Обзор】 Вирус-ассоциированный гломерулонефрит при гепатите В — это заболевание печени и почек, вторичное по отношению к инфекции вируса гепатита В и подтвержденное иммунологическим исследованием сыворотки крови и биопсией почечной патологии, при исключении других причин, таких как системная красная волчанка. Эпидемиология】 Китай является регионом с высокой распространенностью инфекции вируса гепатита В (HBV). Эпидемиологические исследования показывают, что уровень позитивности HBsAg в Китае составляет 9,8%; частота инфицирования вирусом гепатита В с гломерулонефритом составляет 15,6% среди пациентов с госпитализированным гломерулонефритом. Заболеваемость гломерулонефритом, вызванным вирусом гепатита В, составляет 15,6% среди госпитализированных пациентов с гломерулонефритом. Возраст начала заболевания в основном у детей и подростков, и заболеваемость значительно выше у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2,9:1. [Патогенез] Осаждение комплексов антиген-антитело вируса гепатита В в почечной ткани является основным патогенезом, а прямая инвазия вируса гепатита В в почечную ткань также является важным патогенным путем. Клинические проявления нефрита, вызванного вирусом гепатита В, разнообразны и могут проявляться в виде нефротического синдрома, простой гематурии, синдрома хронического нефрита и синдрома острого нефрита. У некоторых пациентов в анамнезе был гепатит и аномальная функция печени до начала нефрита. Частота положительного сывороточного е-антигена у пациентов с положительной почечной тканью на вирус гепатита В значительно выше, чем у отрицательных пациентов, в то время как частота положительного е-антитела значительно ниже, чем у отрицательных пациентов, что позволяет предположить, что активная репликация вируса гепатита В является важной частью развития нефрита, ассоциированного с вирусом гепатита В. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдалось ускоренное оседание крови, снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов и уровня комплемента. Дополнительные анализы] В основном наблюдаются протеинурия, гематурия и аномальное оседание мочи, за исключением некоторых пациентов, у которых наблюдаются изменения, соответствующие нефротическому синдрому. Иммунологические тесты сыворотки крови показывают, что HBsAg и анти-HBs в основном положительные, а HBeAg в основном положительный; IgG и IgA могут быть повышены, гипокомплементемия, а у некоторых пациентов может быть снижен уровень C3 в сыворотке крови, считается важным показателем нефрита, вызванного вирусом гепатита В. Почечная патология】 Вирус-ассоциированный нефрит при гепатите В включает почти все типы почечной патологии: мембранозная нефропатия (membranous nephropathy), мембранопролиферативный нефрит (MsPGN), мембранопролиферативный нефрит (MPGN), интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (EPGN), IgA нефропатия, микродегенеративная нефропатия (MCD) и фокальный сегментарный гломерулосклероз (FSGS). . Патологически нефрит, ассоциированный с вирусом гепатита В, похож на соответствующий тип первичного нефрита, но при электронной микроскопии можно увидеть вирусные частицы и тубулоретикулярные включения, что указывает на то, что заболевание связано с вирусной инфекцией. Естественное течение нефрита, вызванного вирусом гепатита В, остается неясным, при этом от 30% до 60% пациентов с мембранозной нефропатией, вызванной вирусом гепатита В, разрешаются спонтанно в течение 12 месяцев или более после начала заболевания. Glibert et al. 1994 сообщили, что из 71 пациента с нефритом, вызванным вирусом гепатита В, 37 (52,1%) достигли спонтанной ремиссии через 90 месяцев наблюдения, а 33 (89,2%) из них достигли сероконверсии HBeAg. Средний интервал от очищения от HBeAg до нефротической ремиссии составил 5 месяцев. У детей с нефротическим синдромом, вызванным вирусом гепатита В, без противовирусной терапии течение заболевания было непрерывно прогрессирующим, от 1,4% до 2,8% прогрессировали до ESRD; напротив, 1/3 взрослых с нефропатией, вызванной вирусом гепатита В, без противовирусной терапии прогрессировала до ESRD. У детей средняя продолжительность протеинурии составила 30 месяцев, при этом частота ремиссии при наступлении 4 лет составила 64%, а в 4 года — 84 процентов, а ремиссия нефротического синдрома параллельно сопровождалась отрицательным антигеном вируса гепатита В, особенно HBeAg. У большинства пациентов протеинурия также исчезает через 6 месяцев после регрессии отрицательного HBeAg. Однако спонтанный клиренс вируса