В настоящее время большинство людей с хронической инфекцией вируса гепатита В в Китае по-прежнему довольствуются защитой печени и терапией, снижающей уровень ферментов. Некоторые люди с более высоким уровнем знаний признали, что вирусные заболевания следует лечить в первую очередь противовирусной терапией, что является скачком в осознании. Однако имеющиеся противовирусные препараты вряд ли помогут вылечить большинство хронических вирусных инфекций гепатита В. Так в чем же смысл противовирусного лечения? Какие существуют препараты против вируса гепатита В? Единственными утвержденными препаратами против вируса гепатита В являются два класса интерферонов (обычный интерферон и пегилированный интерферон) и 4 нуклеозидных аналога. Обычный интерферон доступен в различных отечественных препаратах; пегилированный интерферон является препаратом длительного действия и доступен в двух коммерческих препаратах: Пироксин и Пеллегрин. Аналогами нуклеозидов являются ламивудин (Гептадин), адефовир (Хаверикс), энтекавир (Болудин) и телбивудин (Сульбивир). Наш фармацевтический рынок находится в процессе консолидации, и некоторые препараты рекламируются до того, как они были одобрены; некоторые препараты были одобрены как препараты для защиты печени, но не как противовирусные препараты. Регулируемые больницы и регулируемые врачи должны использовать только регулируемые препараты. В чем разница между интерфероном и противовирусными пероральными препаратами? Инъекции интерферона и пероральные противовирусные препараты — это два совершенно разных типа препаратов против вируса гепатита В: пероральные противовирусные препараты оказывают прямое противовирусное действие против вируса гепатита В; интерферон также оказывает противовирусное действие, но в основном является иммуномодулирующим средством. Они различны по своей природе, имеют разные механизмы эффективности и по-разному реагируют. Каковы особенности пероральных противовирусных препаратов? Противовирусные пероральные препараты обладают высокой активностью, очень быстро подавляют вирусную репликацию и эффективны у подавляющего большинства пациентов. После лечения у большинства пациентов с хроническим гепатитом В уровень сывороточных трансаминаз нормализуется чуть более чем за 3 месяца; для пациентов с очень высоким уровнем вируса требуется более года, а для пациентов с низким уровнем — всего несколько месяцев; однако воздействие на «большие тройки» происходит очень медленно, и только 12-22% ежегодно превращаются в «малые тройки». Однако эффект на «крупных троечников» проявляется медленно, и только 12-22% ежегодно превращаются в «мелких троечников». Пероральные противовирусные препараты необходимо принимать в течение длительного времени, и определенного курса лечения не существует; поддерживающее лечение имеет поддерживающий эффект. Даже если сывороточные аминотрансферазы нормализовались и вирус не обнаруживается, после прекращения приема лекарств у очень большой части пациентов через определенный промежуток времени наступает рецидив. В тяжелых случаях у 10-30% таких пациентов наступает обострение, которое может быть катастрофическим, особенно у пациентов с тяжелой и цирротической печенью. Устойчивость к пероральным противовирусным препаратам может возникать к каждому препарату в течение длительного времени, а Герцептин является одним из наиболее быстродействующих препаратов. Таким образом, хотя противовирусные пероральные препараты просты в приеме и редко вызывают побочные эффекты, они должны назначаться под руководством врача. Каковы особенности применения интерферона? Интерферон можно применять в течение 6-12 месяцев, при этом показателем эффективности является очищение «главной триады», то есть отрицательный е-антиген (HbeAg), нормальные трансаминазы в сыворотке крови и отсутствие обнаруживаемого вируса. Интерферон действует путем стимуляции иммунной системы пациента, и результаты после прекращения приема препарата достаточно стабильны, и даже «малая тройка» может быть устранена через несколько лет. Поскольку интерферон работает через стимуляцию иммунитета, реакция каждого человека очень отличается. Некоторые пациенты достигают 3 признаков эффективности за 2-4 месяца, другие — за 2-3 года, а большинству пациентов требуется 8-10 месяцев. Некоторые пациенты остаются неэффективными даже после более длительного лечения. Лечение интерфероном имеет ряд побочных эффектов, так как он используется уже много лет, лечение безопасно при условии тщательного контроля со стороны врача в тесном сотрудничестве с ним. Некоторым пациентам интерферон не подходит, например, при психозах, неконтролируемой эпилепсии, аутоиммунных заболеваниях, неконтролируемом диабете, неконтролируемой умеренной или тяжелой гипертонии, сердечной недостаточности, злоупотреблении алкоголем и наркотиками, желтухе и декомпенсированном заболевании печени. Каковы ближайшие цели противовирусной терапии? Для хронического гепатита В с «большой тройной позитивностью», лечащегося интерфероном, непосредственным результатом должно быть: преобразование «большой тройной позитивности» в «малую тройную позитивность», необнаруживаемая ДНК HBV и нормальная функция печени. При хроническом гепатите В с «малой тройкой» непосредственным результатом должны быть ДНК HBV, не выявляемая в крови, и нормальная