1. Что такое острый аппендицит?
Острый аппендицит — это распространенное хирургическое заболевание, первое из всех острых заболеваний брюшной полости, впервые названное Фитцем в 1886 году, а затем МакБерни в 1889 году, когда он предложил идею хирургического лечения острого аппендицита. За последнее столетие совершенствование хирургических методов, анестезии, антимикробной терапии и ухода привело к тому, что подавляющее большинство пациентов удается вылечить, а смертность снизилась примерно до 0,1%. Метастатическая боль в правой нижней части живота, давящая и отдающая боль в месте аппендицита являются распространенными клиническими проявлениями, но острый аппендицит — это изменчивое состояние, поэтому в диагностике и лечении острого аппендицита все еще существует определенное количество ошибок и неверных диагнозов, к которым все еще необходимо относиться серьезно.
Хотя острый аппендицит часто проявляется как гнойная инфекция, вызванная различной степенью бактериальной атаки на стенку аппендикса, его патогенез представляет собой более сложный процесс и связан со следующими факторами.
(i) Обструкция просвета аппендикса: Просвет аппендикса узкий и тонкий, дистальный конец закрыт в слепом положении. Когда просвет аппендикса становится непроходимым, в нем задерживается большое количество слизи, что приводит к постепенному повышению давления, а чрезмерное давление может сдавливать слизистую, вызывая некроз и изъязвление, создавая условия для вторжения бактерий. Если внутриполостное давление продолжает расти, стенка аппендикса также сжимается, сначала блокируется венозный возврат, формируется венозный тромбоз, стенка аппендикса отекает и ишемизируется, внутриполостные бактерии могут проникнуть в полость брюшины. В тяжелых случаях артерии также закупориваются, вызывая некроз части или даже всего аппендикса.
Место обструкции просвета аппендикса чаще всего находится в корне аппендикса, но, конечно, может быть и в среднем и дистальном сегментах аппендикса, а причинами обструкции являются.
(1) Пролиферация лимфоидных фолликулов: В подслизистом слое аппендикса имеется большое количество лимфоидной ткани, и любой отек этих тканей по любой причине может привести к сужению просвета аппендикса. У подростков с острым аппендицитом около 60% вызваны отеком лимфоидной ткани. Было замечено, что возникновение аппендицита тесно связано с количеством лимфоидных фолликулов в аппендиксе.
(2) Непроходимость фекальных камней: около 35%, фекальные камни образуются в результате смешивания и концентрации фекалий, бактерий и выделений в аппендиксальной полости и являются основной причиной острого аппендицита у взрослых.
(3) Инородные тела: около 4%, такие как остатки пищи, паразитические черви и яйца и т.д.
(4) Врожденные факторы или воспалительные спайки: аппендикс может быть перекручен и сложен, а сдавливание шнурами и отростками может сузить просвет аппендикса.
(5) Поражения стенки прямой кишки и аппендикса: воспаление стенки прямой кишки вблизи отверстия аппендикса, опухоли и сам аппендикс с полипами и наложениями могут привести к обструкции просвета аппендикса.
(ii) Бактериальная инфекция: В полости аппендикса находится большое количество бактерий, включая аэробные и анаэробные бактерии, тех же видов, что и в толстой кишке, в основном Escherichia coli, Enterococcus и Bacteroides fragilis. Бактерии могут проникать в стенку аппендикса следующими способами.
(1) прямая инвазия: бактерии проникают в язвы на слизистой поверхности аппендикса и постепенно распространяются на все слои стенки аппендикса, вызывая гнойную инфекцию.
(2) Гематогенная инфекция: бактерии попадают в аппендикс через кровообращение, и частота острого аппендицита может быть увеличена у детей с инфекциями верхних дыхательных путей.
(3) Распространение соседней инфекции: реже острое воспаление органов, окружающих аппендикс, распространяется непосредственно на аппендикс и может вызвать вторичный аппендицит.
(3) Нервные рефлексы: дисфункция желудка и кишечника, вызванная различными причинами, может рефлекторно вызывать спазматические сокращения кругового отростка и аппендикулярной артерии. Первое может усугубить обструкцию аппендикса и ухудшить дренаж, а второе может привести к ишемии и некрозу аппендикса, ускоряя возникновение и развитие острого аппендицита.
2. Каковы классификации острого аппендицита? В чем разница между последствиями различных классификаций аппендицита?
Острый аппендицит можно разделить на несколько конкретных типов аппендицита, таких как аппендицит у пожилых пациентов, аппендицит у педиатрических пациентов и аппендицит у беременных женщин, в зависимости от состояния пациента.
(1) Простой аппендицит: аппендикс слегка опухший, поверхность плазматической мембраны сросшаяся, потерявшая нормальный блеск, с небольшим количеством фибринозного экссудата, все слои ткани сросшиеся, отечные и инфильтрированные нейтрофильными полиморфноядерными лейкоцитами, особенно слизистая и подслизистая, на слизистой могут оставаться небольшие язвы, в просвете может быть небольшое количество воспалительного экссудата.
(2) Гнойный аппендицит: также известен как целлюлитный аппендицит, аппендикс заметно опухший, поверхность плазматической мембраны сильно перегружена и покрыта гнойным или фибринозным экссудатом. Помимо застойных явлений, отека и большой инфильтрации нейтрофилов во всех слоях тканей, часто наблюдаются небольшие межмуральные абсцессы, изъязвление и некроз слизистой поверхности, а в просвете часто скапливается гной. В брюшной полости имеется небольшое количество мутного экссудата.
