Хронический гломерулонефрит (ХГН) — это группа иммунных заболеваний гломерул, которые вызываются различными патологиями и имеют разные прогнозы. Клинические особенности — коварное начало и период бессимптомного течения болезни с различной степенью протеинурии, эритроцитов и тубулурии при обычном анализе мочи. Течение болезни длительное и прогрессирует медленно, у большинства пациентов отмечается различная степень усталости, отеки, гипертония и нарушение функции почек. По мере прогрессирования заболевания может пройти как 2-3 года, так и 20-30 лет, при этом выживших почечных единиц становится все меньше, фиброзная ткань увеличивается, а почки уменьшаются. Заболевание упорное, рецидивирующее и стойкое, в конечном итоге приводит к почечной недостаточности и очень плохому прогнозу.
В 1982 году 188 697 человек в 13 провинциях и автономных районах были обследованы на заболевания мочевыводящих путей, и частота выявления заболеваний мочевыводящих путей составила 2,25%. Анализ причин смерти от хронической болезни почек в 1398 случаях показал, что хронический нефрит был ведущей причиной — 64,10%. По количеству заболеваний почек хронический нефрит уступал только нефромонефриту.
Хотя название «хронический нефрит» в китайской медицинской литературе отсутствует, можно найти ряд патологий, напоминающих клинические проявления хронического нефрита. Отеки являются основным клиническим симптомом заболевания, поэтому большая часть хронического нефрита может быть классифицирована как «отечный». Если отеки не очевидны, но основными проявлениями являются усталость и слабость, люмбаго, головокружение, протеинурия и гематурия, это можно классифицировать как «дефицит труда», «люмбаго», «головокружение» и «кровь в моче». «Кровь в моче».
Клинические проявления
I. Симптомы
1. отек
У большинства пациентов наблюдаются отеки различной степени выраженности — от лица, глаз и рыхлых тканей в легких случаях до всего тела в более тяжелых случаях, а также могут наблюдаться торакальная жидкость и асцит.
2. боль в спине
В легких случаях поясница болезненна и нежна, в тяжелых случаях боль усиливается после физической нагрузки, а местом локализации в основном является спинно-реберный угол.
3. аномальные изменения мочи
Это необходимый симптом для пациентов с хроническим нефритом. Изменение объема мочи связано со степенью отека и функциональным состоянием почек. Клинически отек может проявляться в результате задержки воды и натрия из-за олигурии или анурии. Количество белка в моче колеблется от 1 до 3 г/сут, но может быть высоким (>3,5 г/сут). Осадок мочи часто зернистый и гиалиновый, со слабой или умеренной гематурией, иногда с плотоядной гематурией.
4. Гипертония
У большинства пациентов рано или поздно развивается гипертония, которая может быть устойчивой или периодической, проявляясь в виде головной боли, головокружения, головной боли, бессонницы и потери памяти. Постоянное высокое кровяное давление не только ускоряет ухудшение функции почек, но и вызывает повреждение сердечной мышцы.
5. почечная недостаточность
Основным проявлением почечной недостаточности при хроническом нефрите является снижение скорости гломерулярной фильтрации и уменьшение клиренса креатинина, но поскольку у большинства пациентов на момент консультации показатели не опускаются ниже 50% от нормы, креатинин сыворотки и азот мочевины могут быть в пределах нормы, а клинические симптомы почечной недостаточности, такие как азотемия, не возникают. Вслед за этим возникает гломерулярная недостаточность, например, гипоконцентрация мочи. На поздних стадиях хронического нефрита количество разрушенных почечных единиц увеличивается, скорость гломерулярной фильтрации снижается до менее 50% от нормы, а в чрезвычайных ситуациях (например, при травме, кровотечении, инфекции, хирургическом вмешательстве или лекарственном поражении) нагрузка на почки возрастает и могут появиться симптомы уремии.
