Обзор
Опухоль мочевого пузыря является наиболее распространенной опухолью мочеполового тракта, большинство из которых происходит из эпителиальной ткани, и более 90% из них являются метастатическими эпителиальными опухолями. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости. Заболеваемость у мужчин в 3-4 раза выше, чем у женщин, а самая высокая заболеваемость — 58% в возрастной группе от 51 до 70 лет.
I. Этиология
1.Химические канцерогенные вещества.
Профессиональный персонал, длительное время подвергающийся воздействию определенных канцерогенных веществ, таких как красители, текстиль, кожа, резина, пластмасса, краски, полиграфия и т.д., имеет повышенный риск развития рака мочевого пузыря. Канцерогенные вещества — промежуточные продукты красителей, такие как l-нафтиламин, 2-нафтиламин и родственные амины, а также антиоксидант 4-аминобаза резины и пластика также оказывают канцерогенное воздействие на мочевой пузырь. Латентный период рака после контакта с канцерогенными веществами составляет от 5 до 50 лет, в основном около 20 лет.
2.Взаимосвязь между аномальным эндогенным метаболизмом триптофана и опухолью мочевого пузыря, многие пациенты с раком мочевого пузыря не имеют очевидной истории воздействия химических канцерогенных веществ, что может быть связано с аномальным метаболизмом триптофана в организме. Накопление нормальных метаболитов триптофана, промежуточные метаболиты — все о-гидроксиаминофеновые вещества, могут вызывать опухоли мочевого пузыря у мышей.
3, курение В последние годы установлено, что существует значительная связь между курением и опухолями мочевого пузыря, у курильщиков по сравнению с некурящими мужчинами заболеваемость раком мочевого пузыря в 4 раза выше; курение может вызывать рак, а сигареты содержат различные производные ароматических аминов, канцерогенные вещества.
4, искусственные подсластители, такие как сахарин, обладают канцерогенным действием на мочевой пузырь, кроме того, длительное применение анальгетиков финастерид также может увеличить риск развития опухолей мочевого пузыря. Хроническая инфекция и раздражение мочевого пузыря, а также препарат циклофосфамид также могут вызвать рак мочевого пузыря.
Патологические изменения опухолей мочевого пузыря можно разделить на две категории, а именно опухоли из эпителиальных и неэпителиальных тканей.
I. Опухоли, происходящие из эпителиальных тканей, в основном включают метастатические эпителиальные опухоли, аденокарциному и сквамозную эпителиальную карциному, 98% опухолей мочевого пузыря происходят из эпителиальных тканей, из которых метастатические эпителиальные опухоли составляют 95%.
1.Миграционные эпителиальные опухоли.
В основном они включают карциному in situ, папиллому, папиллярную карциному и солидную карциному. Последние две могут появляться в одной опухоли одновременно и называются папиллярной солидной карциномой. Такая классификация облегчает клиническое применение, но с точки зрения биологического поведения опухоли очень спорно, являются ли они последовательным развитием разных стадий одного заболевания или появляются вначале поодиночке.
(1) Карцинома in situ — это специфическая метастатическая эпителиальная опухоль, которая начинается в пределах метастатического эпителия, образуя слегка приподнятые ворсинки, похожие на красные пятна, которые не вторгаются в подвальную мембрану, но клетки слабо дифференцированы и межклеточная адгезия утрачена, поэтому клетки легко отсеиваются и легко исследуются из мочи. Естественное течение карциномы in situ непредсказуемо, некоторые из них долгое время протекают бессимптомно и не проявляются инфильтрацией, другие же развиваются быстро. Обычно карциноме in situ требуется от 1 до 5 лет, чтобы перерасти в инфильтрирующую карциному, а некоторым из них требуется до 20 лет.
(2) Папиллома — это доброкачественная опухоль, которая гистологически выглядит как опухоль, происходящая из нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря и выступающая в мочевой пузырь как водяной кресс с тонким кончиком, в котором виден четкий центральный пучок фиброзной ткани и кровеносных сосудов. Частота рецидивов папилломы составляет 60% в течение 5 лет, из них 48,6% рецидивируют более двух раз. Необходимо регулярное послеоперационное цистоскопическое наблюдение.
(3) Папиллярная карцинома является наиболее распространенной среди метастатических эпителиальных опухолей. Патологически сосочки толстые и короткие сросшиеся, поверхность опухоли не полирована, некроз или отложение солей кальция, основание опухоли широкое или верхушка толстая и короткая. Иногда папиллярная карцинома может быть длиной с небольшой кулак, но при этом сохраняет верхушку и не имеет инфильтрации в другие части. Хотя такая форма встречается нечасто, следует уделять внимание, чтобы избежать ненужной тотальной цистэктомии.
(4) Твердая карцинома является наиболее злокачественной среди метастатических эпителиальных опухолей, с неровной поверхностью, без явного образования сосочков, язв на поверхности опухоли, с приподнятыми краями язв и узловатой поверхностью, и ранней инфильтрацией в глубину, поэтому ее также называют инфильтративным раком.
2.Аденокарцинома.
