(i) Миофасциальный болевой синдром MPS История болезни Фактически г-н Даффи был типичным пациентом с синдромом квадратной мышцы поясницы, который является одной из наиболее распространенных причин боли в пояснице и обусловлен главным образом напряженным сокращением мышц нижней части спины. Боковые стороны над поясничным поясом — это те области, на которые пациент часто давит после длительных наклонов при выполнении домашней работы или садовых работ. Миофасциальная боль является распространенной причиной хронических локализованных болей. Как и при других миофасциальных болях и хронических болях миогенного происхождения, при синдроме квадратной мышцы поясницы отсутствуют физикальные признаки корешковой боли (например, радикулярная боль, онемение и слабость в конечностях). При этом имеются триггерные точки, характерные для миофасциальной боли, т.е. пальпация определенной области может вызвать сильную мышечную спазматическую боль, затрагивающую определенный диапазон распределения мышц и вызывающую боль. В приведенном выше случае пациент обратился с болью в бедре и ягодице, которая возникала при разгибании мышц. Поскольку мышцы у пациентов с миофасциальным болевым синдромом находятся в сокращенном состоянии, пациенты часто ощущают боль, когда мышцы начинают растягиваться, и боль уменьшается после полного растяжения мышц. Поэтому ключевым моментом лечения является расслабление сокращенных мышц с помощью техники растяжения. Ключевые моменты 1. Для пациентов с локализованной болью без признаков артрита или невропатии следует подумать о возможном миофасциальном болевом синдроме. 2. миофасциальный болевой синдром не может быть диагностирован у пациентов, не имеющих положительных признаков при физикальном обследовании. 3.Пациенты с миофасциальной болью должны иметь мышечные триггерные точки и полосы напряжения. 4. Стимуляция триггерных точек может вызвать специфическую зону отсылающей боли. Лечение миофасциальной боли заключается в основном в активном растяжении мышц и лечебной физкультуре, а также во вспомогательном применении физиотерапии, инъекций и лекарственных препаратов. 1. Определение Миофасциальная боль часто диагностируется у некоторых пациентов с хронической болью, у которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки радикулопатии, невропатии, заболевания суставов, если исключена злокачественная опухоль. В этих случаях постоянная миофасциальная боль часто обусловлена хроническими изменениями в мышцах и окружающих их мягких тканях. Однако миофасциальная боль имеет и свои специфические аномальные симптомы и признаки и не является лишь диагнозом исключения. Идиосинкразическим симптомом у пациентов с миофасциальной болью является локальное сокращение мышц и их нежность, выраженная в триггерных точках. Триггерная точка — это участок нежности, расположенный в полосе мышечного напряжения, который при стимуляции может вызывать непроизвольное сокращение. Электромиография выявляет спонтанную электрическую активность в мышцах зоны напряжения [2]. Полосы мышечного напряжения важны для дифференциальной диагностики; напряженные мышцы могут также ограничивать нормальное растяжение мышц, тем самым уменьшая активную амплитуду движения и создавая мышечную силу Полосы мышечного напряжения возникают непроизвольно и являются объективным симптомом миофасциальной боли. Триггерные точки отличаются от точек давления, которые представляют собой просто определенные зоны повышенной чувствительности к раздражителям. У пациентов с хронической болью без явных патологических изменений многие врачи часто путают термины «миофасциальная боль» (с триггерными точками) и «фибромиалгия» (с точками давления). Однако и миофасциальная боль, и фибромиалгия имеют свои диагностические критерии (табл. 1). (Дополнительную информацию о фибромиалгии можно найти в главе 10 данной книги). Основное различие между ними заключается в том, что миофасциальная боль — это локализованная боль (например, боль в пояснице или лопаточном поясе), а фибромиалгия — генерализованная боль (охватывающая большую площадь тела). Поскольку фибромиалгия может вызывать изменения осанки, походки и движений, у пациентов с фибромиалгией может также наблюдаться сочетание миофасциальной боли (локальные мышечные спазмы, триггерные точки и мышечные сокращения, возникающие на фоне распространенной фибромиалгии). 