В последние годы, с развитием эндоскопических методик и инструментов, эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) при поверхностных поражениях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта часто позволяет достичь результатов, сходных с хирургическими, при этом преимущества заключаются в том, что она является минимально инвазивной, не изменяет структуру желудочно-кишечного тракта, позволяет избежать хирургических рисков и снизить качество жизни после операции. ESD является экономически эффективным, безопасным и надежным методом лечения поверхностных поражений пищеварительного тракта. Преимущества и показания к ESD-терапии Преимущество ESD-терапии заключается в том, что она позволяет полностью удалить опухолевую ткань без хирургического вмешательства, с тем ограничением, что одновременно нельзя проводить иссечение лимфатических узлов. В настоящее время признанными показаниями к ESD являются дифференцированная аденокарцинома без изъязвления, ограниченного слизистым слоем, дифференцированная аденокарцинома с изъязвлением, ограниченным слизистым слоем, но менее 3 см в объеме, и дифференцированная аденокарцинома с поверхностным подслизистым слоем (SM1) менее 3 см в объеме. Эффективность Высокие показатели полной резекции (92%-97%) и полной резекции (73,6%-94,7%) достигнуты при раннем раке желудка, а показатели 5-летней общей выживаемости и 5-летней выживаемости при заболевании составляют 96,2%-97,1% и 100% соответственно. Показатели 5-летней выживаемости при ЭУР пищевода составили 100% и 85% для больных с поражением, ограниченным эпителием или слизистой оболочкой, и больных с поражением, проникающим глубже слизистой оболочки, соответственно. Показатели полной резекции и лечебной резекции при ЭУР толстой кишки составили 82,8% и 75,5% соответственно. Оценка рисков Основные риски при проведении ЭУР включают кровотечение, перфорацию и боль. Кровотечение является наиболее распространенным осложнением, причем чаще всего встречается интраоперационное кровотечение. Например, в желудке исследователи обнаружили, что интраоперационное кровотечение чаще встречается в верхней трети желудка; отсроченное кровотечение часто возникает через 0-30 дней после операции с рвотой кровью или черным стулом, что в основном связано с размером и расположением поражения. Частота перфорации при ЭУР желудка колеблется от 1,2% до 9,7%, даже в хорошо зарекомендовавших себя лечебных центрах, и может быть закрыта металлическими клипсами. Частота перфорации при пищеводном ЭУР составляет 0-6%, частота послеоперационных кровотечений почти 0%, а частота местных рецидивов колеблется от 0,9% до 1,2%. При колоректальном ЭУР частота перфораций составляет 4,7%, частота послеоперационных кровотечений — 1,5%, а частота местных рецидивов — 1,2%. Возникновение осложнений ESD связано с состоянием пациента, мастерством и опытом оператора, а также состоянием оборудования и инструментов. Преклонный возраст, нарушения свертываемости крови, иммуносупрессия, резко нарушенная функция печени и почек и другие сопутствующие сердечно-легочные заболевания повышают риск возникновения ESD. Первые 24 часа после операции являются наиболее вероятным временем для возникновения осложнений, поэтому следует внимательно следить за изменениями симптомов и признаков. При наличии необъяснимой боли в груди или животе следует незамедлительно провести рентгеноскопию грудной и брюшной полости, УЗИ или КТ. При подозрении на травматическое кровотечение рекомендуется раннее эндоскопическое вмешательство, чтобы найти место кровотечения и остановить его. Если интраоперационная перфорация является осложнением, необходимо аспирировать газ и жидкость из пищеварительной полости, закрыть перфорацию эндоскопически, снизить послеоперационное давление в желудочно-кишечном тракте, назначить голодание и противовоспалительное лечение, а также тщательно наблюдать за состоянием грудной клетки и брюшной полости. Послеоперационные антибиотики и гемостатические средства должны использоваться для предотвращения медиастинальных, ретроперитонеальных или свободных перитонеальных инфекций вокруг операционной раны и возможных послеоперационных системных инфекций, особенно в случаях обширного хирургического вмешательства, большой продолжительности операции, повторных подслизистых инъекций, приводящих к окружающему воспалительному отеку, или возможных осложнений перфорации желудочно-кишечного тракта. В случаях обширного ESD, длительной операции и возможной перфорации ЖКТ, особенно при поражениях толстой кишки, необходимо провести предоперационную оценку и рассмотреть возможность профилактического применения антибиотиков. Послеоперационное наблюдение Для пациентов с предраковыми поражениями эндоскопию следует проводить один раз в первый и второй год после ESD, а затем каждые три года. Для пациентов с ранним раком регулярное эндоскопическое наблюдение проводится через 3, 6 и 12 месяцев после ESD вместе с показателями опухоли и визуализацией; для пациентов без остаточных или рецидивирующих поражений наблюдение проводится раз в год после операции; для пациентов с остаточными или рецидивирующими поражениями продолжается эндоскопическое лечение или дополнительная хирургическая резекция в зависимости от необходимости.