Нередко после операции на пояснице пациенты не испытывают значительного облегчения, обострения или рецидива боли в пояснице. В последние годы наблюдается постепенное увеличение числа сообщений о послеоперационных болевых синдромах в пояснице. Под послеоперационным болевым синдромом в пояснице в широком смысле понимается труднопреодолимая боль или другой дискомфорт в пояснице, ягодицах или нижних конечностях, сохраняющийся у пациента после ламинэктомии или удаления поясничного диска. В более узком смысле речь идет только об отсутствии улучшения клинических симптомов после нескольких операций. Из-за аутоиммунной воспалительной реакции и образования рубцов после операции частота возникновения FBSS высока — около 10-40%, а лечение сложнее сделать эффективным, пациент испытывает большую физическую и психическую боль и легко вступает в медицинские споры. Причины Существует множество причин возникновения FBSS, но большинство из них связано с хирургией, включая владение хирургическими показаниями, выбор случая, хирургические методы, операционную технику и психические факторы, которые можно разделить на три аспекта: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный. Предоперационные факторы: (1) диагностическая ошибка: только для того, чтобы удовлетворить единственному диагнозу — грыжа поясничного диска или стеноз поясничного отдела позвоночника, опуская другие диагнозы, соответствующее лечение не подходит, что приводит к FBSS; (2) позиционная ошибка: диск выпячивается в каком отделе и какой один или несколько корешков поясничного нерва компрессируются при неправильном диагнозе. Intraoperative factors: (1) Intraoperative positioning errors; (2) Lack of thoroughness of the operation: incomplete removal of the nucleus pulposus, which triggered reherniation; neglect of the prolapsed and free disc herniation located in the anterior and posterior aspect of the posterior longitudinal ligament; incomplete exploration and decompression of the lateral saphenous fossa, incomplete resection of the lateral wall of the ligamentum flavum that constitutes a fibrous canal on both sides of the arch on either side of the vertebral body, and stenosis caused by the synovial convergence of the articular process; neglect of the fibrous fasciculation of the dural membrane; (3) Inappropriate treatment of the posterior margin of the vertebral body. Неиспользование изогнутого долота для удаления костных шнуров у заднего края тела позвонка; недостаточная декомпрессия спинального стеноза. Послеоперационные факторы: (1) чрезмерный хирургический объем вызвал послеоперационную поясничную нестабильность и соскальзывание: по данным литературы, частота поясничной нестабильности и соскальзывания при обширной ламинэктомии составила 34%, особенно при удалении суставного отростка, который обычно ограничивался 1/2~1/3 суставного отростка; (2) повторное протрузирование других сегментов, которое было вызвано в основном дегенерацией соседних сегментов; (3) образование рубцов в эпидуральной полости, т.е. эпидуральный фиброз, образование рубцов; по данным литературы, в случае FDA эпидуральный фиброз не был полностью удален. (3) Образование рубцов в эпидуральном пространстве, т.е. эпидуральный фиброз, формирование рубцов, что, по данным, составляет 5%~24% при FBSS; (4) Регенерация позвоночной пластинки и т.д., приводящая к спинальному стенозу; (5) Усугубление спаечного процесса вследствие воздействия инфекционных факторов: межпозвонковые кровоизлияния из-за повреждения фиброхрящевой пластинки в результате ее расширения во время операции, что приводит к увеличению межпозвонковых пространственных инфекций. Патогенез (1) Исследования аутоиммунного ответа подтвердили, что по мере старения и дегенерации межпозвонковых дисков в пульпозном ядре увеличивается количество матриксолитических ферментов, под действием которых протеогликаны и связующие белки расщепляются до весьма гетерогенных молекул, обладающих антигенными свойствами. Недавние исследования показали, что коллаген I и II типов и матрикс хрящевой пластинки ткани межпозвоночного диска также являются аутоантигенными. После грыжи диска или хирургического вмешательства эти аутоиммунные антигенные вещества выходят наружу и попадают в иммунную систему, вызывая иммунный ответ, опосредующий радикулит и приводящий к болям в пояснице и ногах у пациентов. (2) Воспалительная реакция тканей Многочисленные исследования показали, что при грыже диска и хирургическом вмешательстве из межпозвонковых дисков могут вытекать ядро пульпозного ядра, фосфолипаза A2 (PLA2), IgG, IgM, ионы протеогликана, АТФ и другие воспалительные вещества межпозвонковых дисков, стимулируя нервные окончания синусоцеле, что вызывает боль. Когда химические вещества вызывают импульсы в рецепторах травмы и приводят к возникновению боли, сами нейроны могут синтезировать и высвобождать нейропептиды, такие как субстанция Р, вазоактивный кишечный пептид (VIP) и т.