(3) Гангренозный аппендицит и перфорация: стенка канала аппендикса полностью или частично некротическая, имеет темно-фиолетовый или черный вид, большое количество гнойного, фибринозного экссудата на поверхности и вокруг, скопление гноя в просвете аппендикса. В случае встроенной обструкции дистальный конец встроенного аппендикса некротический; в случае волн воспаления или тромбоза сосудов аппендиксального тракта весь аппендикс некротический и инкапсулирован большим сальником. Перфорация наблюдается примерно в 2/3 случаев, при этом бактерии и гной попадают в перитонеальную полость через некротическую область или перфорацию.
Вышеперечисленные 3 патологических типа аппендицита представляют собой 3 стадии прогрессирующего обострения острого аппендицита со следующими возможными патологическими находками.
(1) Регрессия воспаления: простой аппендицит до образования язвы слизистой оболочки, и своевременное медикаментозное лечение может позволить воспалению регрессировать, не оставляя патологических изменений. Ранний гнойный аппендицит, если его лечить и воспаление стихает, также рубцуется, что приводит к сужению аппендикулярной полости, утолщению стенки, искривлению аппендикса и легкому рецидивированию.
(2) Ограничение воспаления: После нагноения, гангрены или перфорации аппендикс инкапсулируется большим сальником, образуя периаппендикулярный абсцесс или воспалительную массу, и воспаление ограничивается. Если гноя немного, он может постепенно рассасываться.
(3) Распространение воспаления: Если защитные силы организма слабы, или если не проводится своевременное лечение, воспаление распространяется и приводит к нагноению аппендикса, гангрене перфорации или даже диффузному перитониту, гнойному портальному флебиту и т.д. В редких случаях бактериальные эмболы могут попасть в воротную вену с кровотоком и образовать абсцессы в печени, что приводит к тяжелому сепсису с высокой температурой, желтухой, гепатомегалией и инфекционным шоком.
3. Каковы проявления острого аппендицита?
Симптомы.
(1) Боль в животе: в основном начинается вокруг пупка и в верхней части живота. Сначала боль не очень сильная, локализация не фиксирована и носит пароксизмальный характер, что является рефлекторной болью висцеральных нервов, вызванной расширением просвета и сокращением мышц стенки после закупорки аппендикса. Через несколько часов боль в животе смещается и становится фиксированной в правой нижней части живота, с постоянным усилением боли, что вызвано воспалением аппендикса, иннервирующего плазматическую мембрану и раздражением муральной брюшины, в результате чего возникает боль соматической нервной локализации. Примерно в 70%-80% случаев острого аппендицита наблюдается эта типичная метастатическая боль в животе, но в некоторых случаях боль в правой нижней части живота присутствует с самого начала.
При различных локализациях аппендицита место боли в животе может быть разным, например, при заднем аппендиците — в боковой поясничной области; при тазовом аппендиците — в надлобковой области; аппендицит в подпеченочной области может вызывать боль в правой верхней части живота; очень редко при левостороннем абдоминальном аппендиците возникает боль в левой нижней части живота.
Боль в животе различается при разных патологических типах аппендицита, например, при простом аппендиците она слабо выражена; при септическом аппендиците — пароксизмальное растяжение и сильная боль; при гангренозном аппендиците — постоянная сильная боль в животе; при перфоративном аппендиците боль в животе может временно уменьшиться из-за внезапной потери давления в просвете аппендикса, но боль в животе может продолжать усиливаться после развития перитонита.
(2) Желудочно-кишечные симптомы: тошнота и рвота являются наиболее распространенными. Ранняя рвота в основном рефлекторная и часто возникает на пике боли в животе, в то время как поздняя рвота связана с перитонитом. Около 1/3 пациентов имеют симптомы запора или диареи. Увеличение частоты стула на ранних стадиях боли в животе может быть результатом усиленной работы кишечника. При аппендиците в области таза воспаление раздражает прямую кишку и мочевой пузырь, вызывая одышку и болезненное мочеиспускание. В случаях сосуществующего перитонита и паралича кишечника могут наблюдаться вздутие живота и постоянная рвота.
(3) Системные симптомы: вначале наблюдаются слабость и головная боль. При обострении воспаления может наблюдаться лихорадка и другие признаки системной токсичности, при этом температура тела чаще всего находится в пределах 37,5-39°C. При септическом или гангренозном аппендиците или перитоните могут наблюдаться озноб и высокая температура, при этом температура тела может достигать 39℃-40℃ и более. При портальном флебите может наблюдаться желтуха.
Знаки.
(1) Вынужденное положение: пациенты обычно приходят в клинику согнувшись и при ходьбе, и часто с руками, прижатыми к правой нижней части живота. Когда вы лежите в постели, правое бедро часто находится в согнутом положении.
(2) Давящая боль в правой нижней части живота: распространенный и важный признак острого аппендицита, точка давления обычно находится в точке Мак-Кеника и может меняться в зависимости от положения аппендикса, но точка давления всегда находится в фиксированном положении. На ранних стадиях заболевания, когда боль в животе еще не переместилась в правую нижнюю часть живота, давящая боль уже фиксируется в правой нижней части живота. По мере распространения воспаления за пределы аппендикса давящая боль усиливается, но по-прежнему наиболее выражена в аппендиксе.
(3) Признаки раздражения брюшины: напряжение мышц живота, боль в животе (признак Блюмберга) и снижение или отсутствие кишечных шумов являются защитной реакцией на воспалительное раздражение муральной брюшины и часто указывают на то, что аппендицит прогрессирует до стадии нагноения, гангрены или перфорации. Однако признаки раздражения брюшины могут не проявляться у детей, пожилых людей, беременных женщин, тучных или слабых пациентов, а также при заднем аппендиците отростка.
(4) Другие знаки.