функция печени. Пациентам с «большим трипл-положительным» гепатитом В обычно требуется 8-10 месяцев лечения; пациенты с «малым трипл-положительным» гепатитом В более склонны к рецидивам и нуждаются в лечении не менее 12 месяцев. Пероральные противовирусные препараты могут использоваться для более быстрого достижения нормальной функции печени и недетектируемой ДНК HBV, и важно сменить препарат до того, как возникнет резистентность во время длительного лечения. Какова конечная цель противовирусной терапии? Вирус гепатита В в клетках печени, где ДНК HBV сохраняется в ядре от действия лекарств и иммунитета; и вирусные молекулы, которые интегрируются в хромосомы пациента. Имеющиеся препараты против вируса гепатита В вряд ли помогут излечиться от большинства хронических инфекций, вызванных вирусом гепатита В. Противовирусная терапия редко может очистить вирус и привести к выздоровлению, но у большинства пациентов она может подавить вирусную репликацию, уменьшить воспаление и предотвратить развитие цирроза, печеночной недостаточности и рака печени. Основной целью противовирусного лечения должно быть предотвращение цирроза, печеночной недостаточности и рака печени. Без агрессивного лечения хронический гепатит В является заболеванием с плохим прогнозом, и его труднее лечить, когда он прогрессирует до асцита, гематемезиса или рака печени. Каковы преимущества и недостатки каждого из двух типов противовирусных препаратов? Пероральные противовирусные препараты оказывают прямое противовирусное действие против вируса гепатита В, сильнее подавляют вирусную репликацию, быстрее снимают симптомы и эффективны в лечении подавляющего большинства пациентов. Интерфероны также обладают противовирусным действием, но в первую очередь являются иммуномодуляторами, а каждый пациент по-разному реагирует на стимулирование иммунитета, поэтому они эффективны не у каждого пациента. Хронический гепатит В — это не то заболевание, которое можно вылечить в короткие сроки. После того, как «основные триплеты» будут очищены, «малые триплеты» останутся на более длительный период времени, и их нельзя считать излеченными. Поскольку пероральные противовирусные препараты не обладают иммунным эффектом, их можно прекратить в течение нескольких лет, но после прекращения приема у большинства пациентов наступает рецидив; у пациентов, успешно лечащихся интерфероном, стимулируется достаточная иммунная функция и отмечается высокий уровень очищения от «больших троек». Противовирусный эффект относительно стабилен, и некоторые из пациентов при эффективном лечении могут быть излечены в течение нескольких лет. В чем преимущества интерферона длительного действия? Пегилированные препараты длительного действия являются вторым поколением усовершенствованного интерферона и имеют те же общие характеристики, что и интерферон. В то время как обычный интерферон вводится три раза в неделю и поддерживает терапевтическую концентрацию только около 10 часов каждый раз, интерферон длительного действия вводится один раз в неделю и поддерживает постоянную концентрацию препарата в крови. Интерферон длительного действия значительно повышает эффективность лечения; он также может быть эффективен у рефрактерных пациентов с очень высоким уровнем вируса; некоторые пациенты, не прошедшие курс лечения обычным интерфероном, после перехода на него лечились интерфероном длительного действия. Лечение интерфероном длительного действия имеет низкий процент рецидивов и является хорошим выбором для пациентов, склонных к рецидивам. Интерферон длительного действия повышает эффективность лечения за счет увеличения концентрации препарата в крови, но также увеличивает количество побочных эффектов, которые имеют тот же характер, что и у обычного интерферона. Может ли интерферон длительного действия вылечить хронический гепатит В? При 1-годичном курсе длительного действия интерферона более половины пациентов достигают стабильного терапевтического эффекта, т.е. перехода от «большого триплета» к «малому триплету», нормальных сывороточных трансаминаз и отсутствия выявляемого вируса. Из этих эффективных пациентов почти 10% к концу лечения очистились даже от поверхностного антигена гепатита В (HbsAg), который представляет собой «малый триплет», что выше, чем при использовании обычного интерферона. При очистке «малой тройки» можно говорить о том, что хронический гепатит В вылечен. У пациентов с «незначительными триплетами» контролируется значительная вирусная репликация, но вирус гепатита В все еще присутствует в клетках печени, а пациенты, которые эффективно лечатся интерфероном, уже имеют сильную иммунную функцию, которая продолжает подавлять вирусную репликацию. Таким образом, новые клетки печени не будут инфицироваться, а инфицированные вирусом клетки печени будут стареть и метаболизироваться, и в течение определенного периода времени некоторые пациенты смогут очистить свои «малые тройки». После 20 лет лечения хронического гепатита В обычным интерфероном почти половина пациентов избавилась от «малой тройки» через 5 лет длительного наблюдения; интерферон длительного действия (Паксин) сильнее обычного интерферона, поэтому долгосрочный эффект, безусловно, лучше. Поэтому мы не можем рассматривать излечение хронического гепатита В как ближайшую цель, но оно может быть надежной надеждой.