д., образуя петлю положительной обратной связи, которая усиливает воспалительную реакцию и еще больше усугубляет симптомы. (3) Дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника Послеоперационная нестабильность поясничного отдела позвоночника, его соскальзывание, вызывающие биомеханическую дисфункцию, усугубляют дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника, такие как дегенерация мелких суставных отростков, межпозвонковых суставов, гиперплазия и гипертрофия связочного аппарата, вызванные рестенозом, что приводит к появлению новых компрессионных симптомов. (4) Экстрадуральное повреждение и воспаление мягких тканей FBSS, вызванное повреждением мягких тканей и асептическим воспалением во время операции на поясничном отделе позвоночника. (5) Спайка нервного корешка На основе первоначальной иммунно-воспалительной реакции в сочетании с хирургической травмой и геморрагической механизацией, формированием рубца происходит спайка и зажатие меридианного корешка, возникает боль и онемение в области распространения пораженного нерва. (6) Повышенная возбудимость симпатического нерва Воспалительная реакция и аномальный иммунный ответ в позвоночном канале могут возбуждать синусоидальный нерв и рефлекторно вызывать повышенную возбудимость симпатического нерва, и пациент может ощущать болезненность и онемение в области поясницы, ягодиц и ног, страх перед холодом и озноб. (7) Некостный стеноз боковых крипт Некостный стеноз боковых крипт, обусловленный передней протрузией или выбуханием диска и гипертрофией задней связки ligamentum flavum, вызванной сужением позвоночного канала. Клинические проявления (1) Боль в пояснице, преимущественно в нижнепоясничном или пояснично-крестцовом отделе, в основном в месте операции или рядом с ним. Характер боли в основном хронический тупой или острый сильный, у некоторых пациентов отмечается ноцицептивная аллергия и боль, вызванная прикосновением. Боль обычно усиливается ночью, на холоде и сырости, при нагрузках боль может усиливаться настолько, что пациенты не могут стоять и ходить. (2) Боль в нижних конечностях в основном иррадиирует в ягодицы, заднелатеральную поверхность бедра, латеральную икроножную часть стопы и подошву; у пациентов с поражением высоких межпозвонковых пространств отмечается боль в передней поверхности бедра, а у некоторых — даже в нижней части живота. (3) Перемежающаяся хромота У пациентов с FBSS больше факторов спинального стеноза, поэтому перемежающаяся хромота — не редкость, проявляющаяся в увеличении дистанции ходьбы из-за боли или дискомфорта в пояснице, при этом в пораженных конечностях появляется боль и онемение или первоначальные симптомы боли и онемения усугубляются, приседание или лежание на несколько мгновений постепенно снимает симптом. (4) Неврологические повреждения: атрофия мышц талии и бедра и мышц нижних конечностей, иннервируемых пораженными нервами, потеря мышечной силы, опускание стоп; в области талии и бедра и в ногах может наблюдаться аллергическая чувствительность, гипералгезия или исчезновение чувствительности, причем гипералгезия встречается чаще. При сдавливании или воспалении нерва хвостатого эквинуса у пациента может возникнуть дисфункция сфинктера и половых органов, проявляющаяся в виде запоров, учащенного мочеиспускания, ургентности мочеиспускания, затрудненного мочеиспускания и других симптомов, у пациентов мужского пола может возникнуть импотенция и другие нарушения половой функции. (5) У пациентов часто ослаблен или вовлечен рефлекс коленного сухожилия или (и) рефлекс ахиллова сухожилия. (6) Боль при сдавливании может возникать в проекциях поясничных и бедренных межлопаточных, параспинальных и ягодичных наружных кожных нервов, в основном иррадиируя в бедра. (7) Могут быть положительными тест на поднятие прямой ноги, тест на укрепление подъема прямой ноги и тест на вытягивание бедренного нерва. (8)Magnetic resonance enhancement examination is currently the best means of examination and evaluation of FBSS, which manifests as nucleus pulposus protrusion or prolapse, remnants of prolapsed nucleus pulposus, epidural scar adhesion, scar tissue compression of the dural sac, intravertebral cysts, and dural rupture; CT, as a better means of evaluating intervertebral foraminal stenosis and other osseous anomalies, manifests as proliferation of the lesser synovial process combined with lateral saphenous fossa stenosis, disc protrusion or prolapse, and lateral saphenous fossa stenosis; of which CT has a better means of assessing intervertebral foraminal stenosis and other bony abnormalities. стеноз; из них миелография с