1.Как лечить дивертикул двенадцатиперстной кишки?
(a) Принципы лечения: при дивертикулах двенадцатиперстной кишки без симптомов лечение не требуется. При наличии определенных клинических симптомов и отсутствии других поражений в первую очередь следует прибегнуть к медикаментозному лечению, включая регулирование диеты, прием ацидулянтов, спазмолитиков и т.д., а также принять боковое положение или сменить различные позы, чтобы помочь эвакуации пищи, скопившейся в дивертикуле. Поскольку дивертикул чаще всего располагается во второй части медиальной стенки двенадцатиперстной кишки или даже замурован в ткани поджелудочной железы, хирургическое удаление затруднено, поэтому операция рассматривается только при неэффективности внутреннего лечения и повторном дивертикулите, кровотечении или сдавлении соседних органов.
(B) Хирургические методы: В принципе, дивертикулэктомия является наиболее идеальным хирургическим методом. Небольшие дивертикулы можно лечить только с помощью эндорэктомии. Если одновременно существует несколько дивертикулов и возникают технические трудности при резекции, может быть проведена повторная операция, т.е. частичная гастрэктомия по Billroth II и селективная ваготомия. При возникновении кратковременных трудностей с поиском дивертикула можно выполнить резекцию двенадцатиперстной кишки, вскрыв дивертикул из просвета и повернув его основание в полость кишки. После удаления дивертикула разрез в стенке кишечника следует зашить внутрь в направлении, перпендикулярном длинной оси кишечной кривизны (см. ниже), чтобы избежать сужения кишечного просвета.
(1) Брюшина разрезается латерально в двенадцатиперстной кишке, двенадцатиперстная кишка освобождается и втягивается медиально, чтобы обнажить дивертикул
(2) После дивертикулэктомии разрез кишечной стенки закрывается поперечным (т.е. перпендикулярным к длинной оси кривизны кишечника) инверсионным швом
Схема нисходящей дивертикулотомии двенадцатиперстной кишки
2. высок ли риск травмирования желудка? Каковы признаки травмы?
Из-за большой подвижности желудка и защиты реберной дуги частота простого повреждения желудка при тупых травмах живота составляет всего 1-5% от числа повреждений внутрибрюшных органов; однако при проникающих травмах живота (особенно огнестрельных) частота повреждения желудка выше и составляет около 10-13%, занимая четвертое место среди висцеральных повреждений. В силу анатомической взаимосвязи, травмы желудка часто сочетаются с другими висцеральными травмами, особенно с проникающими травмами живота, в сочетании с травмами печени — 34%, селезенки — 30%, тонкой кишки — 31%, толстой кишки — 32%, поджелудочной железы — 11%. Смертность составляет 7,3% при травмах только желудка и до 40% при сочетанных травмах.
Клиническая картина повреждения желудка зависит от степени повреждения, степени травмы и наличия повреждения других органов. Частичное повреждение стенки желудка может протекать бессимптомно. Если разрывается вся стенка желудка, содержимое желудка оказывает сильное химическое раздражение и попадает в брюшную полость, вызывая сильную боль в животе и признаки раздражения брюшины, рвоту кровавым материалом, выпадение печеночных мутных кругов и свободный газ под диафрагмой.
3. Какое лечение можно назначить при травме желудка?
После постановки диагноза следует незамедлительно провести операцию, при этом во время операции следует обратить внимание на наличие других сочетанных повреждений органов, чтобы не пропустить диагноз и не затягивать лечение. Повреждение передней стенки желудка легко обнаружить, но повреждение задней стенки желудка, дна и кардии может быть пропущено, исследование должно быть исчерпывающим. 1/3 случаев имеет перфорацию передней и задней стенок желудка, следует рассечь гастроколическую связку, раскрыть заднюю стенку желудка, обратить особое внимание на прикрепление большого и малого сальника, чтобы не пропустить небольшую перфорацию. Хотя газ или раствор метиленового синего, вводимые через желудочный зонд, могут быть полезны для интраоперационной локализации и диагностики, существует риск повышенного загрязнения брюшной полости, поэтому их следует использовать с осторожностью.