Также известная как аденоидная карцинома, муцинозная аденокарцинома или индолентноклеточная карцинома, это относительно редкая опухоль мочевого пузыря. Аденокарцинома чаще всего обнаруживается в треугольнике мочевого пузыря, боковой стенке и верхней части мочевого пузыря. Аденокарцинома треугольника мочевого пузыря часто возникает из аденоидного цистита или кистозного цистита. Железистый и кистозный цистит связаны с развитием клоаки, поскольку в эмбриональном периоде клоака разделяется на мочеполовой синус и прямую кишку. Хроническое раздражение может также вызвать железистую метаплазию метастатического эпителия. Аденокарциномы, расположенные в верхней части мочевого пузыря, происходят из остатков пупочного мочеточника, скрыты и часто прогрессируют к моменту появления симптомов. В мочевом пузыре также может появиться метастатическая аденокарцинома, которая может происходить из прямой кишки, желудка, эндометрия, яичников, молочной железы или простаты, но, конечно, это бывает очень редко.
3. Сквамозно-клеточная карцинома мочевого пузыря.
Это также нечастое явление, составляющее от 0,58% до 5,55% в 12 сообщениях об опухолях мочевого пузыря за последние годы в Китае. Метастатический эпителий мочевого пузыря может трансформироваться в сквамозный эпителий под воздействием различных стимулов. Есть сообщения, что очаговая метаплазия сквамозного эпителия может достигать 60%, но это все еще в основном метастатическая клеточная карцинома. В Китае есть много сообщений о раке мочевого пузыря, связанном с камнями в мочевом пузыре. В целом, плоскоклеточная карцинома мочевого пузыря является более злокачественной, чем метастатическая эпителиальная карцинома, с быстрым развитием, глубокой инфильтрацией и плохим прогнозом.
Во-вторых, неэпителиальные опухоли мочевого пузыря.
Это опухоли из мезенхимальной ткани, составляющие менее 20% всех опухолей мочевого пузыря. К ним относятся гемангиома, лимфангиолейома, злокачественная лимфома, гладкомышечная опухоль или саркома, миобластома, рабдомиосаркома, феохромоцитома, злокачественная меланома, полип, карциноидная опухоль, плазмоклеточная опухоль, фиброма, фибросаркома, муцинозная липосаркома, карциносаркома, гистиоцитома, опухоль нервной оболочки, хондросаркома, злокачественная тератома и дерматофиброма. Среди них злокачественная лимфома может быть системным заболеванием; гемангиома может возникать одновременно и быть связана с гемангиомой соседних органов, что затрудняет хирургическое вмешательство. Поперечная миксосаркома возникает из мочепузырного треугольника или подслизистой оболочки мочевого пузыря. С одной стороны, она распространяется на подслизистую, а с другой стороны, опухоль отталкивается от слизистой мочевого пузыря и прорастает в мочевой пузырь, образуя небольшие дольчатые образования, похожие на виноградные гроздья, поэтому ее также называют виноградной саркомой. Микроскопически можно увидеть поперечные мышечные волокна и наивные эмбриональные мезенхимальные клетки.
Степень злокачественности опухоли мочевого пузыря выражается «классом» (grade), самый ранний метод — Brqder4, но его трудно использовать точно, и трудно отличить класс II и класс III. В последние годы в основном используется трехуровневый метод.
Степень I: Опухоль хорошо дифференцирована, имеет более 7 слоев мигрирующего эпителия, ее структура и ядерные аномалии немного отличаются от нормальных, иногда наблюдается деление ядер.
Степень 2: В дополнение к утолщению эпителия, исчезла полярность клеток, появилась умеренная ядерная анизотропия, и часто встречается деление ядер.
Степень III: Недифференцированная форма, не имеющая сходства с нормальным эпителием, ядерные деления распространены, эта степень эквивалентна степени III и II по методу Родера.
Некоторые люди склонны сопоставлять папиллому с папиллярной карциномой I класса, в то время как другие строго отделяют папиллому. Мы выступаем за последнее, потому что часть папилломы может лечиться без рецидива всю жизнь, или с рецидивом и всегда оставаться папилломой. Вообще говоря, класс пропорционален инфильтративному характеру, вероятность развития инфильтративного рака мочевого пузыря составляет 10% для класса I, 50% для класса II и 80% для класса III.
4.Метастатические пути опухоли мочевого пузыря
1.Лимфатический метастаз является наиболее распространенным путем. Рак мочевого пузыря может метастазировать во внутренние подвздошные, наружные подвздошные и закрытые группы лимфатических узлов или в общие подвздошные лимфатические узлы. Было отмечено, что внутренние подвздошные лимфатические узлы и лимфатические узлы foramen ovale являются первыми лимфатическими узлами метастазирования рака мочевого пузыря.
2. Гематогенное метастазирование через кровь обычно наблюдается в запущенных случаях, чаще всего в печень, затем в легкие и кости. Сообщалось о метастазах в кожу, надпочечники, почки, поджелудочную железу, сердце, яички, слюнные железы, яичники, мышцы и желудочно-кишечный тракт, но все они составляют меньшинство.
