Рекомендации по лечению запоров у детей Запор — одно из наиболее распространенных нарушений функции желудочно-кишечного тракта в детском возрасте, которое может начаться еще в неонатальном периоде, а его симптомы сохраняются во взрослом возрасте примерно у трети детей. Некоторые из этих детей плохо реагируют на традиционное лечение пищевыми волокнами и слабительными средствами и имеют хроническое, упорное клиническое течение. В последние годы создание нейрогастроэнтерологии и гастроинтестинальной динамики, а также более глубокое осознание биопсихосоциальной модели функциональных желудочно-кишечных расстройств не только позволили глубже раскрыть патогенез функциональных запоров, но и открыли новые горизонты для клинической диагностики и лечения. На основе этих новых концепций в клинической практике был достигнут значительный терапевтический эффект от применения психоповеденческих методов и методов биологической обратной связи. Психолого-поведенческое лечение функциональных запоров у детей 1. Теоретические основы психолого-поведенческого лечения функциональных запоров Согласно современной биологической, психологической и социальной модели медицины, патофизиологический механизм функциональных заболеваний ЖКТ включает в себя нарушение питания ЖКТ, повышенную чувствительность ЖКТ, нарушение функции взаимодействия оси мозг-кишечник и психические отклонения. Под осью «мозг — кишечник» понимается двунаправленный путь взаимодействия центральной нервной системы и энтеральной нервной системы в регуляции функции кишечника. Внешние стимулы и внутренняя информация через нейронные связи поступают в высшие центры, влияя на ощущения, динамику и эндокринологию желудочно-кишечного тракта; и наоборот, висцеральная активность также влияет на центральные ощущения, эмоции и поведение, т.е. происходит взаимодействие «мозг — кишечник» и «кишечник — мозг». Эти модуляции осуществляются с помощью различных пептидов и регуляторных факторов, таких как вазоактивный кишечный пептид и 5-гидрокситриптамин. На животных моделях было показано, что психоповеденческое влияние на висцеральные ощущения и/или динамику происходит на разных уровнях в гладкой мускулатуре желудочно-кишечного тракта крыс, дорсальном роге спинного мозга, коре головного мозга и гиппокампе. Психоповеденческие факторы и функция дефекации Психоповеденческие факторы и запоры причинно связаны друг с другом Различные психоповеденческие факторы могут влиять на функцию желудочно-кишечного тракта. У детей с особыми поведенческими проявлениями (аутизм, ожирение) частота запоров выше, частота поведенческих отклонений у детей с функциональными запорами в 3-4 раза выше, чем у обычных детей, а частота недержания кала связана с делинквентным и агрессивным поведением. Психический статус, например кратковременная тревога и стресс, также влияет на привычки кишечника. Результаты национального многоцентрового исследования факторов риска функциональных запоров у городских учащихся начальной и средней школы Zhou Huiqing et al. показали, что на долю функциональных запоров пришлось 25,92% из более чем 50 тыс. участников исследования, причем наиболее вероятными факторами риска были бессонница, усталость, тревожное настроение и раздражительность, а также девять других факторов. Исследование, проведенное в Шри-Ланке, показало, что такие стрессовые события, как разлука с близкими друзьями, неудачи на экзаменах, запугивание, безработица родителей, частые телесные наказания и проживание в районе, пострадавшем от войны, связаны с высокой распространенностью запоров. Искусственный контроль за испражнениями может привести к дисфункции дефекации Поведение, связанное с контролем за испражнениями, часто инстинктивно вызванное стремлением избежать болезненной дефекации, является одной из основных причин плохой работы кишечника у детей. Исследования показали, что 97% детей с запорами демонстрируют поведение контроля над испражнениями, при котором ребенок сохраняет вертикальное положение и с силой сокращает ягодичные мышцы и мышцы тазового дна до тех пор, пока не исчезнет стимул к дефекации, что приводит к порочному кругу ректальной адаптации, при которой фекалии становятся тверже в прямой кишке и труднее проходят, что в конечном итоге приводит к хронической дилатации прямой кишки. Сознательное или подсознательное игнорирование стимула к дефекации также может изменить или уменьшить обратную связь мозга с ощущением стимуляции прямой кишки, что приводит к ректальной гиперкомплаентности, отсутствию намерения испражняться даже при достаточном наполнении и запорам, обусловленным неспособностью своевременно начать процесс дефекации. Klauser et al. случайным образом расположили здоровых добровольцев для нормальной дефекации или намеренного торможения дефекации, и результаты 2-недельного наблюдения показали, что намеренное торможение дефекации привело к уменьшению количества испражнений в прямой кишке. Klauser et al. показали, что намеренное торможение дефекации может приводить к снижению частоты дефекаций, уменьшению объема дефекаций и увеличению времени прохождения фекалий по всей толстой и прямокишечно-сигмовидной кишке, что позволяет предположить, что запорам можно «научиться». Неадекватное обучение туалетному поведению является причиной запоров у детей. Отечественные исследования показали, что 42,1% детей с запорами не обучены дефекации или обучены неправильно. По данным исследования, проведенного в Турции, основными факторами риска развития запоров у детей являются постоянное неиспользование туалета в школе (OR=5,9) и проблемы с контролем кишечника после 2 лет (08=3,1). 