(1) Тест на раздувание толстой кишки (тест Ровсинга): если одной рукой прижать левую нижнюю часть живота к нисходящей ободочной кишке, а другой рукой многократно надавить на проксимальную ободочную кишку, пневмоперитонеум в ободочной кишке может передаваться на прямую кишку и аппендикс, вызывая боль в правой нижней части живота, тест положительный.
② Тест на большую поясничную мышцу: после лежания на левом боку правая нижняя конечность вытягивается назад, вызывая боль в правой нижней части живота — положительный результат, что указывает на то, что аппендикс находится глубже или в заднем положении прямой кишки вблизи большой поясничной мышцы.
(iii) Тест на внутреннюю фораминальную мышцу: в положении лежа согните правое бедро и правое колено на 90° с внутренней ротацией правого бедра. Тест положительный, если он вызывает боль в правой нижней части живота, что свидетельствует о том, что аппендикс находится в нижнем положении вблизи внутренней фораминальной мышцы.
Ректальная пальпация: Если аппендикс расположен в тазу или если воспаление распространилось на таз, при ректальной пальпации наблюдается нежность в правой передней части прямой кишки. В случае абсцесса таза может пальпироваться болезненное образование.
(5) Абдоминальное образование: в случае формирования периаппендикулярного абсцесса в правой нижней части живота может пальпироваться болезненное образование с нежностью.
(6) Повышенная чувствительность кожи: На ранних стадиях (особенно при обструкции аппендикса) повышенная чувствительность кожи может проявляться в правой нижней части живота, что сопоставимо с областью иннервации 10-12-го грудного позвоночного сегмента, расположенного в треугольнике, образованном самой высокой точкой правой подвздошной кости, правой лобковой костью и пупком, также известном как треугольник Шеррена, который не меняется в зависимости от положения аппендикса. Если аппендикс гангренозный и перфорированный, то повышенная чувствительность кожи в этом треугольнике исчезает.
4. Как диагностируется острый аппендицит? От каких заболеваний необходимо дифференцировать?
(1) Симптомы: Метастатическая боль в правой нижней части живота является типичным клиническим проявлением острого аппендицита. Метастатическую боль в левой нижней части живота также следует рассматривать как возможность левостороннего аппендицита, когда висцеральный отросток и аппендикс расположены в левой нижней части живота. Информация о месте возникновения первоначальной боли и времени, необходимом для развития метастатического процесса, варьируется от человека к человеку. Однако важно отметить, что примерно у 1/3 пациентов боли в правой нижней части живота начинаются, особенно при острых приступах хронического аппендицита, поэтому отсутствие метастатических болей в правой нижней части живота не может полностью исключить наличие острого аппендицита и должно сочетаться с другими симптомами и признаками.
Могут присутствовать и другие желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота. На ранних стадиях может не быть лихорадки, но лихорадка и другие признаки системной токсичности становятся очевидными, когда аппендикс становится септическим, некротическим или перфорированным.
(2) Физикальное обследование: фиксированная давящая боль в правой нижней части живота и различные степени раздражения брюшины являются ее основными признаками, особенно на ранней стадии острого аппендицита, когда спонтанная боль в животе еще не зафиксирована, наблюдается давящая боль в правой нижней части живота. В случае перфорированного аппендикса в сочетании с диффузным перитонитом наиболее очевидна боль в правой нижней части живота, несмотря на широкий диапазон давящей боли в животе. Иногда для того, чтобы точно определить место возникновения давящей боли, необходимо тщательно осмотреть весь живот несколько раз и контрастно. При остром аппендиците давящая боль всегда возникает в правой нижней части живота и может сопровождаться различной степенью напряжения мышц живота и отдающей болью.
(3) Дополнительные исследования: количество лейкоцитов в крови и количество нейтрофилов может быть слабо или умеренно повышено, анализ кала и мочи может быть в основном нормальным. Флюороскопия грудной клетки может исключить заболевания правой стороны грудной клетки и уменьшить количество ошибочных диагнозов аппендицита. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в положении стоя на предмет наличия свободного газа под диафрагмой позволяет исключить наличие других хирургических осложнений. Ультразвуковое исследование правой нижней части живота на наличие воспалительных образований может быть полезным для определения течения заболевания и принятия решения о хирургическом вмешательстве.
(4) Молодые женщины и замужние женщины с менопаузой в анамнезе должны получить консультацию гинеколога для исключения внематочной беременности и разрыва фолликула яичника, если есть сомнения в диагнозе острого аппендицита.
При диагностике острого аппендицита часто требуются следующие анализы.
(1) Обычные анализы крови: у большинства пациентов с острым аппендицитом повышается количество лейкоцитов и соотношение нейтрофилов, часто выше 18 х 109/л, если воспаление распространилось на брюшную полость; однако незначительное повышение не отрицает диагноз и должно быть повторено, при этом постепенное повышение является диагностическим.
(2) Обычное исследование мочи: анализ мочи обычно не дает положительных результатов, но при заднем аппендиците аппендикс может раздражать прилегающий правый мочеточник, и в моче может появиться небольшое количество красных и белых кровяных телец.
(3) Обычное исследование кала: при тазовом аппендиците и перфоративном аппендиците в сочетании с тазовым абсцессом в кале также могут быть обнаружены клетки крови.
(4) Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости включена как обычная процедура. Острый аппендицит также может иметь положительные результаты на обзорных пленках брюшной полости: примерно у 5-6% пациентов можно увидеть камень или несколько теней камней в правом нижнем отделе брюшной полости, а у 1,4% пациентов наблюдается пневматизация в аппендиксальной полости. При остром аппендиците в сочетании с диффузным перитонитом необходимо провести обзорную рентгенограмму брюшной полости в положении стоя, чтобы исключить перфорацию язвы, острую странгуляционную кишечную непроходимость и т.д. Если под диафрагмой имеется свободный газ, аппендицит в принципе можно исключить.
