопом управлять вручную.5. При вскрытии стенки кисты перегородки следует выбрать относительно менее сосудистую область, обычно на 5-10 мм выше заднего межжелудочкового отверстия, между форниксом и мозолистым телом, где киста значительно флюктуирует, и сначала прижигают биполярной каутерией и создают два свища. Заусенец на краю фистулы сглаживается биполярной каутерией.6 Для достижения удовлетворительных результатов хирургического вмешательства достаточно одностороннего вскрытия стенки кисты. Поскольку второе окно выполняется в передней части стенки кисты от полости кисты до полости бокового желудочка, трудно увидеть ход контралатеральной септальной вены, которая легко повреждается. Кроме того, шансы на то, что одностороннее отверстие в стенке будет достаточно большим для повторного закрытия, редки. В этой группе для достижения удовлетворительных результатов было выполнено одно окно.7 После завершения фистулы межжелудочковое отверстие должно быть осмотрено эндоскопически на предмет спаек и обструкции для обеспечения беспрепятственной циркуляции спинномозговой жидкости.8 Поскольку качество изображения сгибаемого мягкого эндоскопа не так хорошо, как у жесткого, а надежность и маневренность сопутствующих ножниц, биопсийных щипцов, биполярной электрокоагуляции и других операционных инструментов не так хороши, как у жесткой системы, авторы использовали нейроэндоскопы для клинического удаления окон и фистул. Поэтому нейроэндоскопы, используемые авторами в клинических отверстиях и свищах, в основном жесткие. Комбинация стереотаксических и нейроэндоскопических процедур, обладая характеристиками прямой эндоскопической манипуляции и точностью стереотаксической хирургии, делает процедуру простой, безопасной и эффективной, уменьшая побочные травмы и осложнения, и является идеальным методом хирургического лечения кист гиалиновых перегородок, достойным клинического продвижения и применения.