Крикоаритеноидный вывих — это осложнение, которое чаще всего вызывает споры между врачами и пациентами, часто связано с общей хирургией, торакальной хирургией и анестезией, чаще всего с общей хирургией и анестезией, так как обычно это процедура, затрагивающая желудочно-кишечный тракт под общей анестезией, с такими симптомами, как охриплость и удушье при пробуждении, после чего следует консультация ЛОРа. Крикоаритеноидный вывих — относительно редкое осложнение интубации трахеи, частота которого составляет около 1 случая на 1000. Крикоаритеноидный вывих включает в себя полный и частичный вывих аритеноидного хряща. Крикоаритеноидный вывих — это потеря крикоидного хряща в его нормальном анатомическом положении внутри суставной капсулы, но с частичным контактом с аритеноидной поверхностью крикоидного хряща, и обычно является результатом легкой травмы гортани. Полный вывих крикоаритеноидного сустава — это полное отделение аритеноидного хряща от крикоидного хряща и часто является результатом тяжелой травмы гортани. Частота вывихов крикоаритеноидов считается низкой, в основном потому, что многие вывихи крикоаритеноидов были недодиагностированы или неправильно диагностированы как паралич ретроградного гортанного нерва из-за диагностических ограничений и недостаточной осведомленности общих хирургов и анестезиологов, а также потому, что с развитием хирургии заметно увеличилось количество вывихов крикоаритеноидов медицинского происхождения из-за интубации трахеи под общей анестезией, реальная частота может быть выше, чем сообщается в литературе. Существуют различные причины смещения крикоаритеноидов, но большинство авторов считают, что смещение крикоаритеноидов является вторичным после интубации трахеи (плохое обнажение голосовых связок во время интубации, насильственная интубация, повторная интубация и возбуждение пациента во время анестезии или пробуждения, насильственное удушье и неспособность сдуть баллон во время экстубации), интубации желудка, ларингоскопии и травмы шеи. Если во время интубации трахеи верхушка аритеноидной кости защелкнулась на конце трубки, то в результате силы переднезаднего направления может произойти переднезадний вывих. Если воздушный мешок частично задерживается во время экстубации, воздушный мешок сдавливается задне-верхним концом к крикоаритеноидному суставу, что приводит к задней дислокации. Клинические проявления Основными клиническими проявлениями являются охриплость, у некоторых боль в подглотке, при двусторонней дислокации может возникнуть ощущение удушья; также могут появиться дыхательные шумы, затрудненная речь, дискомфорт в горле, затрудненное дыхание и голосовая усталость, в тяжелых случаях могут возникнуть трудности при глотании, удушье и кашель при питье воды. Несвоевременное лечение может иметь серьезные последствия. Ларингоскопия выявляет ограниченное и неподвижное движение голосовых складок на пораженной стороне и неполное смыкание голосовых складок; аритеноидный хрящ красный, опухший, деформированный и выступает над голосовыми складками вместе с аритеноидными эккриновыми складками, заслоняя заднюю часть голосовых складок. КТ является важным показателем для диагностики крико-аритеноидного вывиха. Он может проявляться следующим образом: 1. Аномальное положение аритеноидного хряща. Изменение относительного положения аритеноидного хряща является прямым признаком крико-аритеноидного вывиха. В нормальных условиях аритеноидный хрящ в основном симметричен с обеих сторон. При переднем вывихе размер и форма аритеноидного хряща с обеих сторон всегда асимметричны на каждом уровне аксиального положения КТ, а аритеноидный хрящ на пораженной стороне более передний, чем на здоровой, и появляется и исчезает на 1~2 уровня позже, чем на здоровой стороне; при заднем вывихе все наоборот. Когда верхний и задний края крикоидного хряща полностью совпадают, это можно считать стандартным боковым положением, и нормальный аритеноидный хрящ с обеих сторон должен полностью совпадать. При крико-аритеноидном вывихе пораженный аритеноидный хрящ смещается кпереди или кзади, что приводит к боковому изображению, где аритеноидный хрящ с обеих сторон не может полностью совпадать. 2. Фиксация голосового связки. При вывихе аритеноидного хряща положение голосовых складок на пораженной стороне фиксируется на аксиальных изображениях КТ и изображениях объемной реконструкции в состоянии покоя и при дыхании по Вальсальве, чаще всего в парамедианном положении, голосовая щель асимметрична и не смыкается, в то время как голосовые складки на здоровой стороне обычно аддуктированы и абдуктированы или даже компенсированы по отношению к пораженной стороне. 3. Аномальные изменения в пириформной ямке. Независимо от того, передний или задний вывих аритеноидного хряща, аритеноидные складки утолщаются и смещаются внутрь, что приводит к асимметрии грушевидной ямки с обеих сторон, с заметным увеличением на пораженной стороне. 