Боль в колене, пожалуй, одно из самых сложных для диагностики состояний в любом суставе. Определить причину боли в колене — сложная задача для суставного хирурга, поскольку она включает не только внутрисуставные, но и внесуставные факторы. Поскольку более половины всех болей в колене не вызваны внутрисуставным поражением, особенно важно собрать подробный предоперационный анамнез и провести систематическое физикальное обследование, чтобы определить причину боли.
История болезни
Подробный предоперационный анамнез является важным шагом в диагностике любого заболевания. Симптомы, возникающие в области колена, часто бывают неспецифическими. Например, такие симптомы, как боль, избитая хромота и блокировка суставов, могут быть вызваны как травмами крестообразной связки или менисков, так и пателлофеморальными аномалиями, поражениями суставного хряща или даже просто разрастанием аномального гиперпластического синовия. Кроме того, поскольку внесуставные причины могут вызывать или проявляться в виде боли в колене, следует обращать внимание на внесуставные симптомы, например, в пояснице, которые могут вызывать болезненные ощущения за коленом, и в бедре, которые могут вызывать медиальные симптомы колена.
Причина симптомов колена часто носит предположительный характер. Травматические причины часто предполагают повреждение внутренних и внешних стабилизирующих структур сустава и других внутрисуставных структур, причины растяжения часто предполагают заболевание мышечно-сухожильных стоп, а дегенеративные причины более очевидны. Повреждения менисков также часто связаны с вращательными движениями колена.
Время начала заболевания или травмы также важно для диагностики боли в колене. Повреждения мениска имеют типичные признаки и симптомы в острой фазе, но после того, как они застареют, они могут ощущаться только как нежность ноги и инородное тело, попавшее в сустав, что затрудняет диагностику; повреждения ACL могут ощущаться только как нестабильность сустава на ранних стадиях, но когда развивается более сложная боль, это указывает на дальнейшее повреждение суставного хряща, мениска и поддерживающих стабилизирующих структур сустава; легкие повреждения задней крестообразной связки. На ранних стадиях обычно нет особого дискомфорта из-за компенсации четырехглавой мышцы, но когда развивается передняя боль в колене, это часто указывает на тяжелую дегенерацию пателлофеморального сустава. Кроме того, время начала заболевания или травмы имеет важное значение для определения плана лечения заболевания колена. Следует ли восстанавливать мениск и легкость восстановления можно оценить в зависимости от времени получения травмы; острые травмы ACL с повреждениями медиальной коллатеральной связки следует лечить консервативно, с возможностью реконструкции ACL после периода заживления медиальной коллатеральной связки; острые травмы ACL или задней крестообразной связки с повреждениями заднего латерального рога должны как можно скорее восстанавливать или реконструировать все поврежденные связочные структуры. реконструкция.
Физикальное обследование
Физикальное обследование коленного сустава является сложным, и при одной и той же травме или повреждении могут применяться различные методы обследования. Вместо того чтобы перечислять различные методы, мы опишем наиболее часто используемые физикальные обследования, которые, по нашему мнению, имеют наибольшую диагностическую ценность, и проанализируем их конкретные процедуры и последствия. Для хирургов коленного сустава важно разработать свой собственный набор более систематических процедур тестирования в своей повседневной практике.
I. Силовая линия колена — положение стоя
Встаньте ровно, сняв обувь, и сведите голеностоп и колено как можно дальше, чтобы понять ось колена.
Анатомическая ось (FTA) нормального колена имеет угол вальгуса 5°-7°, а механическая ось равна 0°, т.е. центр головки бедра, центр колена и центр лодыжки находятся на одной прямой. При общем физическом обследовании механическая ось колена обычно понятна. В норме коленные суставы могут быть сведены вместе, а между лодыжками должно быть 4-150 пкс. Если колени не сводятся вместе, это означает, что колени инвертированы, если лодыжки слишком далеко друг от друга, это означает, что колени вальгусные, угол инверсии оценивается путем визуального осмотра.