(5) Ультразвуковое исследование брюшной полости: в случаях более длительного течения заболевания необходимо в срочном порядке провести ультразвуковое исследование правой нижней части брюшной полости, чтобы понять наличие воспалительной массы. При принятии решения о разрезе и дренировании аппендикса ультразвуковое исследование может предоставить информацию о конкретном месте, глубине и размере абсцесса, чтобы облегчить выбор разреза.
Частота клинических ошибок при диагностике острого аппендицита довольно высока и составляет от 4-5% в Китае до 30% в некоторых зарубежных странах. Существует множество заболеваний, которые необходимо дифференцировать от острого аппендицита, наиболее важными из которых являются следующие десятки заболеваний.
(i) Дифференциация от острых медицинских абдоминальных состояний.
(1) Правосторонняя пневмония и плеврит: воспалительные поражения правой нижней части легких и грудной клетки могут рефлекторно вызывать боль в правой нижней части живота, которая иногда может быть ошибочно диагностирована как острый аппендицит. Однако пневмония и плеврит часто сопровождаются очевидными респираторными симптомами, такими как кашель, мокрота и боль в груди, а также грудными признаками, такими как измененные дыхательные шумы и влажные хрипы. Абдоминальные признаки не очевидны, а давящая боль в правой нижней части живота в основном отсутствует. Рентген грудной клетки, который позволяет поставить точный диагноз.
(2) Острый мезентериальный лимфаденит: чаще всего встречается у детей, часто является вторичным по отношению к инфекции верхних дыхательных путей. Из-за обширного увеличения брыжеечных лимфатических узлов тонкой кишки, особенно в илеоцекальной области, клиническая картина может проявляться болями и давлением в правой нижней части живота, похожими на острый аппендицит. Однако, в отличие от острого аппендицита, он часто сопровождается высокой температурой, а боль и давление в животе более распространены и изменчивы, иногда могут пальпироваться увеличенные лимфатические узлы.
(3) Ограниченный илеит: поражение происходит в основном в конце подвздошной кишки и является неспецифическим воспалительным заболеванием, которое чаще встречается у молодых людей в возрасте 20-30 лет. В острой фазе ограниченного илеита кишечный канал в месте поражения переполнен, отечен и сочится, раздражая брюшину правой нижней брюшной стенки и вызывая боль и давление в животе, похожие на острый аппендицит. Однако локализация ограничивается подвздошной кишкой и не характеризуется метастатическими болями в животе, а абдоминальные признаки более обширны. Кроме того, у пациента может быть диарея и исследование кала со значительными аномальными компонентами.
(ii) Отличие от акушерских и гинекологических неотложных состояний.
(1) Правосторонняя трубная беременность: после разрыва правосторонней внематочной беременности внутрибрюшное кровотечение стимулирует брюшину правого нижнего слоя брюшной стенки и может проявляться клиническими признаками, похожими на признаки острого аппендицита. Однако внематочная беременность часто связана с менопаузой и ранней беременностью, и ей может предшествовать вагинальное кровотечение. У пациента отек промежности и анального отверстия после боли в животе, а также внутреннее кровотечение и геморрагический шок. Гинекологическое обследование выявляет такие положительные признаки, как кровь во влагалище, слегка увеличенная матка с нежностью, увеличение правого аднекса и кровь при пункции заднего форникса.
(2) Перекрут кисты яичника: после перекрута верхушки кисты правого яичника, в кисте нарушается кровообращение, появляется некротический и кровянистый экссудат, вызывающий воспаление правой половины брюшной полости, похожее на аппендицит. Однако от острого аппендицита его отличает частый анамнез тазовых образований и внезапное начало пароксизмальной колики, которая может сопровождаться легкими шоковыми симптомами. При гинекологическом осмотре кистозное образование может пальпироваться с болезненностью, а наличие кистозного образования в правой нижней части живота подтверждается при абдоминальном ультразвуковом исследовании.
(3) Разрыв фолликула яичника: чаще всего происходит у незамужних молодых женщин, нередко через две недели после менструации, вследствие внутрибрюшного кровотечения, вызывающего боль в правой нижней части живота. От острого аппендицита его отличают более слабые местные признаки в правой нижней части живота и диагностическая лапаротомия, при которой может выделяться кровянистый экссудат.
(4) Острый аднексит: острое воспаление правой маточной трубы может вызвать симптомы и признаки, сходные с симптомами и признаками острого аппендицита. Однако воспаление труб, как правило, возникает у замужних женщин, имеющих в анамнезе обильную лейкорею, и начинается в основном до начала менструации. Имеется боль в правой нижней части живота, но нет типичных метастазов, давление в животе низкое, почти около лобковой кости. Гинекологическое обследование выявило гнойные выделения из влагалища, выраженную болезненность с обеих сторон матки и болезненное пальпируемое образование в правом преддверии.
(iii) Отличие от хирургического острого живота.
(1) Острая перфорация язвенной болезни: После перфорации язвенной болезни часть желудочного содержимого попадает в правую подвздошную ямку по правой параколической борозде, вызывая острое воспаление правой нижней части живота, которое можно принять за острый аппендицит. Однако острая перфорация язвенной болезни часто связана с историей хронической язвенной болезни, а началу заболевания часто предшествует триггер переедания, с внезапным началом и сильной болью в животе. При осмотре видно, что брюшная стенка имеет вид пластины, а признаки раздражения брюшины наиболее выражены под глабеллой. При рентгеноскопии брюшной полости свободный газ можно увидеть под диафрагмой, а диагностическая лапаротомия позволяет извлечь жидкость из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
(2) Острый холецистит и желчнокаменная болезнь: острый холецистит иногда необходимо дифференцировать от аппендицита высокой степени тяжести. В первом случае часто наблюдаются приступы желчной колики с разгрузочной болью в правом плече и спине, а во втором случае характерны метастатические боли в животе. При осмотре острый холецистит может проявляться положительным признаком Морфи или даже пальпируемым увеличенным желчным пузырем, а экстренное абдоминальное УЗИ может показать увеличение желчного пузыря и сонограммы камней.