6. анемия
Хронический нефрит может быть связан с анемией легкой и средней степени, в основном связанной со снижением внутрипочечного эритропоэтина, и тяжелой анемией в конечной стадии нефрита. Кроме того, пациенты с хроническим нефритом склонны к острым приступам, когда болезнь протекает относительно стабильно, а затем быстро ухудшается в течение короткого периода времени (3-5 дней или даже 1-2 дня) из-за респираторных инфекций или других внезапных злокачественных раздражителей. Это когда у пациента развивается большое количество протеинурии, даже гематурия невооруженным глазом, повышение тубулярности, выраженные отеки и гипертензия, а также ухудшение функции почек. При соответствующем лечении болезнь может разрешиться и вернуться к исходному уровню, но может и прогрессировать до уремической стадии.
Физические признаки
Пациенты могут иметь анемичный вид, бледные губы и ногти, отеки век и лица и даже обеих нижних конечностей, а в тяжелых случаях — плевральную жидкость и асцит.
Диагноз
I. Лабораторные исследования
1. моча
(1) Объем мочи: без отеков объем мочи может быть нормальным, но при отеках объем мочи уменьшается и составляет менее 1000 мл/день. По мере прогрессирования заболевания объем мочи может уменьшаться. С развитием заболевания объем мочи может изменяться от полиурии, ноктурии до олигурии и даже выключения мочи, когда функция почек часто находится в крайней степени недостаточности.
(2) Удельный вес мочи: низкий, в основном ниже 1,020, часто фиксируется на уровне около 1,010 на поздних стадиях заболевания.
(3) Белок в моче: наиболее важным показателем в моче является белок в моче, и можно сказать, что все хронические нефриты имеют протеинурию. Количество белка в моче варьируется, обычно от 1 до 3 г/день, но может быть и большим (>3,5 г/день). Количество белка в моче не имеет прогностического значения, но оно снижается при наличии почечной недостаточности. Протеинурия, вызванная хроническим нефритом, обусловлена повышенной гломерулярной проницаемостью для белка и сниженной канальцевой реабсорбцией белка.
(4) Эритроциты в моче: в осадке мочи часто наблюдается повышенное количество эритроцитов, обычно 3-5/г, иногда их нет, но при острых приступах может наблюдаться выраженная гематурия или даже плотоядная гематурия. Увеличение количества эритроцитов в моче отражает активную фазу заболевания. В осадке мочи также часто встречаются лейкоциты, большинство гранул и четкий тубулярный рисунок. Количество эритроцитов в моче преимущественно аберрантное, обычно более 80%, с общим количеством >8000 клеток/мл.
(5) Измерение C3 в моче: самая высокая частота позитивности наблюдается при мембранопролиферативном нефрите и серповидном нефрите, которая может достигать более 90%, за ними следуют фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия и тилакоидный пролиферативный нефрит (включая нефропатию lgA). Микроскопические поражения и фокальный сегментарный нефрит имеют самый низкий показатель позитивности.
(6) Диск-электрофорез мочи: макромолекулярная протеинурия наблюдается при мембранопролиферативном нефрите, тегументопролиферативном нефрите и фокальном сегментарном гломерулосклерозе.
(7) Индекс селективности белков мочи: клиническое значение аналогично значению дискового электрофореза мочи: в большинстве случаев мембранопролиферативного нефрита, фокального сегментарного гломерулосклероза и lgA-нефропатии наблюдается неселективная протеинурия с индексом селективности (SPI) >0,2. Более половины случаев микроскопических поражений, IgM-нефропатии, мембранопролиферативной нефропатии и мембранозной нефропатии имеют SPI ≤0,2.
(8) Другое: продукты деградации фибрина в моче могут быть повышены или положительны; β2-микроглобулин в моче может быть нормальным или повышенным.
2. Кровь
(1) Обычный анализ крови: может показать легкую или умеренную анемию.
(2) Измерение продукта деградации фибрина: нормальный или повышенный уровень.
(3) Измерение содержания β2-микроглобулина: может быть нормальным или повышенным.
(4) Тесты на иммунную функцию: у некоторых пациентов может быть повышен IgA или IgM, снижен IgG, снижены C3 и CH50.
(5) Анализы почечных функций: у некоторых пациентов нормальные показатели, у некоторых пациентов повышены азот мочевины и креатинин, снижена способность связывать диазид углерода.