Определение силовой линии колена важно для диагностики боли в суставе и выбора вариантов хирургического вмешательства. Внутренне развернутое колено с медиальной болью в колене — обычное явление, а внешне развернутое колено с латеральной болью в колене часто свидетельствует об остеоартрите медиального или латерального тибиофеморального сустава. Боль на латеральной стороне колена при внутреннем повороте колена часто указывает на повреждение латерального мениска колена, в то время как боль на медиальной стороне колена при внешнем повороте колена часто указывает на повреждение медиального мениска колена. Удаление медиального мениска следует проводить с осторожностью, так как это может усугубить дегенерацию медиального межсуставного отсека, что чаще встречается у китайского населения. Удаление латерального дисковидного мениска может привести к легкой коррекции линии инверсионной силы и способствовать перераспределению напряжений между внутри- и внесуставными пространствами, поэтому иногда можно добиться хороших результатов при удалении латерального мениска. В отличие от нас, жители Запада с более вальгусными коленями придают латеральному мениску гораздо большее значение, чем мы, и поврежденный латеральный мениск является предметом многочисленных операций по восстановлению, хотя, конечно, существует и тот фактор, что латеральный тибиофеморальный сустав менее анастомозирован, чем медиальный, и что латеральный мениск играет большую роль в уменьшении точечного стрессового контакта в тибиофеморальном суставе. При остеоартрите с тяжелыми нарушениями силовой линии колена, хотя артроскопическая дебридмент и хондральная терапия могут облегчить боль в колене, основным методом лечения должна быть высокая тибиофеморальная остеотомия.
II. Обследование пателлофеморального сочленения — положение лежа
Надколенник является одновременно точкой опоры для передачи напряжения в четырехглавой мышце и «буйком» в передней части колена.
Обследование пателлофеморального сустава включает, главным образом, осмотр пателлофеморального сустава, медиальной синовиальной складки и суставного выпота.
1. Выпот в суставе: Пациент осматривается в положении лежа с разогнутым коленом. Выпот в колене можно разделить на три степени. Выпот в колене третьей степени (++++) — обычно называется признаком плавающего надколенника: давление на супрапателлярную бурсу одной рукой и ответное нажатие на надколенник другой рукой считается положительным, при этом возникает ощущение ущемления надколенника и бедренной кости. Выпот в колене второй степени (++): если признак плавающего надколенника отрицательный, поместите большой и указательный пальцы одной руки по обе стороны от связки надколенника у «коленных глаз», а другой рукой надавите на супрапателлярную бурсу, если большой и указательный пальцы раскрываются из-за внутрисуставного давления, это положительный результат. В этот момент суставная жидкость составляет 30 мл-40 мл, что недостаточно для флотации надколенника. Этот метод также используется для дифференциации суставного выпота и синовиальной гиперплазии, когда наблюдается двустороннее приподнимание коленных глаз, но при надавливании на супрапателлярную бурсу нет такого гидравлического перехода раскрытия большого пальца. Выпот в колене первой степени (+): при отрицательном исследовании колена второй степени следует надавить одним поперечным пальцем вдоль латеральной подколенной опорной полосы и проверить наличие ощущения гидравлической передачи или флуктуации указательным пальцем другой руки у медиальной подколенной опорной полосы.
Острый травматический суставной выпот подразумевает гематому сустава, старая травма вызывает суставной выпот, который часто указывает на структурное повреждение сустава, которое еще не восстановлено, суставной выпот без очевидной травматической причины часто является отражением системного заболевания в области сустава, например, ревматической лихорадки, или может быть вызван раздражением синовиальной оболочки дегенеративным материалом в суставе.