гепатита В был крайне низким. В ходе наблюдения за 46 южноафриканскими детьми, дважды положительными на HBeAg и HBsAg, только 22% достигли спонтанного очищения от HBsAg и HBeAg с ремиссией нефротического синдрома. Диагностика и дифференциальная диагностика] (a) Диагностика в западной медицине Современный диагноз в основном основан на диагностических критериях, установленных на симпозиуме по нефриту, вызванному вирусом гепатита В, который состоялся в Пекине в октябре 1989 года: 1. Положительные маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови; 2. Гломерулонефрит, за исключением вторичных гломерулярных заболеваний, таких как волчаночный нефрит; 3. Антиген вируса гепатита В или ДНК вируса гепатита В, обнаруженные в срезах ткани почек; 4. Патология — мембранозная нефропатия. (Примечание: 1. Диагноз может быть подтвержден при наличии 1, 2 и 3, независимо от гистопатологии почек; 2. Если 1 и 2 соблюдены, а диагноз мембранозной нефропатии подтвержден гистопатологией почек, хотя антиген вируса гепатита В или ДНК вируса гепатита В не обнаружены в срезах ткани почек, диагноз может быть поставлен. (Наличие антигена вируса гепатита В у детей с гломерулярным заболеванием еще не является достаточным для постановки диагноза нефрита, ассоциированного с вирусом гепатита В). (ii) Дифференциальный диагноз: Вирус-ассоциированный нефрит при гепатите В чаще всего ассоциируется с мембранозной нефропатией и мембранопролиферативным гломерулонефритом, патоморфология которых несколько отличается от первичной мембранозной нефропатии, с небольшим количеством типичных поражений ногтей, но характеризуется неравномерным утолщением базовой мембраны капилляров, образованием псевдодвойных дорожек и кольцеподобных структур, иммунных комплексов и Иммунокомплексы и электронно-плотный материал могут присутствовать в различных частях гломерул, варьируя по размеру и даже появляясь в виде гигантских быстрорастворимых отложений. При иммунопатологическом обследовании часто наблюдается феномен «полноты света». Большинство исследований до настоящего времени не рекомендовало применение глюкокортикоидов для лечения нефрита, вызванного вирусом гепатита В, хотя некоторые использовали глюкокортикоиды с целью снижения протеинурии, но все больше ученых приходят к выводу, что глюкокортикоиды не облегчают нефротический синдром и не приводят к клиренсу вируса. В проспективном исследовании глюкокортикоидов при нефрите, вызванном вирусом гепатита В, Lai et al. показали, что после шести месяцев лечения глюкокортикоидами восьми пациентов с мембранозной нефропатией, вызванной вирусом гепатита В, в группе, получавшей гормональное лечение, наблюдалась преходящая активная репликация вируса и повышение уровня HBeAg и ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови. У двух из семи пациентов, получавших диуретики, была достигнута спонтанная ремиссия, которая значительно затянулась по сравнению с группой, получавшей гормональную терапию. Повторная биопсия почек у одного пациента не выявила защитного эффекта гормонов на почки. Кроме того, обнаружение вирусоподобных частиц в гломерулах после гормонального лечения подтвердило, что гормоны могут привести к активной репликации вирусов. Однако было также предложено лечение ИФН-α, которому предшествует пероральный прием небольшой дозы гормона в 1 мг/кг.д в течение двух недель, с последующим резким прекращением приема препарата и последующим введением 1 млн единиц ИФН-α внутримышечно каждый второй день. Считается, что гормон вызывает иммуносупрессивный ответ. Своеобразный иммунный отскок против инфицированных клеток происходит сразу после прекращения приема препарата, когда вводится ИФН-α для усиления синергического эффекта. Поэтому гормоны следует использовать с осторожностью при нефрите, вызванном вирусом гепатита В, и применять только в небольших дозах, когда нефропатия неконтролируема, а терапия ИФН-α проводится одновременно или последовательно под тщательным наблюдением врача, с контролем максимальной дозы на уровне 0,6 мг/кг.д и в течение шестимесячного периода. 2. Интерферон-α обычно используется в дозе 5 млн ЕД (3-8 млн), вводимой три раза в неделю или каждый второй день в течение 8-12 месяцев, обычно 16 недель. Lin и др. сообщили, что лечение ИФН-α в дозе от 5 до 8 млн ЕД (3-8 млн ЕД) 3 раза в неделю в течение 12 месяцев привело к полной конверсии белка мочи через 3 месяца. 