Оперативный мочевой пузырь (ОМП) — понятие, предложенное Международным обществом по проблемам непрерывности (ICS), — это синдром, характеризующийся симптомами ургентности мочеиспускания, часто сопровождающимися частотой мочеиспускания и ноктурией, с недержанием мочи или без него, этиология которого изучена недостаточно хорошо. Этиология заболевания изучена недостаточно хорошо, что затрудняет его диагностику и лечение. Эпидемиологическое исследование показало, что около 33 миллионов взрослых во всем мире имеют симптомы ОАБ [1], а качество жизни пациентов с ОАБ значительно снижено. Как видно, высокая клиническая распространенность ОАБ серьезно влияет на работу и жизнь пациентов.
В новом руководстве по диагностике и лечению ОАБ, лечение ОАБ в основном включает поведенческое обучение, фармакологическое лечение и другие варианты лечения, если вышеперечисленные методы лечения неэффективны, включая инъекции ботулотоксина, инстилляции в мочевой пузырь аналогов капсаицина и методы нейромодуляции. Стимуляция (SNS) и сакральная нейромодуляция (SNM) обеспечили новый способ лечения ОАБ. В этой статье мы намерены представить патогенез ОАБ и прогресс метода сакральной нейромодуляции для лечения ОАБ.
I. Возможный патогенез ОАБ и целесообразность нейромодуляции
Мочеиспускание делится на два различных цикла, а именно фазу хранения и фазу опорожнения. Характерным отклонением при ОАБ является укороченный интервал этого цикла. Для нормальной активности мочеиспускания необходимо наличие следующих четырех условий.
(1) Нормальная центральная нервная система;
(2) нормальные вегетативные нервы и скоординированная симпатическая и парасимпатическая нервная система;
(3) нормальная анатомия и физиологическая активность мочевого пузыря;
(4) нормальная анатомия и физиологическая активность уретры. Эти четыре компонента образуют единое целое, и нарушения в любом из них приводят к аномальной деятельности мочеиспускания и соответствующим клиническим симптомам.
Нейромодуляторные механизмы, связанные с мочеиспускательной деятельностью человека, сложны, и многие вопросы еще предстоит выяснить: например, связь между вегетативной нервной системой и мочеиспусканием, синаптическая связь между симпатической и парасимпатической, а также тот факт, что симпатические альфа-рецепторы могут оказывать одинаковый эффект с парасимпатическими М-рецепторами на разные участки детрузора. Наружный сфинктер уретры, который иннервируется преимущественно соматическими двигательными нервами, также иннервируется вегетативными нервами. Кроме того, необходимо продолжить изучение того, как психические факторы влияют на активность мочеиспускания.
Спинной мозг является низкоуровневым центром контроля опорожнения, а также необходимым путем для афферентной и эфферентной передачи от головного мозга и подкорковых центров. Тазовый ганглий действует как фильтр в регуляции мочеиспускания [3]. Парасимпатические нейроны, иннервирующие мочевой пузырь и заднюю уретру, расположены в среднем боковом столбе спинного мозга от S2 до 4. Синаптические связи между аксонами нейронов переднего тазового ганглия и постганглионарными нейронами, распределенными в мочевом пузыре, могут располагаться как в ганглиях тазового сплетения, так и в стенке мочевого пузыря. Физиологические действия, такие как мочеиспускание, дефекация, эрекция полового члена и эякуляция, связаны с симпатической координацией между тазовыми и стволовыми нервами.
Патогенез ОАБ неизвестен, существует несколько теорий, в настоящее время рассматриваются следующие четыре.
(1) Нестабильность мышцы детрузора: вызванная ненейрогенной этиологией, аномальное сокращение мышцы детрузора во время фазы хранения вызывает соответствующие клинические симптомы;
(2) Сенсорная гиперчувствительность мочевого пузыря: позыв к мочеиспусканию возникает при меньшем объеме мочевого пузыря;
(3) Аномальная функция уретры и мышц тазового дна;
(4) другие причины: например, аномальное психическое поведение, нарушения гормонального обмена и т.д. [4].?