2. Боль при заднем пателлярном импинджменте: согните колено под углом 30°-45° и сожмите надколенник назад большим пальцем, при этом боль становится положительной. Цель теста на боль при заднем надколенниковом ущемлении — выявить повреждение или дегенерацию пателлофеморального хряща, но, во-первых, процент положительных результатов этого теста не так высок, как при хондромаляции надколенника, он гораздо менее чувствителен, чем тест на сопротивление разгибанию колена и тест на полуприседание, а во-вторых, с его помощью невозможно отличить хондромаляцию надколенника от боли в передней части колена, вызванной подвывихом надколенника. Теоретически, подвывих надколенника вызывает высокое давление и дегенерацию латерального суставного хряща пателлофеморального сустава, что должно привести к боли при латеральном ретропателлярном ущемлении, но у большинства пациентов одновременно возникает боль при медиальном ретропателлярном ущемлении, потому что питание хряща происходит во время сжатия и растяжения, вызванного нормальной стимуляцией напряжения, а при подвывихе надколенника дегенерация происходит из-за отсутствия нормальной стимуляции напряжения медиальной пателлофеморальной суставной поверхности, что приводит к нарушению питания. 3.
3. Подвижность надколенника: В полностью разогнутом положении колена положите два больших пальца на латеральный край надколенника и надавите на него внутрь. Ширина надколенника обычно определяется как одна четверть градуса. В нормальных условиях степень внутреннего смещения надколенника находится в пределах 1-2 градусов, более 2 градусов указывает на слишком большую подвижность надколенника, менее 1 градуса указывает на напряжение в латеральной опорной ленте надколенника, т.е. положительный тест на ограниченное внутреннее смещение надколенника. При привычном вывихе или подвывихе надколенника, если надколенник имеет нормальную внутреннюю подвижность, освобождение латеральной опорной ленты не уменьшает тенденцию к вывиху надколенника, и основным методом должна быть костная операция, например, смещение внутреннего бугорка большеберцовой кости.
4. Захват медиальной синовиальной складки (болезнь Шельфа): В разогнутом положении колена надколенник постоянно надавливается медиально, а затем колено постепенно сгибается, что вызывает сильную боль на медиальной стороне надколенника при сгибании колена почти до 45°. При дальнейшем сгибании колена возникает ощущение выскакивания, а затем боль стихает. Медиальную синовиальную складку можно разделить на три типа: тип I — недоразвитый тип, когда имеется только остаток синовиальной складки у медиальной синовиальной стенки; тип II — нормально развитый тип, когда медиальная синовиальная складка расположена продольно сверху вниз на переднемедиальной стенке капсулы сустава как полка (Shelf), но не контактирует с медиальным мыщелком бедра при разгибании и сгибании колена; тип III — аномальный гиперпластический тип, когда синовиальная складка гипертрофирована и утолщена в виде полос, и контактирует с медиальным мыщелком бедра при разгибании и сгибании колена. Тип III — аномальная гиперплазия, при которой синовиальная складка утолщена и трется о медиальный мыщелок бедра во время разгибания и сгибания колена. Синдром синовиальной складки типа III — это болезненное состояние переднемедиальной части колена, вызванное синовиальной складкой. Если медиальная синовиальная складка относится к типу III, то при разгибании колена толчок надколенника внутрь сдавливает складку между надколенником и медиальным мыщелком бедра, увеличивая давление между надколенником и медиальным мыщелком бедра при сгибании колена, что усиливает боль. Захват медиальной синовиальной складки является серьезным хирургическим показанием для артроскопической резекции подповерхностной синовиальной складки.
5. Аппреензионный тест: В полностью разогнутом положении колена надколенник постоянно толкают латерально, а затем постепенно сгибают колено. Когда колено сгибается почти до 45°, у пациента развивается страх вывиха надколенника и он отказывается продолжать тест, что считается положительной фобией. Тест на фобию является одним из наиболее чувствительных тестов для выявления привычного вывиха надколенника. Его значение не требует пояснений.
6. угол квадрицепса (Quadricep Angle → Q Angle → Q Angle): положение лежа, разогнутое колено. Острый угол между двумя линиями — это угол квадрицепса (угол Q), который простирается от передней верхней подвздошной ости до центроида надколенника и дистально, а также от центроида надколенника до бугристости большеберцовой кости. Нормальный угол четырехглавой мышцы составляет 5° — 10°. В целом, при привычном вывихе надколенника, если угол квадрицепса превышает 15°, одна лишь операция на мягких тканях не поможет решить проблему и должна сочетаться с костной хирургией.