3.Прямое распространение часто наблюдается в простате или задней уретре. Рак мочевого пузыря может распространяться за пределы мочевого пузыря и прилипать к тазу, образуя неподвижную массу, или распространяться на слизистую оболочку в верхней части мочевого пузыря.
4.Прямая имплантация клеток метастатической опухоли может появиться во время операции, и образование возникает при разрезе мочевого пузыря или под разрезом кожи после операции. Рецидив опухолей в мочевом пузыре или появление множественных опухолей также частично обусловлено имплантацией опухолевых клеток. Появление опухолей в культе уретры после тотальной цистэктомии также может быть результатом хирургической имплантации.
II. Клинические проявления
Гематурия является наиболее распространенным и ранним симптомом рака мочевого пузыря. В большинстве случаев это безболезненная гематурия, а в некоторых случаях — микроскопическая гематурия. Степень гематурии и анемии обычно пропорциональна размеру опухоли, но в нескольких случаях небольшая папиллярная опухоль может многократно кровоточить до степени анемии.
Симптомы раздражения мочевого пузыря, то есть ургентность, частота и болезненное мочеиспускание, являются поздними симптомами и указывают на инвазивный рак мочевого пузыря и обширную карциному in situ. Опухоли, прилегающие к шейке мочевого пузыря с верхушкой, могут вызывать затрудненное мочеиспускание или задержку мочи. У детей рабдомиосаркома является наиболее распространенной опухолью нижних мочевых путей в возрасте до 4 лет. Затрудненное мочеиспускание является основным симптомом, наряду с пиурией и лихорадкой, причем последние два симптома часто побуждают детей обращаться за медицинской помощью. Иногда рабдомиосаркома может выпадать из уретры девочки, при этом выпавшая часть может выглядеть некротической или продолжать расти. При ректальном исследовании часто можно прощупать образование в тазовой области.
3.Другие симптомы рака мочевого пузыря включают отек нижних конечностей, образование в области таза, боль в костях, боль в животе или общие симптомы, такие как истощение и слабость, все они указывают на метастазирование опухоли. Если первым симптомом является образование в нижней части живота, в первую очередь следует думать об аденокарциноме шейки мочевого пузыря, начиная с мочеточника.
Лабораторные и другие исследования
1.Цитологическое исследование мочи имеет определенное значение в диагностике опухоли мочевого пузыря, и общий положительный результат составляет 80%. Оно может быть использовано в качестве первичного скрининга гематурии. В последние годы применение исследования мочи на теломеразу, антиген опухоли мочевого пузыря (BTA), белок ядерного матрикса (NMP22), BLCA-4 и т.д. может помочь улучшить частоту выявления рака мочевого пузыря.
2.Цистоскопия В настоящее время цистоскопия по-прежнему является основным средством проверки опухоли мочевого пузыря, которая может первоначально определить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной. Доброкачественную папиллому легко распознать, она имеет четкий кончик, от кончика отходит множество пальцеобразных или ворсинчатых отростков, плавающих в воде, слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг кончика нормальная. Если у опухоли нет верхушки, основание широкое, окружающая слизистая оболочка мочевого пузыря не полирована, неровная, утолщенная или отечная и слизистая, опухоль ведет себя как короткий неопрятный небольшой выступ или как кулак с изъязвленным кровотечением и сероватыми гнойными отложениями на поверхности, объем мочевого пузыря небольшой, а промывные воды мутные с кровью, все это говорит о наличии злокачественной опухоли. Некоторые опухоли располагаются на верхней или передней стенке, которые нелегко обнаружить при общей цистоскопии и легко пропускаются обследуемым, применение гибкой цистоскопии может устранить этот недостаток.
При цистоскопии можно провести биопсию опухоли, чтобы понять ее злокачественность и глубину. Биопсия также может быть взята вблизи и вдали от опухоли, чтобы увидеть, есть ли эпителиальная метаплазия или карцинома in situ, что является важным шагом в определении вариантов лечения и прогноза. При взятии биопсии следует обратить внимание на корень опухоли, так как злокачественность тканей верхушки обычно выше, чем корня.
3.КТ-сканирование может четко показать опухоль мочевого пузыря размером около 1 см, различить глубину инфильтрации и деформацию уплотнения вокруг мышечного слоя и мочевого пузыря, а также обнаружить увеличенные лимфатические узлы в тазу. Эффект лучше после усиления.
4.МРТ имеет преимущества: легко уточнить глубину инфильтрации рака мочевого пузыря и наличие метастазов в лимфатических узлах, а иногда она более четкая, чем КТ. Также легко отличить купол и дно мочевого пузыря от простаты и уретры. Это очень важно для диагностики и стадирования рака мочевого пузыря.
5.Двойная диагностика мочевого пузыря позволяет понять размер опухоли, объем и глубину инфильтрации и связь со стенками таза. Мышцы живота пациента должны быть расслаблены, а эксперт должен двигаться осторожно во время исследования. Чтобы избежать кровотечения и метастазирования опухоли. Но в настоящее время это обследование используется редко.