2, Эпидемиология Помимо квадратной мышцы поясницы и грушевидной мышцы, в миофасциальную боль часто вовлекаются верхние трапециевидные, ромбовидные, ромбовидные, лопаточные подниматели и передняя серратусная мышца. На рис. 5-9 показаны распространенные триггерные точки и места возникновения вовлекающей боли. Понимание общих мест возникновения вовлекающей боли при миофасциальной боли может помочь клиницистам лучше распознавать распространенные болевые синдромы. Хроническая локализованная боль обычно вызывается несколькими факторами, включая мышцы и окружающие их ткани (миофасциальная боль), суставы (механическая боль) или нервную систему (невропатическая боль). Оценка состояния пациента должна быть направлена на эти ткани (табл. 2). Диагноз миофасциальной боли может быть поставлен только при наличии четких признаков патологии при клиническом обследовании. Если пациент не в состоянии сотрудничать с обследованием из-за сильной боли, врач может посоветовать ему вернуться в больницу в подходящее время. Перед постановкой диагноза миофасциальной боли необходимо провести полную и всестороннюю оценку диапазона движений, осанки, походки, мышечной силы и чувствительности. Если при физикальном обследовании не выявлено никаких отклонений от нормы, диагноз миофасциальной боли не может быть поставлен. Диагноз миофасциальной боли у пациента без лабораторных и визуализационных отклонений основывается в первую очередь на данных анамнеза о возбуждении или травме и результатах физикального обследования, выявляющего напряженные, сжатые мышцы, при исключении механической нестабильности и неврологических отклонений. Рентгенография проводится пациентам с подозрением на патологию суставов, воспаление и нестабильность. Рентгенограммы также могут выявить аномальные изменения в структуре костей у пациентов с хронической болью, чтобы исключить некоторые основные заболевания костей. Магнитно-резонансное исследование имеет большое значение для исключения заболеваний спинного мозга и нервных корешков, а также позволяет выявить некоторые специфические виды патологических изменений. Физиотерапия является самым основным подходом к лечению миофасциальной боли. Опытный физиотерапевт при тщательном обследовании может точно определить триггерные точки и зоны мышечного напряжения. Для каждого пациента, особенно для пациентов с нарушениями осанки и миофасциальными изменениями, должны быть разработаны соответствующие методы и режимы физических упражнений с акцентом на растяжку и увеличение диапазона движения, а также некоторые пассивные упражнения для использования терапевтом. Помимо проведения физиотерапии, пациенты должны быть проинструктированы о необходимости выполнения упражнений в домашних условиях не менее двух раз в день. Инъекционная терапия триггерных точек, применение лекарственных препаратов и другие физиотерапевтические мероприятия, направленные на эффективное растяжение мышц, также могут проводиться во время занятий (см. вставку 2). 4.1 Физиотерапия Вначале проводятся легкие мероприятия по растягиванию мышц и упражнения для увеличения активной амплитуды движения. Пассивные упражнения на растяжку, выполняемые терапевтом, также могут быть эффективными, но в настоящее время лечение пациентов с миофасциальной болью основано на выполнении пациентом волевых действий. Дважды в день пациент должен разминать все тело и болезненную область, растягивая мышцы до ощущения потягивания, но не чрезмерно. Растяжка помогает сокращенным мышцам вернуться в нормальное состояние, что позволяет исчезнуть полосам напряжения и триггерным точкам. Через несколько недель можно слегка увеличить силу воздействия. Исследования подтвердили, что физиотерапевтическое лечение, включающее активные упражнения и пассивный массаж триггерных точек в течение 4 недель, значительно уменьшает количество триггерных точек и снижает баллы боли в триггерных точках (рис. 10) [4]. Существует и ряд других методов лечения миофасциальной боли (см. табл. 3). Исследования, посвященные лечению миофасциальной боли в шее, показали, что все применяемые методы лечения значительно уменьшают боль (рис. 11) [5]. Высокую эффективность показало дополнение любого лечения горячими пакетами и упражнениями для увеличения активного диапазона движений. Было обнаружено, что одновременное применение транскутанной электростимуляции нервов или интерференционных токов и других методов приводит к отличному лечению боли. Следует отметить, что в данном исследовании не использовался какой-то один метод лечения, что позволяет предположить, что одновременное применение обоих методов лечения может привести к лучшим результатам на основе физических упражнений. 