В последние годы с улучшением состояния хирургического оборудования и совершенствованием операционной техники торакоскопическая хирургия широко применяется при лечении хирургических заболеваний грудной клетки. Средостение, имеющее сложное строение и многофункциональные клетки, является наиболее сложной областью человеческого организма с точки зрения типов возникающих опухолей и содержит группу поражений различной формы, размеров и природы. Наиболее распространенными опухолями средостения являются тимомы, нейрогенные опухоли, первичные кисты, лимфомы и герминогенные опухоли, большинство из которых являются доброкачественными. В принципе, опухоли средостения должны лечиться хирургическим путем сразу после установления диагноза. Однако традиционные хирургические методы вызывают значительное повреждение мышц грудной клетки и грудины, сопровождаются многочисленными осложнениями, выраженными послеоперационными болями и медленным восстановлением, что с трудом воспринимается пациентами. В последние годы с применением современной торакоскопической хирургии открылся новый путь лечения опухолей средостения. По сравнению с другими торакальными и кардиохирургическими операциями, резекция опухоли средостения является своего рода «деструктивной» операцией, не требующей «реконструкции» или «ремонта», и поэтому более подходит для торакоскопической операции. Согласно опыту лечения данной группы случаев, мы знаем, что торакоскопическая операция при опухолях средостения имеет следующие преимущества: (1) малая травматичность, легкая боль, быстрое восстановление, что соответствует косметическим требованиям; (2) четкое операционное поле, увеличение микроструктур и безопасное лечение взаимосвязи с важными структурами, а поле зрения охватывает все части средостения, практически без мертвого пространства; (3) множество точек забора образца, и образец достаточно большой для обычного исследования, гистохимического исследования и сканирования электронной микроскопии для определения природы опухоли и руководства лечением опухоли. Образец достаточно велик для рутинного патологоанатомического исследования, гистохимического исследования и электронно-микроскопического сканирования, что позволяет определить характер опухоли и направить химиотерапию; ④ резекция опухоли средостения может быть выполнена без одноразовых расходных материалов или с меньшим их количеством, а длительность пребывания в стационаре значительно меньше, чем при традиционной операции, что существенно снижает общие затраты. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре в этой группе составила 5,5 д. Все пациенты хорошо восстановились после операции без явных осложнений и достигли более удовлетворительного терапевтического эффекта. Хотя торакоскопическая хирургия обладает перечисленными выше преимуществами, она не может полностью заменить традиционные хирургические методы. Показания к операции должны строго контролироваться. Перед операцией мы регулярно выполняем рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки, что позволяет уточнить характер опухоли, локализацию, размеры, целостность оболочки, наличие наружной инфильтрации и взаимоотношение с окружающими органами, а также определить сложность торакоскопической операции. Предоперационное решение о необходимости торакоскопической операции также должно приниматься на основании максимально возможного определения доброкачественности или злокачественности опухоли. Злокачественные или инвазивные опухоли обычно требуют открытой торакальной операции, но торакоскопия может быть использована для интраоперационного исследования или биопсии. Предоперационное КТ- и МРТ-исследование особенно важно при нейрогенных опухолях. Если обнаружено, что опухоль прорастает в позвоночный канал через межпозвонковое отверстие, то при отделении опухоли легко повредить нервный корешок или спинной мозг, а удаление интрадуральной части опухоли затруднительно, что следует рассматривать как противопоказание к торакоскопической операции, и при необходимости пригласить спинального хирурга для совместного выполнения операции. Размер опухоли, наличие или отсутствие тимомы с миастенией гравис не являются необходимыми основаниями для выбора торакоскопической операции. При больших кистозных опухолях мы достигали целей улучшения операционного поля, облегчения операции и предотвращения экстравазации кистозной жидкости за счет интраоперационного уменьшения объема. При трудно удаляемых опухолях операция успешно завершалась за счет улучшения техники удаления образца или соответствующего удлинения операционного отверстия. В настоящее время принято считать, что гигантские опухоли средостения не подходят для торакоскопической хирургии, а опухоли средостения диаметром более 10 см в клинической практике обычно рассматриваются как гигантские опухоли. Из-за огромных размеров опухоли часто происходит сдавление и инвазия окружающих органов, сильное склеивание опухоли с кровеносными сосудами и т.д., и во время операции легко повредить кровеносные сосуды, что может привести к неблагоприятным последствиям; для таких пациентов на первом месте стоит безопасность, и резекция должна выполняться путем обычной открытой торакотомии. При тимоме в сочетании с миастенией гравис доказана целесообразность тимоскопической тотальной тимэктомии и медиастинальной жировой зачистки, результаты которой, по литературным данным, аналогичны результатам срединной открытой торакотомии. 5 пациентов с миастенией гравис наблюдались в нашем отделении или отделении неврологии от 1 до 16 месяцев, симптомы полностью купировались или значительно улучшались, эффективность лечения была удовлетворительной. Интраоперационные кровотечения раньше представляли большую опасность в торакоскопической хирургии, но с опытом эта проблема стала решаться более эффективно. При непреднамеренном возникновении большого кровотечения главное — сохранять ясное зрение, затем попытаться контролировать его с помощью гемостатических щипцов и титановых зажимов, чтобы превратить «большое кровотечение в малое», постараться избежать превращения «большого кровотечения в большое», а затем полностью остановить кровотечение, наложив швы или завязав их в зависимости от ситуации. Если трудно контролировать кровотечение микроскопически, не следует форсировать его, а следует увеличить количество малых разрезов или сразу перевести операцию на открытую грудную клетку для обеспечения безопасности. В заключение следует отметить, что торакоскопическая хирургия является безопасным и эффективным методом диагностики и лечения опухолей средостения, но при этом необходимо следовать диагностическим и лечебным принципам хирургической онкологии, строго соблюдать показания и противопоказания, постоянно совершенствовать хирургические навыки и обращать пристальное внимание на долгосрочную эффективность, чтобы она могла играть должную роль в диагностике и лечении опухолей средостения.