В последние годы сенсорная аллергия мочевого пузыря и ОАБ являются актуальной темой для обсуждения. При наличии сенсорной гиперчувствительности мочевого пузыря частые афферентные импульсы, достигающие понтоцеребрального центра мочеиспускания, неизбежно приводят к возникновению частых позывов к мочеиспусканию при меньшей емкости мочевого пузыря. Современные исследования показали, что сенсорные нервы и их рецепторы, расположенные в стенке мочевого пузыря, играют важную роль в формировании сенсорной функции мочевого пузыря [5]. Афферентные нервные волокна чувствительности мочевого пузыря содержат миелинизированные Aδ-волокна и немиелинизированные С-волокна. Когда порог возбуждения Aδ-волокон снижается, преждевременная передача возбуждения в центр мочеиспускания приводит к симптомам ОАБ, таким как частота мочеиспускания; когда в нижних мочевых путях возникает воспаление, С-волокна, воспринимающие химические стимулы, возбуждаются, снова вызывая симптомы ОАБ. Аномальная экспрессия пуринергических рецепторов подтипа (P2X3) в нервных окончаниях, расположенных в подслизистой оболочке мочевого пузыря, может привести к симптомам ОАБ. Рецепторы капсаицина, чувствительные к капсаицину, также обильно экспрессируются в афферентных нервных волокнах в ткани щипцов мочевого пузыря и в подслизистом сплетении [6].
Процесс вторичного ОАБ должен включать как минимум 2 основных компонента.
(1) Инициирующая причина действует на мышцу детрузора;
(2) окончательное неустойчивое сокращение ткани мышцы детрузора. То, как нейромодуляция действует на возбудимость мышцы детрузора и детрузорной мышцы в двух вышеуказанных основных звеньях, является актуальной темой современных клинических и фундаментальных исследований [7]. Она включает нейромодуляцию возбудимости мышцы детрузора и регуляцию передачи возбуждения между клетками детрузора. Возбуждение одного или нескольких нервов путем стимуляции и модуляции крестцовых нервов может влиять на активность другого или нескольких нервных путей тазового дна, поэтому SNS или SNM могут быть использованы для лечения дисфункции нижних мочевых путей путем возбуждения или торможения этих нервных корешков.
II. Метод СНМ для лечения ОАБ
Механизм действия методов нейромодуляции для лечения нейрогенного мочевого пузыря в основном заключается в электростимуляции, использовании электрических токов с определенными параметрами для стимуляции органов тазовой ткани или иннервирующих их нервных волокон и нервных центров с целью улучшения функции хранения мочи или опорожнения путем прямого воздействия на эффекторный орган или путем влияния на активность нервных путей. В течение многих лет для лечения ОАБ применялись различные методы нейромодуляции, основными из которых являются.
(1) Электрическая стимуляция центра мочеиспускания;
(2) электростимуляция мочевого пузыря (внутрипузырная электростимуляция или метод прямой электростимуляции мочевого пузыря) [8];
(3) Периферическая электростимуляция и модуляция, включая электростимуляцию корешков крестцового нерва, электростимуляцию лобкового нерва, электростимуляцию мышц тазового дна и электростимуляцию дорсального пенильного нерва;
(4) другие методы электростимуляции, такие как электростимуляция поверхности тела, электростимуляция спинного мозга, электростимуляция тазового нерва и акупунктура китайской медицины. Стимуляция кожных нервов нижних конечностей и кожи промежности, влагалища и полового члена использовалась в клинической практике для лечения недержания мочи с определенной эффективностью [9], но долгосрочные результаты в основном неудовлетворительны. Поскольку транс-S3 нейромодуляционная терапия удобна для фиксации электродов, место расположения генератора электростимуляции стабильно, и нелегко повредить другие функции нерва в этой области, поэтому в настоящее время транс-S3 крестцовая нейромодуляционная терапия является наиболее распространенным способом.
1. История развития технологии НМ: электростимуляция началась в 1954 году с внутрипузырной имплантации Boyce в стенку мочевого пузыря и в 1963 году с имплантации Caldwell для лечения недержания мочи [10]. В конце 1980-х годов Шмидт и другие [11] обнаружили, что стимуляция корешка крестцового нерва может подавлять некоординированные нейронные рефлексы, заложив основу для развития технологии нейромодуляции и СНС. Клиническая эффективность имплантируемой СНМ была подтверждена в ходе исследований, проведенных несколькими медицинскими центрами после того, как Шейкер и др. использовали ее у пациентов с неустранимым недержанием мочи в 1998 году, а Шмидт и др. использовали ее у пациентов с хронической задержкой мочи в 1999 году [12], и она получила клиническое одобрение как от Управления по контролю качества пищевых продуктов США, так и от Управления по контролю качества лекарственных средств США (FDA). Клиническая эффективность технологии SNM была подтверждена, и клиническое лечение было одобрено FDA и NIH, а затем начало применяться в клинической практике.
2, механизм действия технологии SNM: электростимуляция производит терапевтический эффект через нервную активность, сокращение мышц и сопряжение нервного возбуждения и сокращения мышц, что может вызвать сокращение мышц, активировать нервные рефлексы и регулировать некоторые функции центральной нервной системы.