4. Аномальные изменения в мягких тканях. Ариэпиглоточные складки на пораженной стороне утолщены и смещены внутрь, а мягкие ткани в межэпиглоточной области утолщены и в разной степени выбухают. Диагностика и дифференциальная диагностика Когда охриплость и афазия возникают после экстубации трахеи, следует рассмотреть возможность крикоаритмоидного вывиха в дополнение к другим распространенным причинам. Диагноз может быть поставлен на основании истории интубации, травмы и других клинических проявлений, таких как охриплость, ларингоскопия и КТ. Его необходимо дифференцировать от других причин паралича голосовых складок, главным образом, путем поиска причины. Например, кровоизлияние в мозг, инфаркт мозга, опухоль мозга, перелом, карцинома носоглотки, опухоль шеи, операция на шее, опухоль средостения, рак пищевода, рак легких, заболевание щитовидной железы и операция на щитовидной железе и т.д. Препараты поверхностной анестезии могут вызвать временную дисфункцию. Лечение и прогноз Идеальным результатом лечения вывиха сустава является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений сустава и достижение физиологической функции. Поскольку крестцово-подвздошный сустав является скользящим суставом, окруженным капсулой с синовиальной оболочкой, отек и фиброзный экссудат в полости сустава после травмы могут привести к фиксации сустава, что может произойти уже через 24-48 часов после травмы. Основным методом лечения вывиха крестцово-копчикового сустава является вправление аритеноидного хряща, тупое инструментальное закрытое вправление на виду у пациента, результат которого тесно связан со временем консультации. Эта процедура обычно проводится под поверхностной анестезией, что позволяет лучше понять подвижность голосовых складок и степень улучшения артикуляции. Значение репозиции гортани заключается в том, что она восстанавливает нормальные анатомические взаимоотношения сустава, устанавливает голосовые складки на одном уровне, насколько это возможно, и уменьшает неполное смыкание голосовых складок. Преимущество непрямого ларингоскопического пути заключается в том, что процедуру переключения легко выполнить при условии, что язык пациента выдвинут и голосовые складки достаточно обнажены; однако у пациентов с длительным течением заболевания или у тех, кто менее сговорчив из-за длительной процедуры переключения, часто требуется дополнительная процедура переключения. Преимущество прямого ларингоскопического подхода заключается в том, что он позволяет непосредственно визуализировать гортань, легко выполнять многократные наклоны во время операции и легко репозиционируется за одну операцию, при условии, что она выполнена правильно. При перекладке аритеноидного хряща немедленное и значительное улучшение артикуляционной функции является признаком того, что процедура, скорее всего, будет успешной, но потребуется время, чтобы голос вернулся к норме. На практике вправление переключения лучше проводить под общей анестезией, и процент успеха не очень высок. Чем раньше будет проведена процедура вправления, тем лучше, однако она часто связана с хирургическими ограничениями, а запоздалая диагностика является важным фактором в лечении. Некоторые авторы также проводят инъекции стероидов в суставную капсулу после извлечения, а также пероральный прием стероидных гормонов для уменьшения отека в полости сустава. В целом, у пациентов не остается последствий при условии агрессивного лечения в течение примерно 1 месяца после травмы. В некоторых случаях сустав может вправиться самостоятельно. Интубация трахеи является неотъемлемой частью клинической анестезии и может возникать как у пациентов с трудной интубацией трахеи, так и у пациентов с гладкой интубацией. Основные причины смещения крикоаритеноидов: (1) Неквалифицированная и нерегулируемая интубация трахеи, повторная интубация и грубые движения, приводящие к прямому повреждению аритеноидного хряща гортанной линзой и трахеальной трубкой. (2) Чрезмерное введение ларингеальной линзы и чрезмерное поднятие ларингоскопа может привести к смещению аритеноидного хряща и привести к неспособности пациента к вокализации. (3) Чрезмерное супинация шеи во время интубации, изменение положения и длительная анестезия, которая оказывает длительное давление на крико-аритеноидный сустав, также способствуют вывиху крико-аритеноидного хряща. (4) Раздражающие удушающие и глотательные движения пациента во время интубации, интраоперационно или перед экстубацией также могут привести к травме крикоаритеноидного сустава в результате вывиха. (5) Прямая травма может быть вызвана извлечением не полностью сдутого воздушного шарика из голосового аппарата во время экстубации трахеальной трубки. (6) При интубации трахеальная трубка становится жесткой, и дистальная выпуклая сторона изгиба непосредственно повреждает крикоаритеноидный хрящ. (7) Дегенерация крикоаритеноидного сустава у пожилых людей с уменьшением эластичности тканей увеличивает частоту вывиха крикоаритеноида во время интубации трахеи. Вывих крикоаритеноида — очень редкое осложнение интубации трахеи, и ключевыми моментами профилактики являются: (1) стандартизация и осторожность во время интубации трахеи, (2) умеренное воздействие на голосовой аппарат и избегание чрезмерного подъема ларингоскопа. (3) Выбор трахеальной трубки должен быть мягким и подходящей толщины. (4) Поддерживайте соответствующую глубину анестезии и избегайте сильного удушья и кашля. (5) Избегайте общей анестезии с интубацией трахеи у пациентов, склонных к таким осложнениям, как смещение крикоаритеноидов из-за длительного применения глюкокортикоидов.