КТ считается лучшим методом выявления арахноидита и эпидуральных фиброзных колец, о чем свидетельствуют деформация и истончение дурального мешка или полная его непроходимость, исчезновение манжетки нервного корешка и сохранение дефекта заполнения операционного пространства контрастом. Диагностика Для пациентов с болью в пояснице следует подчеркнуть важность правильной диагностики этого заболевания и повысить уровень информированности о нем, особенно для пациентов с множественными жалобами и тяжелой симптоматикой, неясной локализацией и диагнозом, необходимо тщательно собрать анамнез и провести детальный осмотр, эффективными методами диагностики являются вспомогательные исследования, такие как КТ и МРТ. Диагностические критерии: (1) наличие в анамнезе поясничной ламинэктомии; (2) ≥1 года с момента операции; (3) постоянная боль в области поясницы, бедра и ноги или ≥4 эпизодов боли в год, причем боль влияет на нормальную жизнь и работу; (4) КТ (или усиление) и МРТ, свидетельствующие о рецидиве грыжи диска или пролиферации эпидуральной ткани. Лечение Лечение этого заболевания достаточно сложно, пациенты часто теряют уверенность в себе, что приводит к психологическим нарушениям, вызывает системные дисфункции. В процессе лечения врачам и пациентам необходимо укреплять доверие, проявлять терпение и подбирать различные методы лечения или их комбинации для достижения терапевтической цели — подавления или устранения воспаления, улучшения микроциркуляции в местных тканях, удаления некротических тканей и ускорения восстановления тканей в зависимости от причин (дискогенных, нейрогенных, экстраспинальных мягкотканных и др.) и патогенеза FBSS. 1. Противовоспалительная и анальгетическая терапия Если причиной FBSS в основном является воспалительная реакция, можно системно применять нестероидные противовоспалительные и анальгетические препараты, а также вводить O3 и противовоспалительную и анальгетическую жидкость в латеральную подкожную ямку для подавления аутоиммунной реакции, уменьшения воспалительной реакции нервного корешка, снятия воспаления и анальгезии, а затем облегчения симптоматики. Эффект освобождения может быть усилен растяжением нервного корешка вниз после сгибания бедра и колена. Противовоспалительная и обезболивающая жидкость и O3, вводимые вокруг нервного корешка, могут не только сыграть роль жидкостного и газового стриппинга для адгезированного нервного корешка, но и предотвратить повторную адгезию после освобождения. Послеоперационная внутривенная капельница маннитола 250 мл плюс дексаметазон 5~10 мг/сут×3сут может предотвратить возникновение реактивного отека после стимуляции нервного корешка. 3. Терапия симпатического торможения При наличии типичных симптомов симпатического возбуждения (таких как болезненность и онемение в области поясницы, ягодиц и ног, боязнь холода и озноба) целесообразно применение глубокой тепловой терапии — внутридисковой радиочастоты, блокады симпатического нерва. Использование блокады симпатического нерва или радиочастотной абляции позволяет подавить чрезмерное возбуждение симпатических нервов и избавить пациента от таких симптомов, как похолодание нижних конечностей, вызванное повышенной симпатической возбудимостью. 4. Лечение грыжи диска в поясничном отделе Для тех, у кого симптомы вызваны грыжей диска (подтвержденной КТ или МРТ), необходимо лечение грыжи диска. При лечении FBSS необходимо распознать патогенез FBSS и провести целенаправленное лечение. При рецидивирующей или новой грыже диска необходимо выбирать различные методы лечения или комбинации различных методов в зависимости от расположения, формы, размера, внутридискового давления, целостности фиброзного кольца и сопутствующих симптомов грыжи диска. 5.Антиинфекционное лечение Системное применение эффективных антимикробных препаратов, интралигаментарное введение O3, один раз в 5 дней, 3 раза, чтобы симптомы значительно уменьшились. Из-за сильной боли в пояснице, вызванной послеоперационной инфекцией диска, в прошлом было трудно добраться до больного участка при простом применении антибиотиков, поэтому эффект лечения был не очень хорошим. Добавление внутрипозвоночной инъекции O3 может сыграть сильную противовоспалительную и противоинфекционную роль в инфицированном пространстве, поэтому эффект будет лучше. Неинвазивное лечение Неинвазивное лечение может использоваться в качестве дополнения к малоинвазивному лечению для усиления эффекта малоинвазивного лечения; неинвазивное лечение может применяться для содействия выздоровлению в период восстановления после малоинвазивного лечения; неинвазивное лечение может применяться в ходе или после малоинвазивного лечения для лечения диффузных поражений мягких тканей вне позвоночного канала и воспалительных поражений в позвоночном канале.