SNM возбуждает афферентные волокна в крестцовых нервных корешках низким напряжением, а затем воздействует на тазовые органы мочеиспускания и дефекации через спинной мозг и рефлексы моста головного мозга для регулирования и баланса их функций хранения и мочеиспускания. Это может восстановить нормальное соотношение между возбуждением и торможением в системе контроля мочеиспускания и улучшить два противоположных симптома дисфункции мочеиспускания, а именно недержание мочи и задержку мочи.
3. хирургический подход: пациенты с ОАБ, которые рефрактерны, не переносят медикаментозное лечение, имеют дисфункцию тазового дна, включая необструктивную задержку мочи и неполное опорожнение мочевого пузыря, подходят для SNM. лечение будет разделено на 2 этапа [13]: пробное тестирование и постоянная имплантация. После пробного кондиционирования в течение 3-7 дней будет вестись дневник мочеиспускания и сравниваться с дневником мочеиспускания до операции или состоянием дневника мочеиспускания после отключения стимулятора; если объективное улучшение количества симптомов ургентного недержания мочи, частоты мочеиспускания и ургентности составляет 50%, значительное улучшение субъективных симптомов и значительное уменьшение количества остаточной мочи, пробное кондиционирование эффективно и можно рассматривать вопрос о постоянной имплантации стимулятора [14]. В США был разработан и производится постоянный модулятор корешка крестцового нерва под названием система Interstim. В настоящее время FDA США утверждает 3 категории абсолютных показаний к применению Интерстима.
(1) Рефрактерное недержание мочи;
(2) Рефрактерный синдром частоты и ургентности мочеиспускания;
(3) необструктивная хроническая задержка мочи.
Тестирование сакрального нерва: Все пациенты ведут дневник мочеиспускания в течение 5 дней до тестирования крестцового нерва. Тестирование может быть проведено в операционной или амбулаторно, при этом пациент находится в положении лежа, а оператор отмечает маркером на поверхности тела положение правого и левого крестцовых отверстий S2, S3 и S4. Сенсорные и моторные реакции пациента отличаются для нервных корешков S2, S3 и S4: S2 нервные корешки обычно не дают сенсорных реакций, но моторные реакции включают передне-задние сокращения анального сфинктера и промежности (называемые реакциями зажима) и вращательные движения ног; S3 нервные корешки имеют сенсорные реакции сокращений влагалища или прямой кишки (называемые реакциями зажима) и вращательные движения ног. Двигательные реакции включают сокращения анального сфинктера и промежности (так называемая «сильфоподобная» реакция) и плантарный рефлекс пальцев ног NFDC3; S4 может иметь ощущение втягивания прямой кишки и также производит «сильфоподобную» реакцию (но не так сильно, как S3). реакцию (но не так сильно, как S3) и двигательные реакции ног и пальцев.
S3 в основном отвечает за функцию анальной рапы и оказывает меньшее влияние на двигательную функцию нижних конечностей, поэтому электрод обычно размещают на уровне S3, но окончательное решение о том, где разместить тестовый электрод, принимается по реакции каждого крестцового нерва. После выбора крестцового отверстия направляющий стержень пункционной втулки извлекается, вставляется тестовый электрод, и пункционная игла извлекается. Электроды надлежащим образом закреплялись вне тела и подключались к генератору импульсов, тестировались в течение 3-7 дней, а дневник мочеиспускания записывался в течение 5 дней. Результаты сравнивались между до- и тестовым периодами. При значительном (>50%) объективном улучшении и/или значительном субъективном улучшении может быть рассмотрена возможность постоянной имплантации.
Постоянная имплантация: Имплантация проводится под общей анестезией (без инотропных препаратов) в положении лежа. Сначала повторяется описанный выше тест с проколом рукава. Находится наиболее подходящее крестцовое отверстие (т.е. желаемый ответ). Делается субсакральный срединный разрез длиной 6-10 см, кожа, подкожная клетчатка и пояснично-дорсальная фасция разрезаются слой за слоем, чтобы отделить параспинальные мышцы со стороны сохраненной пункционной гильзы и обнажить надкостницу крестца. Постоянный электрод вводится в выбранное крестцовое отверстие, в то время как пункционная втулка извлекается, и проводится тест для настройки соответствующей глубины введения, который должен гарантировать, что по крайней мере три из четырех контактов электрода (0, 1, 2 и 3 контакты электрода) имеют желаемый двигательный ответ («сильфоподобный» ответ анального отверстия и плантарный рефлекс пальца NFDC3).
