Интервенционное лечение гепатоцеллюлярного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) широко используется и достигло замечательных результатов. Мы рассматриваем и обсуждаем некоторые специальные вопросы с учетом опыта 3500 случаев вмешательств при гепатоцеллюлярной карциноме за последние 10 лет с целью дальнейшего повышения уровня вмешательств при гепатоцеллюлярной карциноме.
1.Гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с тромбозом воротной вены и ее лечение:
По данным литературы, частота тромбоза воротной вены в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой достигает 20%-60%. В прошлом считалось, что тромбоз воротной вены является противопоказанием к транскатетерной артериальной химиоэмболизации (ТАСЭ) при гепатоцеллюлярной карциноме. Однако прогноз при гепатоцеллюлярной карциноме в сочетании с эмболизацией воротной вены очень неблагоприятный.
Nishimura и др. сообщили, что 1-, 2-, 3-, 4- и 5-летняя выживаемость после эмболизационной химиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы составила 74%, 47%, 29%, 18% и 10% соответственно при отсутствии тромбоза воротной вены; 41%, 18%, 12%, 8% и 6% соответственно при отсутствии тромбоза воротной вены; 20%, 6%, 3%, 3% и 0% соответственно при наличии тромбоза ствола воротной вены. Выживаемость составила 41%, 18%, 12%, 8% и 6% при эмболии ствола воротной вены и 20%, 6%, 3%, 3% и 0% при эмболии ствола воротной вены. Лечение раковой эмболии портальной вены можно разделить на два аспекта.
(1) Лечение прямой эмболизацией: ангиография показала, что раковый тромб воротной вены по-прежнему в основном снабжается печеночной артерией, а компьютерная томография после эмболизации подтвердила, что в раковом тромбе отложилось йодистое масло. Поэтому возможно использование микрокатетера для ТАСЭ через селективную канюляцию печеночной артерии, что может уменьшить или даже исчезнуть раковый тромб в определенной степени.
(2) Паллиативное лечение: Мы пытались провести удаление ракового тромба ствола воротной вены с помощью трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта, или прямое лечение с помощью трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта, или чрескожную чреспеченочную пункцию воротной вены для установки стента для реканализации воротной вены. В результате вышеуказанного лечения давление в воротной вене у пациента значительно снизилось, а асцит значительно уменьшился или исчез.
2.Гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с артериовенозной фистулой и ее лечение.
Появление артериовенозной фистулы серьезно влияет на эффективность ТАСЭ при гепатоцеллюлярной карциноме и усугубляет портальную гипертензию и нарушение функции печени. Гепатоцеллюлярную карциному в сочетании с артериовенозной фистулой можно разделить на два случая: печеночная артериовенозная фистула и печеночная артериовенозная фистула.
Цифровая субтракционная визуализация печеночной артерии может четко показать возникновение обеих артериовенозных фистул и степень шунта. Если обнаружена печеночная артериовенозная фистула, следует использовать многократные инъекции безводного этанола для окклюзии фистулы путем чрескожного введения безводного этанола, а затем выполнить ТАСЭ. Затем вблизи свища выполняли эмболизацию волосяным стальным кольцом и/или безводным этанолом.
Мы провели лечение 50 пациентов с печеночной артериовенозной фистулой и 26 пациентов с печеночной артериовенозной фистулой по вышеописанному методу и обнаружили, что химиотерапевтический препарат йодистого масла лучше депонируется в очаге поражения.
3. Гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с синдромом Борчарда и ее лечение.
Частота встречаемости гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с синдромом Борчарда не является редкостью, а в некоторых отечественных и зарубежных литературных источниках она достигает 30%-47%. Существует четыре основные причины осложнения гепатоцеллюлярной карциномы синдромом Борчарда.
(1) Механическое сдавливание опухолью;
(2) Прямая эрозия вен опухолью;
(3) раковый тромбоз;
(4) вторичный тромбоз. При синдроме Бергера в процесс преимущественно вовлекается нижняя полая вена, в редких случаях — печеночная вена, а нижняя полая вена может быть частично или полностью сужена.
Для таких пациентов стентирование нижней полой вены является эффективным методом быстрого устранения обструкции, а после стентирования можно проводить дальнейшее лечение первичной опухоли. Для пациентов с раковым тромбозом также можно использовать печеночную артериографию, чтобы понять, есть ли кровоснабжение ракового тромба. Стентирование также позволяет избежать риска инфаркта легкого, вызванного раковым тромбом и смещением тромба.
4.Гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с опухолью желчных путей и ее лечение.
Желчная опухоль в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой часто возникает после интервенционного лечения гепатоцеллюлярной карциномы, а физико-химическое воздействие ТАСЭ и/или чрескожной локальной абляции вызывает некроз опухоли или желчных протоков в соответствующей области, желчь разливается и заворачивается, образуя псевдокисту. За рубежом частота этого заболевания составляет 0,9%, а по нашим данным — 3,1%. Желчная опухоль не имеет явных симптомов на ранней стадии, но она может вызвать обструктивную желтуху, сдавливая желчные протоки до определенной степени, а вторичная инфекция желчной опухоли может вызвать симптомы, похожие на абсцесс печени.
Диагноз в основном основывается на КТ, которая показывает один или несколько кистозных или столбчатых гиподенсивных очагов с четкими или нечеткими границами рядом с поражением, с показателями КТ 20-30 HU на ранней стадии и постепенным снижением до водянистой плотности в последующем. Чрескожная чреспеченочная ангиография холангиомы показывает, что она не связана с желчным протоком, но повышение давления может показать фистулу, связанную с желчным протоком. При лечении, если нет клинических симптомов, внутреннее противовоспалительное и билиарное лечение может быть основным или не проводиться; если есть клинические симптомы, необходимо выполнить чрескожное дренирование.
Некоторые люди вводят фактор свертывания фибрина одновременно с дренированием, а мы вводили безводный этанол для склерозирования после нескольких дней дренирования и обнаружили, что кистозная полость постепенно уменьшается или исчезает.
5. Комбинированный абсцесс печени после вмешательства по поводу гепатоцеллюлярной карциномы и его лечение.
О частоте возникновения абсцесса сообщают разные ученые: 3,3% по данным Mutsumasa Takahashi в Японии, 2,6% по данным Reed et al. и 1,4% по нашим данным.
В зарубежной литературе сообщается, что все культуры гноя — Clostridium perfringens, а в 7 случаях в нашей больнице — Garcinia cambialis в 2 случаях, Flavobacterium spp. в 2 случаях, Flavobacterium spp. в 1 случае, Candida albicans в 1 случае, и Escherichia coli в 1 случае. основным клиническим проявлением формирования абсцесса печени после TACE является лихорадка, до 39. 5℃～41℃ в течение более 2 недель, с ознобом, сопровождающаяся болью в области печени различной степени, поэтому при необъяснимой стойкой и продолжительной высокой температуре с болью в области печени после ТАСЭ следует думать об образовании абсцесса и немедленно провести ультразвуковое или компьютерное исследование печени.
При обнаружении образования абсцесса печени следует провести чрескожную пункцию печени для дренирования абсцесса, промыть полость абсцесса физраствором с антибиотиками, а затем своевременно применить чувствительные антибиотики в соответствии с результатами бактериальной культуры. Если гной свободно дренируется и инфекция контролируется, дальнейшее лечение рака будет облегчено; в противном случае это приведет к сепсису, перитониту и смерти из-за системной недостаточности.