80% сероконверсий HBeAg были достигнуты через 12 месяцев, а частота негативных конверсий HBsAg составила 60%. В настоящее время считается, что серологический ответ на лечение ИФН-α наступает только после 8-12 недель лечения, поэтому рекомендуется, чтобы курс лечения составлял не менее 3 месяцев. По данным различных авторов, общий показатель эффективности лечения нефропатии, вызванной вирусом гепатита В, составляет от 20% до 62,5%. Неблагоприятные эффекты: лихорадка, озноб, гипотония, тошнота, диарея, головная боль, малярия, миалгия, в редких случаях — кахексия, алопеция и психоневрологические расстройства. Специального лечения обычно не требуется, и они исчезают в течение 7-10 дней после продолжения приема. Однако препарат дорогостоящий и требует подкожного введения. Следует также отметить, что у пациентов, ответивших на лечение TNF-α в течение 6-8 недель, часто наблюдается повышение уровня АЛТ, причем у некоторых пациентов отмечаются колебания фазы АЛТ. Это указывает на то, что иммунная система пациента активизировалась и организм очищается от вируса. Прогноз для пациентов с повышенным уровнем АЛТ обычно лучше, поэтому не рекомендуется снижать уровень ферментов, но при развитии желтухи следует прекратить лечение и проводить симптоматическую терапию. Повышение АЛТ после окончания лечения может быть связано с отсроченным противовирусным эффектом TNF-α и может быть продолжено, что свидетельствует о хорошем прогнозе. 3. Доза ламивудина: Ламивудин — это пероральный препарат с рекомендуемой дозой для взрослых 100 мг/сут. У детей доза 3 мг/кг/сут достигает концентрации в крови и подавления вируса гепатита В, аналогичной дозе 100 мг/сут у взрослых, и может быть увеличена до 100 мг/сут. Пациенты с уровнем АЛТ до лечения в 2-5 раз выше нормы, активной вирусной репликацией и компенсированной функцией печени. Наибольшей эффективностью обладает ламивудин. Для HBeAg-положительных пациентов с полным ответом в течение 1 года лечения рекомендуется продолжать прием препарата в течение не менее 6 месяцев, с перерывом в 3 месяца, и прекратить прием препарата для наблюдения, если полный ответ сохраняется; для HBeAg-положительных пациентов до лечения и частичного ответа в течение 1 года лечения рекомендуется продолжать прием препарата до полного ответа, а затем продолжать прием препарата в течение 6 месяцев, с перерывом в 3 месяца, и прекратить прием препарата для наблюдения, если полный ответ сохраняется; для HBeAg-отрицательных пациентов HBeAg-отрицательные пациенты с активной репликацией ДНК вируса гепатита В должны лечиться не менее 2 лет, а те, кто не отвечает на лечение в течение 1 года, должны быть прекращены или переведены на другую противовирусную терапию. Клинические исследования по применению ламивудина у беременных женщин и детей неубедительны, поэтому на данный момент ламивудин не назначается для лечения инфекции вируса гепатита В у беременных женщин и детей младше 12 лет. Побочные реакции и побочные эффекты: Самая большая проблема с ламивудином — мутации лекарственной устойчивости. В целом, мутации YMDD в вирусе гепатита В часто возникают после 6 месяцев лечения ламивудином, и частота их возникновения увеличивается с продолжительностью лечения. Другие побочные реакции на ламивудин включают: (1) аллергические реакции, проявляющиеся в виде ангионевротического отека и крапивницы; (2) грибок ногтей, эффективный при использовании антибиотиков; (3) психические расстройства; (4) подавление костного мозга; (5) сексуальная дисфункция; (6) отеки; (7) синусовая тахикардия; (8) гипокалиемия; (9) другие, такие как нарушения липидного обмена и синдром замороженного плеча, которые клинически встречаются редко. 4.Фенолят энзима Фенолят энзима (MMF) является новым микробным продуктом, очищенным от цианазы группы бактерий. 1992 был впервые использован для отторжения почечного трансплантата, с тех пор MMF начал широко использоваться в профилактике и лечении отторжения трансплантата органа, а в последние годы начал расширяться на иммунный гломерулонефрит, особенно аутоиммунные заболевания, нефрит и васкулит, связанные с вирусом гепатита В и т.