Травмы желудка лечатся отдельно в зависимости от места, степени и характера повреждения. Повреждения желудка, затрагивающие только слизистый слой и диагностированные до операции, при минимальном кровотечении и отсутствии других сочетанных повреждений органов, можно лечить неоперативно. При возникновении геморрагического шока целесообразно хирургическое лечение. Простые разрывы слизистой желудка, которые также могут кровоточить до 2 л, требуют хирургического разреза стенки желудка для поиска места кровотечения в месте разрыва под прямым зрением, сшивания сосудов слизистой желудка или дополнительного сдавливания натриевым маслом печени трески или желатиновой губкой для остановки кровотечения с последующим сшиванием разорванной слизистой желудка. В случаях гематомы стенки желудка, которая может быть связана с «перфорацией через стенку», плазменный слой на краю гематомы должен быть разрезан для удаления гематомы, остановки кровотечения и, в зависимости от глубины повреждения стенки желудка, восстановления ее швами на всю стенку желудка или на плазменный мышечный слой. При аккуратных трещинах швы можно накладывать непосредственно после гемостаза, а при ушитых или безжизненных краевых тканях их следует обрезать и зашить. Гастрэктомия обычно не используется, если разрушение стенки желудка не является обширным и тяжелым. Другие сочетанные травмы следует лечить соответственно их повреждениям. Перед закрытием брюшной полости необходимо тщательно аспирировать содержимое желудка из брюшной полости и промыть ее большим количеством физиологического раствора. Простые травмы желудка не требуют дренирования. Продолжайте использовать антибиотики после операции для поддержания питания и водно-электролитного баланса.
4. Часто ли встречается травма двенадцатиперстной кишки? Каковы его характеристики и проявления?
Травма двенадцатиперстной кишки — серьезная внутрибрюшная травма, составляющая около 3-5% травм внутрибрюшных органов. Двенадцатиперстная кишка прилегает к печени, желчному, поджелудочной железе и крупным кровеносным сосудам, поэтому травмы двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с травмами одного или нескольких органов. Травмы двенадцатиперстной кишки классифицируются как проникающие, тупые и вызванные медицинскими причинами. За рубежом преобладают проникающие травмы, в то время как бытовые травмы в основном тупые. Механизм разрыва двенадцатиперстной кишки в результате тупой травмы заключается либо в прямом насилии, которое сдавливает двенадцатиперстную кишку в направлении позвоночника; либо в насилии, которое вызывает внезапное закрытие пилоруса и дуоденоеюнального изгиба, в результате чего двенадцатиперстная кишка образует сегмент замкнутой петли и внезапное повышение внутрипросветного давления, что приводит к разрыву и серьезной забрюшинной инфекции. Наиболее частыми местами повреждения являются вторая и третья части двенадцатиперстной кишки. При проникающих ранениях верхней части живота следует рассмотреть возможность повреждения двенадцатиперстной кишки. Однако предоперационная диагностика тупой травмы двенадцатиперстной кишки чрезвычайно трудна по следующим причинам.
(i) частота травм двенадцатиперстной кишки низка, и хирурги не обращают на них внимания.
Двенадцатиперстная кишка, за исключением первой части, расположена в забрюшинном пространстве, и симптомы и признаки после травмы не очевидны; некоторые пациенты не испытывают особого дискомфорта после травмы, и отсроченный разрыв происходит через несколько дней до появления очевидных симптомов и признаков. У некоторых пациентов с травмами двенадцатиперстной кишки после травмы наблюдается лишь слабая боль в правой верхней части живота, они могут продолжать двигаться и принимать пищу, но боль в животе усиливается и развивается диффузный перитонит более чем через 10 часов или дней после травмы. Хотя сильная боль в животе и признаки раздражения брюшины возникают сразу после разрыва двенадцатиперстной кишки, они характерны для повреждений внутрибрюшных органов и не являются уникальными для повреждений двенадцатиперстной кишки, а сочетание нескольких повреждений внутрибрюшных органов усугубляет трудности диагностики. Поэтому ключевым моментом предоперационной диагностики является рассмотрение возможности травмы двенадцатиперстной кишки, особенно в случаях сильной боли в животе и перитонита после тупой травмы нижней или верхней части живота, или когда у пациента появляется боль в правой верхней части живота или пояснице, отдающая в правое плечо или внутреннюю часть бедра после нескольких часов облегчения боли в верхней части живота. Симптомы боли в яичках и эрекции полового члена могут присутствовать из-за раздражения забрюшинного яичкового нерва и симпатического нерва, сопровождающего семенную артерию, кишечным излитием. Травму двенадцатиперстной кишки следует подозревать при наличии гипотонии, рвоты кровавым желудочным содержимым и скручивании ямки прямой кишки при пальпации.