Постоянный электрод фиксируется к надкостнице крестца на выбранной глубине введения, чтобы убедиться, что электрод не мигрирует, после чего его следует повторно проверить, чтобы убедиться, что электрод не мигрировал. В боковой брюшной стенке на уровне заднего верхнего подвздошного гребня делается отдельный разрез длиной около 5-7 см, кожа и подкожная клетчатка надрезаются. Вставляется нейромодулятор, и постоянный электрод подключается к нейромодулятору с помощью удлинительного провода. Разрез закрывается послойно, после чего делается послеоперационный фронтальный и боковой рентгеновский снимок крестца, чтобы убедиться в правильности расположения электрода. Через 1 неделю нейромодулятор включается с помощью пульта дистанционного управления врача для установки соответствующих параметров и схем стимуляции. Пациентов научили пользоваться пультом дистанционного управления пациента для включения и выключения регулятора и регулировки интенсивности стимуляции. Дневник мочеиспускания до и после имплантации и побочные реакции после имплантации записываются.
В последние годы появился минимально инвазивный метод чрескожной пункционной имплантации зубчатого стимулирующего провода, в котором используется перевернутый дизайн зубчатого провода, чтобы гарантировать, что стимулирующий провод не мигрирует после операции. Имплантация проводится под местной анестезией, и пациент может сотрудничать и жаловаться на перцептивный ответ, что повышает эффективность, помогая выбрать оптимальное место имплантации.
4, эффективность и осложнения Интерстима: существует множество методов лечения ОАБ с преобладанием симптомов частого, неотложного и ургентного недержания мочи, в основном для пациентов с рецидивирующим ОАБ из-за высокой цены электростимуляции нейромодуляции. терапевтическая эффективность Интерстима основана на правильной тестовой стимуляции, что позволяет проводить длительную и обратимую имплантацию устройства.?
В последние годы появляется все больше сообщений о долгосрочной эффективности нейромодуляции стимуляции крестцового нерва при ОАБ, и она все больше признается врачами и пациентами как важный метод лечения ОАБ, не поддающегося медикаментозной терапии. Существуют сотни отчетов об эффективности, включая несколько многоцентровых клинических исследований. Результаты сильно варьируются в зависимости от оборудования, оператора, количества включенных случаев, критериев, используемых для определения эффективности, и продолжительности наблюдения. Общий показатель эффективности обычно колеблется от 40% до 75%. Общий анализ показывает, что СНС относительно эффективна при рефрактерном недержании мочи и рефрактерном синдроме частоты и ургентности мочеиспускания.
Проспективное, рандомизированное, многоцентровое клиническое исследование СНС показало [16], что через 6 месяцев после СНС 77% пациентов с недержанием мочи, рандомизированных для имплантации СНС, полностью избавились от сильного подтекания мочи, по сравнению с только 8% в контрольной группе без имплантации; В этой группе клинические результаты сохранялись до 18 месяцев, к этому моменту 52% пациентов в группе с имплантацией достигли полной сухости, 24% В этой группе 52% пациентов с имплантацией достигли полной сухости, а у 24% пациентов с недержанием мочи улучшение составило >50%. Аналогичным образом, среднее количество мочеиспусканий в день у пациентов с рефрактерной ургентностью мочеиспускания значительно снизилось через 6 месяцев после СНС по сравнению с контрольной группой без имплантации, со значительным снижением на 56% в группе с имплантацией по сравнению с 4% в контрольной группе; объем остаточной мочи также был значительно ниже у пациентов с хронической задержкой мочи, с 69% без остатка в группе с имплантацией по сравнению с 9% в контрольной группе.
Результаты исследования Sielgel et al [17] показали, что через 3 года после имплантации устройства Interstim у 59% пациентов с недержанием мочи сохранялось значительное улучшение, а у 46% симптомы недержания полностью прошли. Результаты исследования van Kerrebroeck et al [18], в котором приняли участие 152 пациента с недержанием мочи, частотой мочеиспускания и задержкой мочи, пролеченных по методике SNM в 17 медицинских центрах мира (с последующим наблюдением до 5 лет), показали снижение числа случаев утечки с (9. 6 ± 6,0) до (3,9) в день до (3,9 ± 4,0) событий в день, частоты событий с (19,3 ± 7,0) событий в день до (14,8 ± 7,6) событий в день, и увеличение объема выделяемой мочи с (92,3 ± 52,8) мл в день до (165,2 ± 147,7) мл в день; качество жизни и необратимые осложнения отсутствовали.
Также метод Interstim полезен у пациентов с рефрактерным ОАБ после операции по поводу стрессового недержания мочи; Sherman et al [16] сообщили, что 65% из группы пациентов, ответивших на тестовую стимуляцию и перенесших имплантацию постоянного электрода, также достигли улучшения симптомов.