д. 5. другие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI), как было показано, уменьшают протеинурию, а липидоснижающие препараты статины могут уменьшить гиперметаболическое состояние тубулоинтерстиция и замедлить прогрессирование заболевания почек. Комбинация этих препаратов, наряду с вышеперечисленными, может сыграть важную роль в улучшении долгосрочного прогноза пациентов. Основные симптомы: растяжение и боль в области печени и ребер, заложенность и растяжение в животе, плохой аппетит и горечь во рту, усталость, отеки конечностей, рыхлый и неприятный стул, желтоватая моча, пенистый, красный язык, желтый и жирный налет и скользкий пульс. Лечение: осушить печень и укрепить селезенку. Основная формула: Сяо Чай Ху Танг с У Линг Сань, плюс уменьшение. Травы: Женьшень 10 г, Radix et Rhizoma tigrinum 15 г, Rhizoma Atractylodes Macrocephala 10 г, Radix Glycyrrhiza Glabra 10 г, Radix Zelenia 20 г, Poria 15 г, Poria 15 г, Radix Bupleurum 15 г, Rhizoma Ligustici Chuanxiong 20 г, Rhizoma Dioscorea 20 г, Radix Plantago Asiatica 30 г. Добавление и вычитание: При плохом аппетите и горечи во рту добавьте Patchouli и Perilla. Если мочи мало, а конечности отекают, добавьте Zeligia и Plantago ovata для мочегонного эффекта и уменьшения отеков; или если присутствует желтуха, добавьте Yin Chen, Chicken Bone Cao и Feng Wei Cao для повышения влажности и уменьшения желтизны. Основные симптомы: плохой аппетит и вздутие живота, особенно после еды, болезненность и слабость в пояснице и коленях, шум в ушах и забывчивость, жидкий стул, слабость и сонливость, отеки конечностей, бледный язык с белой шерстью и слабый пульс. Лечение: Тонизирование селезенки и почек, вызывание диуреза и удаление сырости. Основная формула: Укрепление селезенки и почек, стимулирование диуреза и устранение сырости. Китайские травы: 10 г Radix Angelicae Sinensis, 30 г Radix Astragali, 10 г Atractylodes Macrocephala, 10 г Radix Glycyrrhiza Uralensis, 30 г Plantago Ovata, 10 г Fructus Schisandrae, 10 г Jujube, 30 г Yam, 10 г Radix Angelicae Sinensis, 30 г Cornus Officinalis. Добавление и вычитание: при тошноте и рвоте добавьте Chen Pi, Radix et Rhizoma Pinelliae, Bamboo Roo для гармонизации желудка и прекращения рвоты; при явном растяжении живота добавьте Citrus Aurantium и Fructus Fructus для регулирования ци и устранения вздутия. Основные симптомы: боль в ребрах, раздражительность, горечь и плохой вкус, усталость, короткая и красная моча, сухой стул или липкий стул, желтый и жирный налет на языке, скользкий пульс. Лечение: Очищение от сырости и тепла Основная формула: Artemisia Inophyllum Tang Травы: 30 г Inophyllum, 12 г Gardenia, 9 г ревеня. Добавление и вычитание: При явных отеках добавьте Poria, Zeligia, Big Belly Bark и Plantago; при раздражительности и вспыльчивости добавьте Radix Aromaticus и Yu Jin; при слабых движениях кишечника добавьте Atractylodes Macrocephala, Jiao Sanxian и Jiao Neijin. 4. Застой ци и застой крови: продолжительная болезнь, колющая боль в ребрах, бледный цвет лица, истощение, учащенное мочеиспускание, темно-красный язык или петехии, тонкий и вялый пульс. Лечение: активизировать кровообращение для устранения застоя крови, привести в движение ци и вызвать диурез. Main formula: Blood Mansions and Blood Stasis Soup Herbs: Peach kernel 12g, Safflower 12g, Angelica sinensis 12g, Radix Rehmanniae 12g, Chuanxiong 12g, Rhizoma Ligustici 12g, Radix Paeoniae 12g, Radix Achyranthes bidentatae 12g, Radix Platycodon grandis 9g, Radix Bupleurum 12g, Citrus aurantium 12g, Radix Glycyrrhiza glabra 6g. Addition and subtraction: For obvious oedema, add Poria, Zedoaria and Daggerbark; for chest and hypochondriac pain, add Radix Aromaticus and Yujin; for dry mouth and red tongue, add Radix Rehmanniae and Danpi. Чем выше уровень инфицирования вирусом гепатита В, тем выше заболеваемость гломерулонефритом. После широкого внедрения вакцины против гепатита В в Китае в 1990-х годах уровень инфицирования вирусом гепатита В и носительства HBsAg значительно снизился. Обследования показали, что оба показателя снизились более чем на 95,0% в группе детей 3-8 лет, а в группе детей 1-2 лет уровень позитивности HBsAg также снизился на 82,2%, что имеет большое значение для контроля эпидемии гепатита В в Китае. Распространенность инфекции вируса гепатита В среди детей в настоящее время снизилась до менее чем 0,5%. Значительно уменьшилось количество нефритов у детей, вызванных вирусом гепатита В. Распространенность мембранозной нефропатии у детей также постепенно снижается. Тем не менее, передача вируса от матери ребенку и отсутствие вакцинации все еще имеют место с определенной частотой. Дальнейший контроль заболеваемости гепатитом В должен быть направлен на прерывание передачи вируса гепатита В от матери ребенку (включая дородовой скрининг беременных женщин, дородовые инъекции иммуноглобулина против гепатита В для беременных женщин из группы риска, комбинированную профилактику HBIG и вакцины для новорожденных из группы риска) и усиление серологического наблюдения за пациентами из группы риска.