Рентгенологическое исследование: рентгенограмма брюшной полости со скоплением воздуха под правой диафрагмой или вокруг правой почки, отсутствием или нечетким затенением большой мышцы psoas, а также сколиозом может помочь в постановке диагноза. Пленка, снятая после перорального приема водорастворимого контрастного вещества, подтвердит диагноз, если наблюдается экстравазация контрастного вещества.
5.Какие меры лечения при травме двенадцатиперстной кишки?
Травмы живота должны оперироваться сразу же, как только появляются показания к кесареву сечению. Важно тщательно исследовать во время операции, чтобы избежать пропущенных диагнозов. Lucos (1977) разделил повреждения двенадцатиперстной кишки на четыре класса: класс I: ушиб двенадцатиперстной кишки с гематомой стенки двенадцатиперстной кишки, но без перфорации и повреждения поджелудочной железы; класс II: разрыв двенадцатиперстной кишки без повреждения поджелудочной железы; класс III: повреждение двенадцатиперстной кишки с легким ушибом поджелудочной железы; класс IV: повреждение двенадцатиперстной кишки. в сочетании с тяжелым повреждением поджелудочной железы. Разрывы двенадцатиперстной кишки можно классифицировать в зависимости от их размера
① перфорационная травма;
(ii) трансмуральное повреждение менее 20% окружности;
(iii) трансмуральное повреждение 20-70% окружности;
(4) трансмуральные повреждения более 70% окружности. Местное лечение травмы двенадцатиперстной кишки заключается в следующем
(1) Гематома стенки двенадцатиперстной кишки без разрыва, возможно нехирургическое лечение, включая декомпрессию желудочно-кишечного тракта, внутривенное введение жидкостей и питания, введение антибиотиков для предотвращения инфекции. Большинство гематом могут рассасываться и заживать спонтанно благодаря механизации. Если гематома не рассасывается более 2 недель и приводит к непроходимости, то после удаления гематомы стенка кишечника может быть разрезана и сшита или может быть выполнена гастроеюностомия.
(2) Небольшие дуоденальные трещины с аккуратными краями могут быть восстановлены простыми швами, во избежание стеноза целесообразно наложение поперечных швов, 80% дуоденальных трещин могут быть обработаны таким образом. Если повреждение слишком серьезное для наложения швов, поврежденный сегмент кишки может быть резецирован для анастомоза конец в конец, или, если натяжение слишком велико для анастомоза, дистальный конец может быть закрыт, а проксимальный конец может быть анастомозирован с тощей кишкой.
(3) При больших дефектах двенадцатиперстной кишки для отвода потока можно использовать сильную контузию и отек по краю разрыва. Цель — отвод дуоденальной жидкости и декомпрессия кишечной полости для облегчения заживления. Другой метод — дивертикулизация двенадцатиперстной кишки, т.е. после устранения разрыва двенадцатиперстной кишки, удаления желудочного синуса, перерезания блуждающего нерва, создания гастроеюностомы и декомпрессии двенадцатиперстной кишки с помощью дуоденостомы, оставляя двенадцатиперстную кишку открытой для заживления. Это подходит для тех, у кого тяжелое повреждение двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы, но операция сложная и длительная, и ее применение ограничено. Некоторые авторы предлагают вместо удаления синуса рассекать большую кривизну синуса и временно предотвращать поступление пищи в двенадцатиперстную кишку, пока не рассосется сшитая кишечная линия, после чего функция пилорического отдела восстанавливается, отсюда и термин временная дивертикулизация двенадцатиперстной кишки. При больших дефектах двенадцатиперстной кишки дефект также может быть устранен с помощью опрокинутой части тощей кишки, что называется «методом заплаты».
(4) При поздней диагностике, серьезной инфекции или образовании абсцесса вокруг травмы не подходит для наложения швов, но может быть использована дуоденостомия, которая может самостоятельно зажить после лечения. Если она не заживает, то после стихания воспаления возможно проведение фистулотомии.
(5) Лечение серьезных сочетанных повреждений двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы является наиболее сложным. Обычно применяется дивертикулизация двенадцатиперстной кишки или панкреатикодуоденэктомия, причем смертность при последней составляет 30-60%, и только в тех случаях, когда двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы обширно повреждены и не подлежат восстановлению.