3 . Психоповеденческие стратегии лечения функциональных запоров У меньшинства пациентов с функциональными запорами имеются сопутствующие психологические расстройства и стойкие симптомы. Для пациентов с явными психологическими факторами врач-психиатр должен разработать комплексную программу психотерапии, а в качестве вспомогательного лечения подобрать соответствующие лекарственные препараты. У большинства пациентов с легкими симптомами и незначительными психологическими стрессорами вмешательство в психологические и поведенческие проблемы включает обучение, тренировку дефекации, терапию биологической обратной связью и т.д. 4. Психологическое и поведенческое обучение при функциональных запорах Обучение должно, прежде всего, установить терапевтические отношения между врачом и пациентом как основу для коррекции поведения при болезни, выявить озабоченность больных детей и их родителей по поводу болезни и их болезненных душевных переживаний, помочь снизить тревогу, повысить уверенность, сотрудничать с лечением и подкрепление здорового поведения. Содержание обучения включает в себя разъяснение патофизиологических механизмов возникновения запоров, а также цели, меры и необходимость длительного лечения. Xu Hui et al. случайным образом разделили детей школьного возраста на группу общего лечения и группу обучения здоровому образу жизни в соответствии с критериями включения и исключения Рим III. В группе обучения здоровому образу жизни помимо медикаментозного лечения, поведенческих вмешательств и биологической обратной связи применялась модель обучения здоровому образу жизни KAP (Knowledge-Attitude-Practice), включающая объяснение патофизиологических механизмов запора, руководство различными терапевтическими мерами, поощрение родителей и детей, и каждые 2 недели проводилось обучение с целью объяснения патофизиологических механизмов запора, руководства различными терапевтическими мерами и поощрения родителей и детей. Результаты показали, что уровень соблюдения режима приема лекарств и поведения в группе медицинского образования был значительно выше, чем в группе общего лечения, а баллы по симптомам были значительно ниже. 5, Функциональный запор Обучение дефекации Необходимость обучения дефекации Обучение дефекации является необходимой мерой для поддержания эффекта слабительного и формирования нормальной привычки к дефекации. Отечественный исследователь Peng Yamei изучил 80 случаев запоров в детских учреждениях в возрасте 3-5 лет в соответствии со стандартом Rome II. Вмешательство группы детей в рутинное применение слабительных средств на основе регулярного сидячего стула 10-15 мин. тренировки два раза в день, через 4 недели после вмешательства группа фекальных характеристик Bristol классифицировала, частота дефекации и сопровождаемые симптомами оценки значительно лучше, чем в контрольной группе, показывая эффект тренировки привычки дефекации. Перед обучением дефекации необходимо, во-первых, удалить каловый компресс и устранить боль при дефекации, чтобы дети не контролировали стул сознательно и/или подсознательно из-за боли, что может повлиять на эффект; во-вторых, необходимо провести инструктаж по методу и технике; наконец, необходимо настаивать на этом в течение длительного периода времени, чтобы восстановить нормальную чувствительность прямой кишки для успешного формирования нормальных привычек дефекации. Методы и приемы руководства ① младенцы и дети младшего возраста: родители должны быть проинструктированы о том, как обучать детей для формирования здоровых привычек дефекации, то есть в нужное время, используя соответствующие методы, такие как использование ярких цветов, внешний вид, привлекающий детей (изображение маленьких животных) туалет, после обеда обучение более целесообразно, не только использование желудочно-кишечных рефлексов, родители умственного и эмоционального расслабления, 1 раз в день, и постепенно сформировать привычку, и могут быть использованы в вознаграждение способ улучшить эффект. Эффект. ② Дети старшего возраста: руководство в соответствующее время (обычно после ужина, чтобы избежать психического напряжения из-за нехватки времени) выбрать подходящий горшок, принять соответствующую позу для дефекации, расслабить ноги и стопы, колени чуть выше бедер, глубоко дышать и, задерживая дыхание, одновременно толкаться вниз, повторять обучение, пока не наступит нормальный туалет. Патофизиологические основы БОС-терапии функциональных запоров у детей 1. Патофизиологические основы БОС-терапии В соответствии с функцией толстокишечной передачи и аноректальной функцией функциональные запоры можно разделить на два типа: медленно передающийся тип (STC) и тип обструкции выхода (OOC). Исследования, проведенные на взрослых, показали, что ОЗК составляет около 40% хронических запоров и обусловлена в основном нарушением координации и синергизма работы мышц брюшного пресса, мышц тазового дна и сфинктера во время дефекации. При нормальной дефекации, когда повышается внутрибрюшное и внутриректальное давление, расслабляются пуборектальный и наружный анальный сфинктеры, аноректальный угол тупится, и каловые массы выводятся наружу. У детей с нарушением координации тазового дна, напротив, мышцы тазового дна во время дефекации сокращаются парадоксально, а пуборектальный и наружный анальный сфинктеры не расслабляются, т.