(3) Острый дивертикулит Меккеля: дивертикул Меккеля — это врожденный порок развития, расположенный в основном в конце подвздошной кишки, в непосредственной близости от аппендикса. При остром воспалении дивертикула клинические симптомы очень похожи на симптомы острого аппендицита, и их трудно дифференцировать до операции. Поэтому, если поставлен клинический диагноз аппендицита, а аппендикс во время операции выглядит в основном нормально, необходимо тщательно обследовать терминальную подвздошную кишку на протяжении 1 метра, чтобы не пропустить воспаленный дивертикул.
(4) Правосторонний кальцификат мочеточника: Кальцификат мочеточника может вызывать боль в правой нижней части живота при движении вниз и иногда его можно спутать с аппендицитом. Однако камень в мочеточнике атакует сильной коликой, которая невыносима, и боль рассеивается по мочеточнику в направлении вульвы и внутренней поверхности бедер. При обследовании брюшной полости давление и напряжение мышц в правой нижней части живота менее выражены. На обзорной рентгенограмме брюшной полости иногда можно обнаружить положительные мочевые камни, а в моче — большое количество эритроцитов.
Совет: Как видно из вышеизложенного, хотя острый аппендицит является распространенным и частым заболеванием, его диагностика не так проста, как многие думают, поэтому, если симптомы и признаки пациента не типичны, врач попросит пациента пройти некоторые исследования, помимо обычных, такие как электрокардиограмма, рентген грудной клетки, консультация гинеколога для женщин детородного возраста и т.д. Пациент и члены семьи, сопровождающие пациента в клинику, должны активно сотрудничать. Пациенты и их семьи не должны терять терпение, расстраиваться или становиться подозрительными из-за неудобств, связанных с болью в животе, так как это признак ответственности врача перед пациентом. Пациентам и их семьям также следует с большим пониманием относиться к случаям неправильного или ошибочного диагноза, поскольку диагностика острого аппендицита в некоторых случаях может быть очень сложной.
5. Каковы лечебные мероприятия при остром аппендиците?
(i) Нехирургическое лечение.
В основном показан при простом аппендиците, аппендикулярном абсцессе, аппендиците на ранних и поздних сроках беременности и аппендиците в пожилом возрасте в сочетании с поражением основных органов.
(1) Базовое лечение: постельный режим, контроль диеты, соответствующая замена жидкости и симптоматическое лечение.
(2) Антибактериальное лечение: для внутривенной инфузии можно использовать антибиотики широкого спектра действия (например, ампициллин) и антианаэробные препараты (например, метотрексат).
(3) Лечение традиционной китайской медициной.
(ii) Хирургическое лечение.
(1) Хирургические принципы: После того как диагноз острого аппендицита ясен, необходимо провести раннее хирургическое лечение, чтобы обеспечить безопасность и предотвратить осложнения. Ранняя операция означает, что аппендикс все еще находится в обструкции просвета или только забит отеком, операция в это время не представляет сложности. Если операция проводится после нагноения или гангрены, операция затруднена, а послеоперационные осложнения значительно возрастают.
(2) Варианты хирургического лечения: хирургический подход различается для разных клинических типов острого аппендицита.
При остром простом аппендиците проводится аппендэктомия, а разрез закрывается в один этап. В последние годы для этого типа аппендэктомии была внедрена транслапароскопическая аппендэктомия, но для ее проведения требуется квалифицированная техника.
②Острый гнойный или гангренозный аппендицит, аппендэктомия; если в брюшной полости присутствует гной, то после удаления гноя можно закрыть брюшину, а на разрез наложить латексный лист для дренажа.
Если нет тенденции к ограничению абсцесса вокруг аппендикса, следует сделать разрез и дренаж, а затем удалить аппендикс в зависимости от конкретной ситуации во время операции; если аппендикс отделен, его следует удалить как можно дальше и закрыть стенку прямой кишки для предотвращения кишечного свища. Если абсцесс ограничен правой нижней частью живота и состояние стабильное, не форсируйте аппендэктомию, назначьте антибиотики и усильте системную поддерживающую терапию, чтобы способствовать рассасыванию гноя и ремиссии абсцесса.
(3) Хирургические методы.
① Анестезия: обычно используется эпидуральная анестезия.
(2) Разрез: рекомендуется выбрать место с наиболее выраженной давящей болью в правой нижней части живота. Обычно используется косой разрез правой нижней части живота (разрез МакБерни) или поперечный косой разрез правой нижней части живота. Кожа надрезается в направлении дерматома, при этом меньше повреждаются кровеносные сосуды и нервы. При таком косом разрезе волокна трех слоев мышц брюшной стенки ориентированы по-разному, и разрез после операции заживает прочно, что снижает вероятность возникновения инцизионной грыжи. Однако, поскольку этот разрез неудобен для исследования других частей брюшной полости, рекомендуется использовать правый нижний разрез rectus parabasalis для исследовательской операции, когда диагноз неизвестен, и разрез не должен быть слишком маленьким.
(iii) Нахождение аппендикса: надавите на тонкую кишку в медиальном направлении марлевым тампоном и найдите сначала прямую кишку, затем проследите аппендикс вдоль трех толстокишечных лент по направлению к верхушке прямой кишки. Если аппендикс все еще не найден, следует рассмотреть возможность заднего аппендикса прямой кишки, тогда следует вскрыть боковую забрюшинную область и повернуть прямую кишку внутрь, чтобы найти аппендикс. После обнаружения аппендикса его удаляют, зажимая аппендиксальным зажимом или зажимая аппендиксальную связку гемостатическими щипцами и поднимая аппендикс за пределы разреза. Если это невозможно, аппендикс следует удалять после строгой защиты всех слоев разреза.