Независимо от выбранной процедуры, эффективная дуоденальная декомпрессия чрезвычайно важна для заживления раны. Некоторые ученые сообщили о 237 случаях повреждения двенадцатиперстной кишки, когда после устранения разрыва была проведена дуоденальная декомпрессия, только в одном случае возник дуоденальный свищ, в то время как в 23 случаях, когда дуоденальная декомпрессия не проводилась, возникло семь случаев дуоденального свища, что свидетельствует о важности дуоденальной декомпрессии. Основными методами декомпрессии двенадцатиперстной кишки являются декомпрессия назогастральной трубкой или гастростомия или ретроградная интубация через двенадцатиперстную кишку и через тощую кишку. В последние годы пропагандируется трехтрубная декомпрессия, т.е. два катетера вводятся через гастростому и трансъеюностому, один катетер вводится ретроградно в двенадцатиперстную кишку для декомпрессии, а другой — в дистальную тощую кишку для нутритивной поддержки. Адекватное внебрюшинное дренирование и ранняя нутритивная поддержка важны при травмах двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенными осложнениями после операции являются дуоденальный свищ, абдоминальные и поддиафрагмальные абсцессы и стриктура двенадцатиперстной кишки.
6.Что такое синдром разрыва слизистой оболочки кардии пищевода? Какие анализы необходимы при подозрении на этот синдром?
Синдром Мэллори-Вейсса — это синдром, при котором из-за частой сильной рвоты или других состояний, вызывающих резкое повышение внутрибрюшного давления (например, сильный кашель, поднятие тяжести, напряжение при дефекации и т.д.), происходит разрыв нижнего отдела пищевода и/или пищеводно-желудочного кардиального перехода или слизистой оболочки желудка, вызывая преимущественно кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
При подозрении на этот синдром показаны следующие тесты.
(1) Рентгеновская воздушно-бариевая двойная визуализация: видны неравномерные дефекты заполнения, иногда с барием, расположенным внутри язвенной ниши, иногда с барием, расположенным внутри язвенной ниши рядом с очагом кровотечения, а иногда с заполненными барием участками дефектов рядом с очагом кровотечения.
(2) Фиброоптическая эндоскопия: экстренная эндоскопия, проведенная через 24-48 часов после начала заболевания, выявляет продольный разрыв на стыке пищевода и желудка, подслизистой оболочки дистального отдела пищевода, в основном одиночный или множественный, с единственной геморрагической трещиной при легком поражении, без явной воспалительной реакции в окружающей слизистой, а при тяжелом поражении трещина часто локально покрыта сгустком крови, по краям может быть свежее кровотечение, а окружающая слизистая сгущена и отечна.
(3) Селективная абдоминальная артериография: можно обнаружить кровотечение со скоростью 0,5 мл в минуту. Можно увидеть, как контрастное вещество вытекает из места соединения пищевода и желудка и течет вверх или вниз по пищеводу, показывая контур слизистой оболочки пищевода, подходит для пациентов с отрицательными результатами бариевой муки и эндоскопии.
7.Как диагностируется синдром разрыва слизистой оболочки кардии пищевода? Какое лечение доступно?
Диагноз ставится на основании.
(1) Наличие причинного фактора и четкой истории повышенного внутрибрюшного давления.
(2) Клинические проявления в виде частой рвоты с последующей рвотой кровью.
(3) Диагностическую ценность имеют рентгеновская газобариевая двойная визуализация, селективная абдоминальная артериография и фиброоптическая эндоскопия.
Лечение включает консервативную терапию, такую как седация для прекращения рвоты, снижение или избежание повышения давления в брюшной полости, добавление объема крови, лекарства для остановки кровотечения и интервенционную терапию; при неэффективности необходимо хирургическое перевязывание кровоточащих сосудов и сшивание разорванной слизистой.
8.Что такое пролапс желудка? Каковы признаки пролапса желудка?
Пролапс желудка определяется как достижение нижним краем желудка таза в положении стоя, при этом нижняя точка дуги шейки желудка опускается ниже линии гребня подвздошной кости. Пролапс желудка происходит в основном из-за низкого положения диафрагмы, недостаточного подвешивания диафрагмы, расслабления гепатогастральной и диафрагмальной связок вследствие гипофункции, снижения внутрибрюшного давления и расслабления мышц живота, а также других факторов, таких как форма тела или телосложение, в результате чего желудок имеет форму рыбы с очень низким дном, т.е. атонический желудок, как это наблюдается при пролапсе желудка.
