Типичные случаи
Случай 1
Сахарный диабет, вызывающий отсутствие эякуляции: пациент Jumoumou, 1984 года рождения, живет с супругой (1984 года рождения) более 4 лет, без контрацепции и бесплодия; сахарный диабет I типа в течение 10 лет, использует инсулин для контроля сахара в крови; эректильная функция во время половой жизни еще возможна, в последние три года количество прогрессирующей эякуляции уменьшается до отсутствия эякуляции, но ощущение оргазма и эякуляции существует. При мастурбации также не происходит эякуляции и выброса семени. Артериальное давление и липиды в норме. В анамнезе нет хирургических травм. Вторичные половые признаки были в норме, и никаких отклонений в эпидидимальном или тестикулярном vas deferens обнаружено не было. Уровень половых гормонов был в норме. Анализ мочи после мастурбации был сделан вне больницы, и сперма не была обнаружена.
Анализ мочи после мастурбации был повторно проведен в нашей больнице, и сперматозоиды по-прежнему не были обнаружены. Уровень половых гормонов был в норме. В сентябре 2012 года ему была проведена каудальная эпидидимальная пункция и сперма была заморожена.
Дело 2
Диабет, вызывающий ретроградную эякуляцию: Пациент (31 год) и его супруга (29 лет) поженились в 2004 году, в 2005 году после ранней беременности у супруги произошел самопроизвольный аборт. В течение последних 5 лет у него были нормальные эрекции, но задержка эякуляции и трудности с эякуляцией, низкий объем эякуляции или даже отсутствие эякуляции, эякуляторной чувствительности и эякуляторного оргазма. Уровни половых гормонов ПРЛ и Т находятся в нормальном диапазоне. Внешняя эпидидимальная пункция выявила лишь несколько неподвижных сперматозоидов. При осмотре яички были нормально развиты, а эпидидимальный vas deferens был в норме. Анализ мочи после мастурбации показал подвижные сперматозоиды и в общей сложности 20 миллионов сперматозоидов, движущихся вперед. Сахарный диабет в анамнезе отсутствовал. Он был направлен в отделение эндокринологии после амбулаторного обследования с глюкозой крови натощак 15 ммоль/л. Диагноз сахарного диабета II типа был подтвержден. После шести месяцев контроля уровня глюкозы в крови ретроградная эякуляция все еще сохранялась. Он был направлен на процедуру внутриматочной инсеминации (ВМИ).
Анализ
При нарушениях эякуляции (неэякуляция, ретроградная эякуляция) важно различать первичные и вторичные нарушения эякуляции, есть ли у полового члена нормальная эректильная функция, есть ли эякуляторные ощущения и оргазм, есть ли выброс семени. Основными причинами эякуляции являются неврологические, такие как травма спинного мозга, кауда эквина, иссечение забрюшинных лимфатических узлов, колоректальная хирургия, рассеянный склероз, вегетативная нейропатия (диабет); и фармакологические, такие как антигипертензивные препараты, антипсихотики и антидепрессанты.
Помимо двух вышеперечисленных причин ретроградной эякуляции, существуют также врожденная дисфункция гемитригона, экстрофия мочевого пузыря, цистэктомия, неполное закрытие шейки мочевого пузыря вследствие простатэктомии, эктопические кисты мочеточников, стриктура уретры, клапаны уретры, аномалии задней уретры вследствие гипертрофии сперматогониев. Этиология может быть подробно проанализирована со следующих точек зрения.
История болезни Пациент должен быть подробно обследован на предмет наличия в анамнезе бесплодия, диабета, нейропатии, травмы, инфекции мочеполовых путей, истории операций и приема лекарств. Особое внимание следует уделить характеристикам мочеиспускания и эякуляции пациента (наличие ночной эмиссии, эякуляция в специфических обстоятельствах, главным образом в отношении того, возможна ли мастурбация, первичная или вторичная, история развития) и сексуальной физиологии (образование, привязанность между сексуальными партнерами, предшествующая травма, предыдущее психологическое лечение).
Физикальное обследование Детальное физикальное обследование мочеполовой системы, эндокринной системы, сосудистой нервной системы. ректальное обследование также необходимо у пациентов старше 50 лет. Необходимо провести осмотр половых органов, анальное обследование простаты, рефлекс бульбокавернозной мышцы и тонус анального сфинктера.
Постэякуляторный анализ мочи Можно определить наличие частичной или полной ретроградной эякуляции; в чисто диагностических целях мочу можно подщелачивать без перорального приема пищевой соды, для чего пациент должен воздерживаться от секса в течение 3-5 дней, мастурбировать в течение 30 минут после мочеиспускания для извлечения спермы, а затем опорожнить мочевой пузырь, чтобы собрать всю мочу для микроскопического исследования либо непосредственно, либо путем микроскопического исследования после центрифугирования.