III. Перипателлярные точки давления — положение лежа
Перипротезная точка давления является наиболее надежной основой для определения конкретной причины боли в колене. Внутрисуставные и внесуставные факторы могут быть первоначально определены на основе точек давления.
Латеральные точки давления на колено: на головке малоберцовой кости — воспаление точки остановки двуглавой мышцы бедра, вызванное длительным напряжением двуглавой мышцы бедра, боль может распространяться на переднелатеральный аспект верхней части средней икры, в сочетании с тестированием сопротивления сгибанию может дополнительно подтвердить диагноз, лечение растяжения мышц пуповины эффективно; латеральная коллатеральная связка ходьбы часть — травма латеральной коллатеральной связки -повреждение боковой коллатеральной связки; латеральный надмыщелок бедра — инфекция подвздошно-большеберцового тракта, вызванная контрактурой подвздошно-большеберцового тракта или повторяющимся раздражением подвздошно-большеберцового тракта в области латерального надмыщелка бедра; растяжение подвздошно-большеберцового тракта может дополнительно подтвердить диагноз; растяжение подвздошно-большеберцового тракта эффективно; латеральный надмыщелок бедра -… -Это может быть вызвано травмой, растяжением или раздражением подвздошно-большеберцового пучка и называется синдромом латеральной боли в колене вместе с воспалением подвздошно-большеберцового пучка.
Переднелатеральные точки давления на колено: верхняя граница надколенника — болезнь остановки четырехглавой мышцы, вызванная длительной напряженной деятельностью четырехглавой мышцы, положительный тест на сопротивление при разгибании колена на 90°; верхушка надколенника и связка надколенника — апофизит надколенника и перипателлярный тендинит, положительный тест на сопротивление при разгибании колена; большеберцовая кость медиальная граница надколенника — подвывих надколенника или привычный вывих надколенника; медиальный надколенник — синдром медиальной синовиальной складки; обе стороны надколенника к большеберцовой кости медиальный надмыщелок — разгибательный фасциит, положительный тест на сопротивление разгибанию колена По обе стороны от связки надколенника — воспаление инфрапателлярной жировой подушки.
Медиальные точки давления на колено: медиальный большеберцовый бугор — воспаление стопы гусиной лапки, бурсит гусиной лапки, длительная активность натяжения N-образной связки, боль, иррадиирующая в переднемедиальную икру, положительный тест на сопротивление сгибанию; медиальная коллатеральная связка ходьбы — повреждение медиальной коллатеральной связки. Заднее медиальное большеберцовое плато — воспаление точки остановки hallux valgus.
Плоскость суставной линии — повреждение мениска, повреждение капсульной связки, ограниченный синовит.
IV. Подвижность колена — положение лежа
Ограниченная подвижность колена не является специфическим признаком для диагностики заболевания колена, но может быть использована в качестве теста для определения прогрессирования заболевания и результатов лечения. Существуют три специфические формы ограниченной подвижности колена: истинное блокирование, псевдоинтерлокирование и ограничение подвижности в конце движения. Истинная блокировка означает невозможность разгибания и сгибания сустава из-за попадания материала в суставное пространство. Разрыв культи крестообразной связки, разрыв менисков, внутрисуставные свободные тела, аномальные синовиальные наросты и разрывы синовиальных складок могут вызвать истинную блокировку. Псевдоинтерлок означает дисфункцию при разгибании и сгибании, вызванную большим количеством жидкости в суставе, поскольку полость сустава имеет максимальную емкость и наименьшую болезненность при сгибании колена на 30°, поэтому пораженное колено всегда остается в положении сгибания на 30°, что похоже на интерлок. Ограничение подвижности в конце движения означает, что промежуточный процесс разгибания и сгибания протекает нормально, но не может быть завершен до полного разгибания или полного сгибания из-за боли.