Люди с легкой степенью пролапса обычно бессимптомны, в то время как у людей с выраженным пролапсом наблюдается дискомфорт в эпигастрии, полнота и распирание, выраженные после еды, с тошнотой, отрыжкой, анорексией, запорами и т.д. Иногда возникает глубокая, неясная боль в животе, часто усиливающаяся после еды, стояния и нагрузок. Хронический гипогастральный пролапс часто сопровождается истощением, слабостью, обмороками в положении стоя, гипотонией, учащенным сердцебиением, бессонницей и головной болью. Эпигастральная болезненность непостоянна и может меняться в зависимости от положения. У некоторых пациентов при пальпации можно услышать звук вибрации воды под пупком, а в некоторых случаях наблюдаются признаки опущения печени, правой почки и толстой кишки.
9.Как определить, есть ли опущение желудка? Каковы меры лечения?
(1) Истощение, слабость, вздутие живота, больше после еды, боль в животе, которая как бы спадает, облегчается в положении лежа, боль в животе, которая не является циклической или ритмичной, часто с рвотой и отрыжкой, а также вздутие в нижней части пупка после полноценного приема пищи, но опущение в верхней части живота. В верхней части живота ощущается сильная пульсация аорты.
(2) Ультразвуковое исследование: После того, как выпитая вода заполнит полость желудка, нижний край желудка измеряется с помощью ультразвука как движущийся вниз в таз.
(3) Рентген с барием: самый надежный метод диагностики пролапса желудка. Степень опущения желудка считается легкой, если разрез малой кривизны желудка находится на 1-5 см ниже уровня линии скелетного крага, умеренной — на 6-10 см и тяжелой — на 11 см и более.
Западное медицинское лечение: эпигастральный дискомфорт, неясные боли и несварение желудка можно лечить, ссылаясь на хронический гастрит. При абдоминальной дистензии и замедленном опорожнении желудка давайте 19 мг морфолина 3 раза в день или 5-10 мг гастрофлюкана 3 раза в день. Попробуйте лечение АТФ по 20 мг внутримышечно за полчаса до завтрака и обеда дважды в день в течение 25 дней, затем второй курс лечения с интервалом в 5 дней. При необходимости может быть установлен желудочный лоток.
Лечение китайской медицины: Акупунктура уха: ручкой милли-иглы надавите на «желудочно-кишечную область» ушной раковины, чтобы найти чувствительную точку, и надавливайте на эту точку в течение 2-3 минут, один раз в день. Моксибустион: применяйте моксибустион на точки Ци Хай, Гуань Юань, Фут Сан Ли и Желудок Ю. Цигун: метод дыхания лежа: пациент принимает лежачее положение, при этом ягодицы должны быть поджаты или ножки кровати подложены на 5 см, вдыхает, затем выдыхает, останавливается и закрывается, повторяет; при вдохе облизывает нёбо, медитирует на первое слово фразы, при выдохе опускает язык, медитирует на второе слово, при остановке и закрытии язык не двигается, медитирует на остальные слова, медитация на словах может быть «живот поднимается», «тело живота поднимается» и т.д. «желудок поднимается», «тело желудка поднимается» и т.д.
10.Как предотвратить опущение желудка?
Не переедайте, ешьте небольшими порциями. Откажитесь от курения и алкоголя, запретите жирные, острые и возбуждающие продукты, отдавайте предпочтение легкоусвояемой и питательной пище. Не занимайтесь тяжелой физической работой или напряженной деятельностью, особенно после еды. Прогуливайтесь после еды, чтобы помочь восстановиться после опущения желудка. Сохраняйте оптимизм, не злитесь и не впадайте в депрессию. Будьте терпеливы и настойчивы в лечении, соблюдении режима питания и реабилитационных упражнений, и имейте уверенность в том, что сможете преодолеть болезнь.
Следует выработать хорошие пищевые привычки, питаться умеренно и регулярно, а худеющим увеличить порции. Вы должны активно заниматься физическими упражнениями, например, ходить пешком, практиковать цигун и тайцзицюань и т.д. Для профилактики гастроптоза также важно поддерживать оптимистичный настрой. Если вы страдаете хроническими заболеваниями органов пищеварения, то вам следует активно и тщательно их лечить, чтобы снизить вероятность возникновения пролапса желудка.