Аппендикулярная артерия обычно располагается у свободного края брыжейки аппендикса и легко перекрывается, когда инфекция и воспаление усиливаются. Если брыжейка широкая и гипертрофированная, ее следует отсечь и перевязать отдельно, сегмент за сегментом.
Аппендикс следует отрезать на дистальном конце лигатуры, а культю обработать йодом и спиртом, а затем замуровать в стенку прямой кишки с помощью кошелькового шва. Швы не должны быть слишком большими, чтобы предотвратить остаточное мертвое пространство в кишечной стенке. Наконец, аппендикс укрепляется, покрываясь аппендикулярной выстилкой или прилегающей жировой соединительной тканью.
Аппендикэктомия
(vi) Аппендикэктомия в особых обстоятельствах.
A. Аппендикс находится за брюшиной и фиксирован спайками; его нельзя удалить неохотно по общепринятой методике, но целесообразно выполнить метод ретроградной резекции, т.е. сначала аппендикс рассекается у корня, культя инкапсулируется, затем аппендикулярная брыжейка рассекается на части и удаляется весь аппендикс.
B. Если воспалительный отек стенки аппендикса выражен сильно и культю аппендикса невозможно захоронить сумочным швом по традиционной методике, аппендикс можно отсечь у корня аппендикса и захоронить культю аппендикса прерывистым шелковым швом в мякотном мышечном слое. Если захоронение все же невозможно, культю покрывают аппендиксальным трактом или близлежащей жировой соединительной тканью.
C. Если аппендикс сильно воспален и отечен, хрупок и легко разрывается, а корень не может быть зажат и лигирован, можно использовать кошельковый шов стенки кишки для захоронения нелигированной культи аппендикса в полости кишки, плюс прерывистый шов пульпо-мышечного слоя с внутренним реверсивным швом.
6. Каковы осложнения острого аппендицита?
(a) Осложнения острого аппендицита.
(1) Абсцесс брюшной полости: абсцесс, образовавшийся вокруг аппендикса, является периаппендикулярным абсцессом. Однако абсцессы могут образовываться и в других частях брюшной полости, обычно в тазу, поддиафрагме и кишечном пространстве. Ультрасонография в В-режиме может помочь в диагностике и локализации. После постановки диагноза следует незамедлительно провести операцию по дренированию пациента.
(2) Образование внутренних и внешних свищей: Если периаппендикулярный абсцесс не дренировать вовремя, в некоторых случаях абсцесс может проникнуть в тонкую или толстую кишку, или в мочевой пузырь, влагалище или брюшную стенку, образуя различные внутренние или внешние свищи; из свища может вытекать гной; рентген с барием может помочь понять ход и протяженность свища и помочь выбрать методы лечения для расширения дренажа или удаления свища.
(3) Портальный флебит (пилефлебит): инфицированный тромб в аппендиксальной вене, вдоль верхней брыжеечной вены до воротной вены, приводит к воспалению воротной вены при остром аппендиците. Клинические проявления включают гепатомегалию и давление, желтуху, озноб и высокую температуру. Если состояние ухудшается, может развиться инфекционный шок и сепсис, а несвоевременное лечение может привести к бактериальному абсцессу печени.
(ii) Осложнения аппендэктомии.
(1) Инцизионная инфекция: это наиболее распространенное послеоперационное осложнение, частота которого составляет менее 10% в группе с неперфорацией и до 20% и более в группе с перфорацией. В основном это связано с загрязнением разреза во время операции, задержкой гематомы и инородных тел, а также плохим дренированием. Место инфекции может быть подкожным или внебрюшинным. Клинической картиной является повышение температуры через 2-3 дня после операции, локальный отек или пульсирующая боль в области разреза, локальное покраснение, отек и давление. Лечение заключается в рассечении швов, расширении разреза, дренировании гноя, удалении инородного тела и его адекватном дренировании.
(2) Перитонит и абсцесс брюшной полости: в основном вызван плохо перевязанной культей аппендикса и смещением швов. Клиническими проявлениями являются стойкое повышение температуры, боли в животе, абдоминальная дистензия и усиление системных токсических симптомов после операции. Его необходимо лечить в соответствии с принципами лечения перитонита.
(3) Кровотечение: ослабление лигатуры аппендикса может вызвать внутрибрюшное кровотечение, проявляющееся болью в животе, растяжением живота и геморрагическим шоком. Если лигатура культи аппендикса ослаблена, а швы наложены туго, кровотечение может попасть в прямую кишку и вызвать кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. В обоих случаях требуется немедленное переливание крови и жидкости и срочная повторная операция для остановки кровотечения.
(4) Фекальный свищ: Существуют различные причины послеоперационного фекального свища, такие как хрупкость отрезанного конца, отрыв лигатуры; повреждение стенки прямой кишки; предсуществующий туберкулез, рак и другие поражения прямой кишки; твердый дренажный материал, сдавливание стенки прямой кишки, вызывающее некроз, и т.д. Воспаление обычно ограничивается к моменту формирования свища, так что диффузного перитонита не возникает. Образующиеся свищи располагаются в толстой кишке и не вызывают водно-электролитных нарушений или нарушений питания. Свищ обычно закрывается спонтанно после нехирургического поддерживающего лечения. Если свищ не заживает с течением времени, биопсия свища и рентгеновская фистулография позволяют определить характер и степень поражения и облегчить повторную операцию по удалению свища.