Подвижность колена регистрируется при 0° в нейтральном положении. Если нормальное колено имеет 10° гиперэкстензии и 130° флексии, регистрируется 10°-0°-130°, если колено имеет 10° ограничения разгибания и 90° флексии, регистрируется 0°-10°-90°.
V. Исследование медиальной и латеральной стабильности — положение лежа
В результате дальнейшего изучения структур стабильности колена стало ясно, что латеральная стабильность колена обеспечивается не только медиальной и латеральной коллатеральными связками, но и медиальной комплексной структурой стабильности и латеральной комплексной структурой стабильности колена. Медиальный комплекс состоит из медиальной коллатеральной связки, гусиной лапки, полуперепончатой мышцы и N-косой связки, причем гусиная лапка, полуперепончатая мышца и N-косая связка образуют заднемедиальный угол, а латеральный комплекс состоит из подвздошно-большеберцовой связки, латеральной коллатеральной связки, сухожилия двуглавой мышцы бедра и N-сухожилия, причем латеральная коллатеральная связка, сухожилие двуглавой мышцы бедра и N-сухожилие образуют заднелатеральный угол. Медиальная и латеральная нестабильность в полностью разогнутом положении колена: пораженную ногу удерживают в подмышечном положении, коленная чашечка поддерживается обеими руками, прикладывается внешнее и внутреннее напряжение для проверки дряблости сустава при внешней и внутренней ротации соответственно.
Степень повреждения или дряблости медиальных и латеральных сложных структур можно разделить на три степени. Теоретически различают одну степень открытия суставной щели 5 мм, две степени открытия 10 мм и три степени открытия 15 мм. Эта степень определяется на рентгенограммах с нагрузкой, и ее часто трудно точно определить во время клинического осмотра. Поскольку каждое увеличение вальгуса и инверсии колена на 1° приводит к открытию медиального или латерального суставного пространства примерно на 1 мм, степень открытия медиального или латерального суставного пространства можно определить по увеличению углов вальгуса и инверсии во время физического обследования. Медиальная нестабильность считается первой степени, если угол вальгуса увеличивается до 5°, второй степени — если до 10° и так далее.
В полностью разогнутом положении колена медиальная стабильность колена обеспечивается сначала плотным задним медиальным углом, затем латеральными коллатеральными связками, а затем крестообразными связками. Когда в полностью разогнутом положении колена наблюдается значительная вальгусная нестабильность, это часто означает, что все три эти структуры повреждены одновременно. Когда повреждена только медиальная коллатеральная связка или крестообразная связка, изменения в вальгусной стабильности не наблюдается благодаря целостности заднего медиального угла. Аналогично, в полностью разогнутом положении колена латеральные структуры колена стабилизируются сначала плотным задним латеральным рогом, затем подвздошно-большеберцовой и капсульной связками, а затем крестообразными связками. Когда в полностью разогнутом положении колена наблюдается значительная внутренняя нестабильность, это также означает, что все три группы структур повреждены одновременно.
Медиальная и латеральная нестабильность при сгибании на 20°: удерживая пораженную стопу в том же положении, что и выше, колено сгибают на 20°, держа обе руки на голени, и проверяют степень стабильности медиального и латерального колена путем приложения внешнего и внутреннего напряжения соответственно. Степень нестабильности оценивается так же, как и в полностью разогнутом положении колена. При сгибании колена на 20° заднемедиальный и заднелатеральный углы расслаблены, и стабильность медиального колена обеспечивается сначала медиальной коллатеральной связкой, затем крестообразной связкой; стабильность латерального колена обеспечивается сначала подвздошно-большеберцовой связкой, латеральной коллатеральной связкой и капсульной связкой, а затем крестообразной связкой. Таким образом, при медиальной нестабильности колена сначала возникает повреждение медиальной коллатеральной связки, которое по мере нарастания нестабильности может сопровождаться повреждением крестообразной связки. При латеральной нестабильности в колене сначала отмечается повреждение илеотибиальной связки, латеральной коллатеральной связки и капсульной связки, что также может быть связано с нарастанием нестабильности.