Существует определенная частота осложнений, связанных с имплантацией СНС. Наиболее часто регистрируемые осложнения — это боль или инфекция. Частота смещения генератора электрических импульсов составляет 33%. К распространенным осложнениям также относятся боль в месте установки электрода (25%), осложнения, связанные с электродом, такие как смещение электрода (16%), плохое заживление раны (7%); 9% пациентов приходится удалять электрод по различным причинам, и частота этих осложнений постепенно снижается с постоянным совершенствованием технологии [19].
5, текущая ситуация внутреннего применения: в настоящее время врачи в Китае начали использовать технологию чрескожной СНС для лечения ОАБ, а в последние годы они также используют электрод Tined Lead под аппаратом C-arm для выполнения чрескожной малоинвазивной пункционной имплантации в крестцовую ямку S3 для практики модуляции крестцового нерва. Техника разработана в виде перевернутого зубовидного электрода, который является минимально инвазивным и гарантирует, что стимулирующий электрод не будет смещен после операции; операция проводится под местной анестезией, и в то же время имплантация может быть протестирована, что создает условия для постоянной имплантации на II этапе и больше подходит для национальных условий Китая, и имеет лучшие перспективы.
В 2007 году Танг Хуа и другие [20] сообщили, что после 40 недель применения метода чрескожного СНМ (использование акупунктурных игл для пункции в области нервной борозды S3 и посылка импульсов с помощью компьютеризированного устройства случайной импульсной акупунктуры) у женщин, страдающих ОАБ, качество жизни пациентов анализировалось по дневникам мочеиспускания, симптомам пациента и психологическим баллам депрессии и тревоги до и после лечения на предмет улучшения. У 23 пациентов значительно уменьшилось количество ежедневных мочеиспусканий, увеличился средний объем мочеиспускания и уменьшилась степень ургентности; у 9 пациентов симптомы немного улучшились, но эффективность не была значительной. Психологические баллы депрессии и тревоги до и после лечения также значительно улучшились у тех, у кого симптомы значительно улучшились. В дальнейшем была проведена работа по сравнению СНМ с другими методами лечения, включая использование аналогов капсаицина и толтеродина, и результаты показали, что метод СНМ не только улучшал симптомы ОАБ нижних мочевых путей, но и имел слабые побочные эффекты [21].
Следует отметить, что это новая попытка и предварительная работа методики сакральной нейромодуляционной терапии в сочетании с нашими национальными условиями, и мы надеемся, что она может стать вдохновением для наших отечественных коллег.
6, перспектива развития: хотя СНМ доказано использовать только при недержании мочи, ургентности мочеиспускания, синдроме частоты мочеиспускания и необструктивной задержке мочи, Интерстим уже исследуется при других нейрогенных расстройствах тазового дна, включая синдром хронической тазовой боли, интерстициальный цистит, трудности дефекации, синдром раздраженного кишечника и хронический запор, но его безопасность и эффективность требуют дальнейших исследований.
СНМ — эффективный и клинически осуществимый метод минимально инвазивного лечения ОАБ, дающий надежду людям с рефрактерным ОАБ, которые потерпели неудачу в традиционном лечении. Однако он дорогостоящий, а стимулятор необходимо регулярно заменять из-за ограничения срока службы батареи в 7-10 лет, что может повлиять на его широкое применение в Китае. Кроме того, хирургическая техника требует обучения. Мы надеемся, что сотрудничество и связь могут быть укреплены путем постоянного расширения клинических случаев, снижения цен на материалы и оборудование, а также разработки доступных локализованных продуктов, чтобы помочь большему числу пациентов.
III. Резюме
Опрос о распространенности ОАБ в шести европейских странах показал, что 16,6% из 16 776 респондентов имели ОАБ, причем распространенность ОАБ увеличивалась с возрастом, но разница между мужчинами и женщинами не была статистически значимой [22]. Stewart et al [23] провели телефонный опрос 5204 человек старше 18 лет в США и показали, что распространенность ОАБ составила 16,0% (394/2469) у мужчин и 16,9% (463/2735) у женщин.
Среди традиционных методов лечения ОАБ эффективными оказались поведенческие тренинги и медикаментозное лечение, но из-за сложности этиологии некоторые пациенты по-прежнему нуждаются в специальных методах лечения, которые включают применение методов СНМ. В этой области еще много неизведанных мест, которые предстоит исследовать, и мы надеемся, что коллеги присоединятся к нам и будут следить за развитием этой области, чтобы обеспечить лучшие пути лечения для пациентов.