(6) Анализы функции печени: у пациентов с длительной тяжелой протеинурией может наблюдаться снижение уровня альбумина и инверсия соотношения альбумин/глобулин.
3. B
Ультразвуковое исследование в норме или слегка снижено
4. скорость гломерулярной фильтрации (СКФ) обеих почек
Частично нормальный, частично пониженный.
5. биопсия почки
Это позволяет определить тип патологических изменений при хроническом гломерулонефрите и имеет положительное значение для диагностики, лечения и прогноза.
Диагностические точки
1. медленное начало, длительное заболевание, иногда легкое, иногда тяжелое, постепенное снижение функции почек, позже может появиться анемия, электролитные нарушения, повышение азота мочевины крови, креатинина крови и т.д.
В разной степени выражены протеинурия, гематурия, тубулярная моча, отеки и гипертензия.
3. острые приступы могут быть спровоцированы респираторными инфекциями и другими причинами во время течения заболевания, при этом проявления схожи с проявлениями острого нефрита.
Дифференциальная диагностика
I. Первичная гипертензия, вторичная по отношению к поражению почек
Нефрит в основном развивается у молодых людей; вторичное поражение почек в результате гипертонии возникает позже. История болезни важна для дифференциации. В дифференциальной диагностике большую роль играет то, что стоит на первом месте — гипертония или протеинурия. Поэтому у пациентов с гипертонией следует регулярно проводить анализ мочи и, при необходимости, функциональные почечные тесты. У пациентов с гипертонией, вторичной по отношению к повреждению почек, количество белка в моче низкое, обычно <1-1,5 г/сут. В редких случаях наблюдается стойкая гематурия и тубулярный рисунок эритроцитов, а тубулярная функция почек обычно нарушается раньше, чем гломерулярная. Почечная пункция часто полезна для идентификации. Было установлено, что у 20% пациентов с клиническим диагнозом первичной гипертензии при почечной пункции диагностируется первичное гломерулярное заболевание. II. Хронический пиелонефрит На поздних стадиях хронического пиелонефрита могут наблюдаться большое количество протеинурии и гипертензия, которые иногда трудно отличить от хронического нефрита. Хронический пиелонефрит чаще всего встречается у пациентов женского пола. Подробный опрос часто включает в себя выяснение истории инфекции мочевыводящих путей. Для диагностики хронического пиелонефрита с активной инфекцией необходимы многократная микроскопия осадка мочи и бактериальные посевы мочи. У пациентов с хроническим пиелонефритом повреждение функции почек в основном носит тубулярный характер и может включать гиперхлоремический ацидоз, гипофосфорную болезнь почечных костей, в то время как азотемия и уремия носят легкий характер и прогрессируют очень медленно. Внутривенная пиелограмма и ядерные исследования (нефрограммы и сканирование почек и т.д.) больше помогают в диагностике хронического пиелонефрита, если они выявляют асимметричное поражение почек с обеих сторон. Волчаночный нефрит Клиническая картина и гистологические изменения почек при волчаночном нефрите могут быть похожи на таковые при хроническом нефрите. Однако красная волчанка чаще встречается у женщин и является системным заболеванием, которое может сопровождаться лихорадкой, сыпью, артритом и другими признаками поражения нескольких систем. Клетки крови снижены, иммуноглобулины повышены, могут быть обнаружены волчаночные клетки, антинуклеарные антитела положительны, а уровень комплемента в сыворотке снижен. Гистологическое исследование почек выявляет широко распространенное отложение иммунных комплексов во всех отделах гломерул. Иммунофлюоресценция часто бывает "полномасштабной". Острый нефрит Острые приступы хронического нефрита следует дифференцировать от острого нефрита. Острые приступы хронического нефрита обычно наблюдаются у взрослых, клинические симптомы появляются в течение 2-3 дней после заражения, при этом в анамнезе может быть нефрит или более выраженная гематурия, отеки и гипертония. Острый нефрит часто имеет продромальную инфекцию, а такие симптомы, как гематурия, протеинурия, отеки и гипертензия, появляются только через 1-3 недели, при этом в крови снижается уровень комплемента С3 (выздоровление в течение 8 недель).