4.2 Инъекционное лечение Под ним понимается инфильтрация местноанестезирующих препаратов в триггерную точку и использование пункционной иглы 22-25G для прокалывания кожи на расстоянии 1 см от триггерной точки с последующим проникновением в триггерную точку. Убедившись в отсутствии проникновения в кровеносные сосуды, вводят 0,1 ~ 0,2 мл местного анестетика, а затем частично отводят пункционную иглу назад, корректируют направление пункционной иглы, продолжают пункцию триггерной точки в других областях продвижения местной судорожной реакции до исчезновения местной судорожной реакции и снятия мышечного напряжения или местной анестезии до общего объема 0,5 ~ 1,0 мл. После инъекции под давлением во избежание образования местных гематом, нарушений свертываемости крови пациенту запрещается проводить инъекционную терапию. Инъекции противопоказаны пациентам с нарушениями коагуляции. Неясно, может ли применение кортикостероидов продлить обезболивание. Пункция триггерной точки кожной иглой может помочь в лечении миофасциальной боли [6]. В исследовании Hong было обнаружено, что инъекция местного анестетика в триггерную точку или только пункция обеспечивают значительное облегчение миофасциальной боли в плече [7]. Было установлено, что только пункция триггерной точки без введения лекарственных препаратов является высокоэффективной [8]. 4.3 Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение является дополнением к физиотерапии. В тех случаях, когда упражнения на растяжение не помогают, можно применить тизанидин — мышечный релаксант [9]. Большинство мышечных релаксантов неэффективны при хронической боли, но тизанидин может эффективно лечить хроническую миофасциальную боль [10]. Тизанидин также обладает легким седативным эффектом и может улучшить сон пациента, если принимать его перед сном. Анальгетические препараты могут использоваться при обострении боли, однако при ежедневном применении они неэффективны, а в долгосрочной перспективе могут вызывать желудочно-кишечные осложнения и нефротоксичность [11, 12]. 4.4. Комплексное лечение боли У пациентов, длительное время страдающих от миофасциальной боли, могут развиться такие осложнения, как тяжелая депрессия, абстиненция и нетрудоспособность. Установлено, что длительная боль, снижение социальной активности и нетрудоспособности могут влиять на эффективность лечения инъекциями в триггерные точки [13]. Для таких пациентов в дополнение к физиотерапии необходимо использовать комплексные методы лечения, такие как психотерапия и профессиональное обучение. 5, Резюме Миофасциальная боль — это болевой синдром, характеризующийся напряжением и давлением мышц с появлением полос напряжения и нежных триггерных точек. Пациенты с миофасциальной болью отличаются от механической боли отсутствием артропатологических изменений, от невралгии — отсутствием неврологической дисфункции, а от фибромиалгии — отсутствием распространенной генерализованной боли. Миофасциальная боль — это локализованный болевой синдром. Знание диапазона вовлечения боли, характерного для миофасциальной боли (например, синдромы поясничного квадрата и пириформиса), помогает дифференцировать ее от других распространенных болевых синдромов. Основным методом лечения является растяжка и упражнения для увеличения амплитуды движений, а также другие вспомогательные методы лечения, такие как пассивные упражнения, инъекции, пероральные препараты и др. Пациенты с хронической миофасциальной болью могут страдать сопутствующей депрессией и потерей трудоспособности, поэтому их следует лечить с помощью дополнительных мер, таких как психотерапия и профессиональное обучение.