(5) Инфекция культи аппендикса: Если при удалении аппендикса культя слишком длинная и превышает 1 см, то после операции она склонна к повторному воспалению, и у нее все еще будут симптомы аппендицита, поэтому для уточнения диагноза необходимо провести дополнительное рентгеновское исследование с барием. Для уточнения диагноза следует провести дополнительную рентгенографию с барием. При тяжелых симптомах рекомендуется хирургическое удаление культи аппендикса.
(6) Клейкая кишечная непроходимость: из-за таких факторов, как хирургическая травма или периаппендикулярный гной, клейкая кишечная непроходимость возникает у некоторых пациентов после операции, особенно после осложнения перфорации с частотой около 5%. Большинство из них можно лечить безоперационно, но те, у кого серьезные заболевания, подлежат хирургическому лечению.
7. Каковы особенности острого аппендицита у пожилых людей?
Заболеваемость острым аппендицитом у пожилых людей растет по мере старения населения в Китае. По данным Главной больницы Тяньцзиня, считается, что на долю пациентов старше 60 лет приходится от 3% до 4% всех случаев острого аппендицита. Смертность также увеличивается с возрастом, составляя от 5% до 20%. Симптомы острого аппендицита у пожилых людей иногда не выражены в самом начале, а боль в животе может возникать постепенно и быть слабой. В результате в типичном анамнезе тошнота, рвота и метастатическая боль в правой нижней части живота иногда отсутствуют, и даже лихорадка не проявляется, поэтому диагностика часто запаздывает и часто возникает ошибочный диагноз. Если аппендикс перфорирован и образование удается ограничить, исход обычно хороший, но если после перфорации развивается перитонит или даже паралич кишечника, или присутствуют симптомы токсичности, воспаление становится более интенсивным, состояние более опасным и исход часто хуже.
В целом, острый аппендицит у пожилых людей имеет следующие характеристики.
(1) Дегенеративные изменения кровеносных и лимфатических сосудов у пожилых людей, истончение слизистой оболочки аппендикулярной области, жировая инфильтрация и фиброз тканей аппендикулярной области в сочетании со склерозом кровеносных сосудов и относительным снижением кровоснабжения тканей. Поэтому аппендикс подвержен некрозу и перфорации после воспаления.
(2) У пожилых людей атрофия мышц живота менее выражена, а признаки и симптомы не соответствуют патологическим изменениям. Признаки и симптомы часто выражены слабее, чем патологические изменения. Боль в животе менее интенсивная и нетипичная. Дифференциальный диагноз иногда затруднен, и его легко поставить неправильно, поскольку проявление может состоять только из вздутия живота и тошноты из-за тупой реакции на боль. Диагноз острого аппендицита у пожилых людей часто ставится поздно, и в большинстве случаев к моменту обращения к врачу аппендицит уже гангренозный и перфорированный или с образованием абсцессов.
(3) У пожилых людей часто сочетается с патологическими изменениями или основными заболеваниями других важных органов, которые часто являются причиной смерти.
8. Как передаются кишечные круглые черви?
Аскаридоз является наиболее распространенным кишечным паразитарным заболеванием. Источником инфекции является пациент с аскаридозом и зараженный человек. Большое количество яиц выделяется с фекалиями больного, загрязняя овощи и почву, и развиваются в зрелые яйца примерно через 2 недели при соответствующей температуре и влажности. Большинство яиц погибает под действием желудочной кислоты, а некоторые попадают в тонкий кишечник, где вылупляются и развиваются в личинки. Личинки проникают в слизистую кишечника и через лимфатические сосуды или микрососуды попадают в воротную вену, печень и нижнюю полую вену, достигая легких; в легких они сбрасывают кожу и образуют личинки размером около 1 мм. Личинки пересекают микрососуды и поднимаются через альвеолы, бронхи и трахею в глотку, а затем заглатываются в желудок, что и составляет мигрирующую аскариду. Личинки аскарид достигают тонкого кишечника и развиваются во взрослых червей. От проглатывания яиц до созревания взрослых червей проходит около 75 дней, а период выживания в тонком кишечнике составляет около 1-2 лет.
9.Каковы признаки кишечных круглых червей?
Небольшое количество инфекций круглых червей в тонком кишечнике может протекать бессимптомно и называться инфекциями круглых червей, в то время как большое количество инфекций может вызвать заболевание, называемое аскаридозом.
Кишечные круглые черви часто вызывают рецидивирующие эпигастральные или периумбиликальные боли в животе. Механическое раздражение червей и выделяемые ими токсины и метаболиты могут вызвать дисфункцию пищеварительного тракта и гетерогенные белковые реакции, такие как плохой аппетит, тошнота, рвота, диарея и крапивница. У детей тяжелая инфекция может вызвать недоедание, психические расстройства, бессонницу, скрежетание зубами и ночные страхи.
Кишечные круглые черви обычно находятся в спокойном состоянии, но склонны к шевелению и бурлению после различных раздражителей (например, высокой температуры, несварения желудка, неправильной дегельминтизации и т.д.), что может привести к серьезным осложнениям, распространенными из которых являются.
(i) Билиарный аскаридоз: вызывается круглыми червями, зарывающимися в желчный проток, проявляется в виде внезапного приступа пароксизмальной колики или ноющей боли под рапой, которая может отдавать в спину и правое плечо, невыносимой и чрезвычайно тревожной. Она часто сопровождается тошнотой и рвотой. Брюшная стенка мягкая, только слабый спазм брюшной стенки во время болевых эпизодов и выраженная ограниченная боль при надавливании под подсиновиальным отростком. Когда круглый червь, попавший в желчный проток, отступает в тонкую кишку, симптомы внезапно исчезают. Если круглый червь попадает в кистозный проток или внутрипеченочный желчный проток, он может вызвать острый гнойный холецистит, холангит или острый геморрагический некротизирующий панкреатит, вторичный по отношению к бактериальной инфекции; когда он проникает глубоко во внутрипеченочный желчный проток, он может вызвать бактериальный абсцесс печени. Когда остатки аскарид или яйца аскарид остаются в желчных протоках или желчном пузыре в течение длительного периода времени, они могут стать ядром и постепенно сформировать желчные камни.