е. мышцы живота и мышцы тазового дна совершают противоречивые движения, в результате чего угол аноректальной трубки становится острым, что приводит к невозможности выведения старых фекалий. Zhang Shucheng et al. изучили 96 случаев запоров у детей в возрасте от 3 до 14 лет с помощью дефекографии и показали, что функциональные ОЗК составили 60,4%, включая синдром спазма пуборектальных мышц, спазм наружного анального сфинктера, синдром спазма мышц тазового дна и т.д. Последние исследования показали, что терапия биологической обратной связью оказывает определенное влияние на ООК. 2. Механизм действия терапии биологической обратной связи Терапия биологической обратной связи по своей сути является психологической поведенческой терапией. Она использует приборы для регистрации биологической информации, связанной с психофизиологическими процессами (электромиография, электроэнцефалограмма, температура кожи, частота сердечных сокращений, артериальное давление и т.д.), которую организм человека не осознает в обычных условиях, и преобразования ее в визуальные, слуховые и другие сигналы обратной связи, чтобы пациенты могли осознавать собственную физиологическую активность и сознательно регулировать и контролировать свою аномальную физиологическую активность под руководством преподавателя, что приведет к неврологическим и гуморальным изменениям и обратной связи в гипоталамусе и коре головного мозга в результате многократных тренировок. В результате многократных тренировок в гипоталамусе и коре головного мозга будут происходить неврологические и гуморальные изменения, образующие обратную связь, контролирующие и корректирующие нежелательную психофизиологическую активность и устанавливающие нормальную физиологическую активность. 3. Лечение функциональных запоров с помощью биологической обратной связи В настоящее время лечение запоров у детей с помощью биологической обратной связи заключается в основном в воздействии на местное давление в кишечнике и электромиографии. Исследование Jiang Mifu et al. включало 47 случаев в возрасте от 4 до 12 лет в соответствии с Римским Ⅲ стандартом, аноректальную манометрию с нарушениями координации мышц тазового дна при запорах у детей, лечение биологической обратной связью два раза в неделю, каждый раз по 20-30 мин, и в домашних условиях самостоятельные тренировки утром и вечером по 15-20 мин. лечение > 3 раз у ребенка, ректальное давление при дефекации увеличилось, значение электромиографии наружного анального сфинктера уменьшилось. Общая эффективность избавления от запоров составила 88,9% через 3 месяца — 1 год наблюдения, что подтвердило терапевтический эффект БОС-терапии у детей с запорами при ОНК. Подготовка к лечению должна определять показания к лечению, которые должны соответствовать диагнозу функционального запора типа ООК; полностью объяснить ребенку весь процесс лечения до начала лечения, стремиться к сотрудничеству и устранению стойкого стула. Терапевтический прибор с биологической обратной связью включает в себя лечебный хост, миоэлектрические рецепторы анальной пробки, электроды поверхности тела, датчики электромиографии, катетер для измерения давления, программное обеспечение для применения биологической обратной связи и компьютер. На экран компьютера выводятся данные о внутриректальном давлении, моделируемом систолическом давлении в прямой кишке во время дефекации, а также электромиографическая активность пуборектальной мышцы и наружного анального сфинктера. Лечение: ребенка укладывают в левое положение Nl~t», в задний проход вводят манометрический катетер и электроды анального пессария, имитируют движение дефекации, наблюдают за давлением и электромиографией. В процессе лечения ребенок видит на видео активность аноректальных мышц во время дефекации, одновременно с этим его учат саморегуляции по сигналам, расслаблению мышц тазового дна и наружного анального сфинктера, правильным ощущениям при дефекации с повышением ректального давления и понижением давления в анальном канале. Курс лечения составлял 30 мин два раза в неделю в течение 1 месяца и сопровождался автономными тренировками в домашних условиях. Рекомендуется повторение курса лечения каждые 3 месяца. Адъювантная терапия — БОС-терапия с одновременным увеличением количества пищевых волокон, добавлением воды, увеличением физической нагрузки и выработкой привычки к регулярной дефекации.