В сочетании с исследованием медиальной и латеральной стабильности колена с полным разгибанием и сгибанием на 20° можно в целом определить повреждения стабилизирующих структур колена. Например, если колено нестабильно медиально при 20° сгибания и стабильно при полном разгибании, это указывает на простое повреждение медиальной коллатеральной связки; если колено нестабильно медиально при 20° сгибания и полном разгибании, это указывает на повреждение всего медиального комплекса; если колено нестабильно латерально при 20° сгибания и стабильно при полном разгибании, это указывает на повреждение илеотибиального пучка, латеральной коллатеральной связки и латеральной капсульной связки; если колено нестабильно латерально при 20° сгибания и полном разгибании, это указывает на повреждение всего латерального комплекса. Нестабильность как при сгибании на 20°, так и при полном разгибании колена указывает на повреждение всего латерального комплекса. Тяжелая медиальная и латеральная нестабильность колена может включать повреждение крестообразной связки.
VI. Тест на осевой сдвиг и тест на обратный осевой сдвиг — положение лежа
Тест на осевой сдвиг: полностью выпрямите колено, держите пораженную ногу в подмышечной впадине, как при тесте на медиальную стабильность колена, возьмитесь обеими руками за икры и приложите нагрузку внешней ротации, постепенно сгибайте колено, когда колено будет согнуто почти на 20°, вы почувствуете хлопающий звук смещения латерального тибиального плато вперед, продолжайте сгибать колено и когда оно будет близко к 40°, вы почувствуете хлопающий звук смещения латерального тибиального плато, это положительный тест на осевой сдвиг.
Тест на обратное осевое смещение: удерживая стопу одной рукой, а колено другой, сначала согните колено до максимума и одновременно внешне вращайте колено, если имеется заднелатеральная угловая нестабильность, произойдет смещение латерального большеберцового плато в заднелатеральную сторону. Это положительный тест на обратный осевой сдвиг.
Тест на осевой сдвиг и тест на обратный осевой сдвиг по сути представляют собой вращательную активность голени, но эта вращательная активность происходит не вокруг оси самой голени, а вокруг другой аномальной оси, т.е. ось самой голени перемещается вокруг другой аномальной оси, отсюда и термин «осевой сдвиг». Тест на осевой сдвиг и тест на обратный осевой сдвиг не соответствуют друг другу с точки зрения исследуемых связочных структур. Тест на осевой сдвиг исследует повреждение или дряблость передней крестообразной связки, а тест на обратный осевой сдвиг исследует целостность заднего латерального рога.
В полностью разогнутом положении колена латеральное большеберцовое плато смещается из-за напряжения заднего латерального рога; при сгибании колена почти на 20° задний латеральный рог расслабляется, и тяга к латеральному большеберцовому плато ослабевает кзади, а из-за подъема вперед илеотибиального пучка, если есть разрыв или дряблость ACL, латеральное большеберцовое плато будет смещено кпереди, и при наружной ротационной нагрузке будет возникать ощущение выскакивания. При сгибании колена почти на 40° илеотибиальный пучок скользит от переднего к заднему краю латерального надмыщелка бедра, притягивая латеральное тибиальное плато на место, что также вызывает ощущение поскрипывания при нагрузке внешней ротации. Положительный тест на осевой сдвиг можно разделить на четыре степени: первая степень означает положительный тест на осевой сдвиг при внутреннем вращении икры и отрицательный тест на осевой сдвиг при нейтральном вращении икры; вторая степень означает положительный тест на осевой сдвиг при нейтральном вращении икры и отрицательный тест на осевой сдвиг при внешнем вращении; третья степень означает положительный тест на осевой сдвиг при внешнем вращении икры; и четвертая степень означает положительный тест на осевой сдвиг при значительной латеральной комплексной нестабильности. Положительный результат первой степени указывает только на дряблость передней крестообразной связки, а второй степени и выше — на разрыв передней крестообразной связки. Тест на обратное осевое смещение не используется для диагностики повреждения задней крестообразной связки; положительный результат указывает на повреждение заднего латерального рога.