(ii) Непроходимость кишечника аскариды: чаще всего встречается у детей. При большом количестве червей они скручиваются в массу и перекрывают просвет кишечника, вызывая частичную кишечную непроходимость. У пациента наблюдаются пароксизмальные боли в животе, тошнота, рвота, мягкость брюшной стенки, можно обнаружить толстые веревкообразные шнуры различных размеров. Если его не лечить, он может перерасти в полную кишечную непроходимость.
(c) Другие пациенты с брюшным тифом или несколько пациентов с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки заражены круглыми червями, которые могут проникать в стенку желудочно-кишечного тракта при поражении и вызывать перфорацию, вызывая диффузный перитонит. Круглый червь может быть изгнан из ноздрей или рта по мере продвижения вверх, или может зарыться в евстахиеву трубу, вызвать перфорацию барабанной перепонки и выпустить червей из наружного слухового прохода. Иногда круглые черви могут попасть в гортань или трахею, вызывая асфиксию.
Диагноз ставится на основании прямого исследования мазка фекалий на наличие яиц круглых червей или даже взрослых червей.
10. Как лечат кишечных круглых червей?
Прямое лечение антгельминтиками включает в себя.
(i) Бензимидазолы Антгельминтик широкого спектра действия, убивающий круглых червей, анкилостомов и т.д. Механизм гибели заключается в том, что препараты избирательно и необратимо ингибируют поглощение глюкозы червями, вызывая истощение эндогенного гликогена, и ингибируют фермент йохимбе-редуктазу, предотвращая выработку аденозинтрифосфата, что приводит к неспособности червей выживать и размножаться и их окончательной гибели. Обычно используются следующие препараты.
(1) Мебендазол: дозировка для детей — 50-150 мг в день, для взрослых — 100 мг однократно, один раз утром и один раз вечером, в течение 3 дней; если препарат не исчерпан, через 3 недели можно провести второй курс лечения. Этот препарат более эффективен при изгнании круглых червей, и побочные эффекты редки. При изгнании большого количества инфекций с помощью этого препарата могут возникать боли в животе и диарея, но они слабо выражены.
(2) Протиимидазол (альбендазол): торговое название — Intestinal Wormer, новый антгельминтик широкого спектра действия. Доза составляет 400 мг, проглатывается за один прием. Его эффективность составляет более 90%. Однако при широкомасштабном лечении иногда возникали реакции пероральной рвоты круглыми червями.
(3) Левамизол: дозировка составляет 150 мг, принимается за один прием. Этот препарат не так эффективен, как мебендазол, но лучше, чем пиперазин, с легкими побочными эффектами, такими как периодическая тошнота, рвота и потеря аппетита. С осторожностью следует применять на ранних сроках беременности, при заболеваниях печени и почек.
(4) Тиабендазол: 25 мг на кг массы тела для взрослых, один раз утром и один раз вечером в течение 3 дней, суточная доза не должна превышать 3 г.
(ii) Тиабендазол (Пирантел) (торговое название: Anthelmintic, Антгельминтик): это антгельминтик широкого спектра действия, который может вызвать сильное сокращение мышц и спазматический паралич у круглых червей. Дозировка составляет 5-10 мг/кг в 1 вечерний прием. Побочные эффекты включают головную боль, головокружение, рвоту и т.д. От приема препарата следует воздержаться беременным женщинам, при остром гепатите, нефрите, тяжелых заболеваниях сердца и пациентам с повышенной температурой.
(iii) Ascaris lumbricoides (пиперазина цитрат): 3-4 г на дозу для взрослых, 150 мг на кг массы тела в день для детей (максимальное количество не более 3 г) во время сна в течение 2 дней, с дополнительным слабительным средством при запорах. Побочные эффекты слабые, иногда наблюдаются головокружение, рвота и головная боль. Это лекарство используется все реже и реже.
(iv) Горький донгпи: активный ингредиент — Чуань Дунсин. Эксперименты показали, что он может парализовать голову свиного круглого червя, поэтому он также обладает определенным эффектом изгнания круглых червей. Готовый продукт — таблетки Chuan Dong Su по 200-250 мг для взрослых, которые следует принимать натощак.
(e) Другие: сообщалось о дегельминтизации кислородом и дегельминтизации иглой, иногда с неожиданным эффектом.
Лечение осложнений аскаридоза включает в себя.
(i) Аскаридоз желчевыводящих путей.
(i) Атропин, хлорпромазин или дульколакс для спазмолитической анальгезии;
(ii) Дегельминтизация после того, как боль в животе утихнет;
(iii) Своевременное использование антибиотиков, таких как пенициллин и стрептомицин, для борьбы с инфекцией желчевыводящих путей.
(2) Непроходимость кишечника аскариды: Неполная непроходимость кишечника лечится сначала внутренними препаратами, включая седативные, спазмолитические, обезболивающие средства и декомпрессию желудочно-кишечного тракта, а затем после снятия боли в животе проводится дегельминтизация. Прием 80-150 мл соевого или арахисового масла (60 мл для детей) может ослабить массу круглых червей и облегчить симптомы, после чего через 1-2 дня после исчезновения симптомов проводится дегельминтизация. Кислородная терапия также может ослабить круглых червей. В случае полной непроходимости необходимо хирургическое вмешательство.