Лабораторные исследования должны включать оценку уровня глюкозы и тестостерона в крови и плазме в сочетании с тестами на пролактин и липидный обмен, а также трансректальное ультразвуковое исследование семенных пузырьков, семявыносящих протоков и предстательной железы, если это необходимо.
Лечение
Пара с эякуляцией, вызванной сахарным диабетом, прошла процедуру ИКСИ с замороженными сперматозоидами в эпидидимисе в январе 2013 года, после обычной предпроцедурной подготовки ИКСИ. В зависимости от состояния партнера выбирался протокол овуляции короткого и длительного действия, проводился непрерывный мониторинг фолликулов с помощью УЗИ. 5 200 МЕ ХГЧ вводилось внутримышечно после развития доминантного фолликула. Было получено 14 яйцеклеток, 12 были зрелыми. После реанимации эпидидимальных замороженных сперматозоидов было проведено ИКСИ, и 9 из них нормально оплодотворились, в результате чего было получено 9 пригодных для переноса эмбрионов.
Пара проходила процедуру ВМИ с сентября по ноябрь 2013 года и прошла три цикла лечения в нашем центре. Предлагается ВМС в естественном цикле в соответствии с состоянием партнера. Продолжается ультразвуковой мониторинг фолликулов, и после развития и созревания доминантного фолликула внутримышечно вводится ХГЧ 5 000 МЕ, а ВМС проводится во второй половине дня после инъекции ХГЧ.
Протокол ощелачивания мочи: 4 г бикарбоната натрия в 250 мл воды, вводится перорально между 6 и 7 часами утра того же дня, при этом пациенту рекомендуется пить много воды, что снижает осмотическое давление мочи.
На следующее утро соберите сперму в моче, опорожните мочевой пузырь, эякулируйте через 20-30 минут, соберите мочу быстрым центрифугированием при 500 г/мин, оставив около 1 мл осадка, затем отсеивайте сперму градиентным центрифугированием по плотности, затем дважды промойте HTF-HEPES. Время подготовки спермы и проведения ВУИ должно быть как можно короче. Запись спермограммы третьего ВМИ: До лечения: объем спермы (моча после мастурбации): 30 мл, концентрация сперматозоидов 10 млн/мл, процент подвижных сперматозоидов 25%. После лечения: суспензия спермы: 0,5 мл, концентрация сперматозоидов 15 млн/мл, 55% подвижных сперматозоидов.
Операция ВМИ и лютеиновая поддержка: женщину укладывали в положение цистотомии, обнажали шейку матки, присоединяли шприц объемом 1 мл к одноразовой трубке для осеменения (COOK), аспирировали суспензию спермы и медленно вводили ее в полость матки при приподнятых бедрах в положении лежа в течение примерно 20 мин. послеоперационная лютеиновая поддержка проводилась в плановом порядке. У одного из супругов после третьего ВМС наступила успешная беременность, и сейчас у него родился здоровый ребенок.
Извлеченные уроки
Важно обсудить с пациентом плюсы и минусы различных вариантов лечения, прежде чем начинать лечение диабетогенного расстройства эякуляции, и тщательно объяснить стратегию диагностического лечения. При первом посещении пациенты часто могут быть без сопровождения сексуального партнера, но врачи должны постараться, чтобы пациенты привели своего супруга на следующее посещение. Супругу следует посоветовать посетить специалиста для проведения необходимого лечения. Также необходимо консультировать и обучать пациентов и их партнеров.
Бесплодие, вызванное нарушениями эякуляции, следует лечить с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Решение должно приниматься с учетом возраста пациента и его партнера; психологических проблем пациента и его партнера; пожеланий пары и их согласия на различные методы зачатия; сопутствующих заболеваний.
Клиника должна уделять первостепенное внимание пациентам с проявлениями эякуляторной дисфункции, уделяя первостепенное внимание наличию сопутствующего диабета. Инвазивные тесты и процедуры, такие как везикулоскопия, спермография и аспирация эпидидима яичка, не должны использоваться без четкого диагноза.
Данные визуализации
Обзор судебной практики
За последние 20 лет национальная экономика Китая быстро развивалась, уровень жизни людей стремительно повышался. Спектр заболеваний в Китае значительно изменился, и хронические неинфекционные заболевания, включая диабет, постепенно стали важной социальной проблемой здравоохранения. По данным 1996 года, в Китае диабет и нарушенная толерантность к глюкозе составляли соответственно 3,2% и 4,8% от общей численности населения старше 20 лет, что означает, что число людей с аномальным уровнем сахара в крови приближается к 100 миллионам.
Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся повышенным уровнем глюкозы в крови. Патофизиологическими механизмами, вызывающими повышение уровня глюкозы в крови, являются дефекты секреции инсулина и/или дефекты действия инсулина. Значительное повышение уровня глюкозы в крови может сопровождаться полиурией, полидипсией, потерей веса, а иногда полифагией и помутнением зрения. Среди хронических осложнений диабетическая периферическая нейропатия является одним из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета, распространенность которого достигает 70-90%.
Он может затрагивать сенсорно-двигательные и вегетативные нервы, а патология в основном характеризуется демиелинизацией и или аксональной дегенерацией периферических нервов. Диабетическая периферическая нейропатия может привести к нарушениям эякуляции. Диабет также может привести к эректильной дисфункции через различные механизмы, включая неврологическую и сосудистую патологию.
Первым шагом в лечении сахарного диабета, вызывающего нарушение эякуляции, является комплексное лечение сахарного диабета, включающее контроль диеты, физические упражнения, мониторинг уровня глюкозы в крови, обучение самоменеджменту при сахарном диабете и прием лекарств; оно также должно включать сочетание мер по снижению уровня глюкозы, снижению артериального давления, регулированию уровня липидов и изменению вредных привычек образа жизни, таких как отказ от курения.
Во-вторых, рассматривается лечение эякуляторной дисфункции, при этом приоритет отдается эректильной дисфункции, если она сочетается с эректильной дисфункцией. При ретроградной эякуляции в отсутствие травмы спинного мозга, анатомических аномалий уретры или фармакологических причин сначала можно попытаться вызвать эякуляцию проградным способом. Некоторые случаи ретроградной эякуляции могут быть результатом иссечения парааортальных лимфатических узлов и нарушений вегетативной нервной системы. Фармакологическое лечение может включать альфа-адренергические симпатические стимуляторы. Пациентам также могут посоветовать заниматься сексом при полном мочевом пузыре, чтобы увеличить давление на шейку мочевого пузыря.
У пациентов, которые не эякулируют, вибрационная стимуляция может вызвать эякуляторный рефлекс, что требует неповрежденного пояснично-крестцового отдела спинного мозга и более эффективно при повреждениях спинного мозга выше Т10. Вибрационная стимуляция полового члена является первой линией лечения невропатической эякуляции. Если при вибрационной стимуляции не удается извлечь сперму, можно воспользоваться электростимулятором. Он достигает эякуляции путем электрической стимуляции нервов вокруг простаты с помощью зонда, введенного в задний проход, даже если рефлекторная дуга у пациента неполная.
Если у пациента нет полного повреждения спинного мозга, обычно требуется анестезия. Электрическая стимуляция для извлечения спермы может привести к успешному извлечению у 90% пациентов, но примерно у трети из них наблюдается ретроградная эякуляция. Большинство пациентов, у которых отсутствует эякуляция, все равно вынуждены прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям из-за низкого качества спермы. Предпочтение отдается ВМИ, а пациенты, у которых ВМИ не удается или качество спермы плохое, могут рассмотреть возможность ЭКО или ИКСИ после извлечения спермы с помощью пенильной вибростимуляции или электростимуляции.
Если электростимуляция для извлечения спермы не удалась или невозможна, сперму можно получить с помощью эпидидимальной пункции. Если для извлечения спермы используется эпидидимальная пункция, место пункции отличается от эпидидимальной обструкции и врожденной недостаточности vas, например, пункция из головки придатка, иглу следует вводить из хвоста придатка. В случае эпидидимальной обструкции или врожденной недостаточности vas качество спермы противоположно нормальному; сперма высокого качества присутствует в проксимальной части эпидидимиса и очень низкого качества в самой дистальной части; такой «реверс жизнеспособности» можно ожидать в мужском половом тракте у мужчин с обструкцией, поскольку яички постоянно производят сперму в самой дистальной части системы. Резорбция этих сперматозоидов является активным процессом.
Большинство эпидидимисов с дистальной обструкцией содержат набухшие желтые канальцы, просвет которых заполнен макрофагами, поглотившими стареющие и деградировавшие сперматозоиды. Поэтому для получения высококачественных подвижных сперматозоидов необходимо извлечь сперму из проксимального конца обструктивного эпидидимиса и яичка. Действительно, было установлено, что плотность подвижных сперматозоидов в обструктивной эпидидимальной жидкости может достигать 1 x 109/мл, тогда как у пациентов, которые не эякулируют, vas deferens открыт, и местом хранения спермы является каудальная часть эпидидимиса, откуда с большей вероятностью можно получить более многочисленные и жизнеспособные сперматозоиды. Если извлечение спермы не удалось, следует заподозрить наличие обструкции придатка яичка или тестикулярной недостаточности, в этом случае для извлечения спермы может быть проведена пункция яичка.