I. Обзор: Мужская уретра разделена мочеполовой диафрагмой на переднюю и заднюю части. Этиология, механизм травмы, диагностика и лечение повреждений передней и задней уретры различны, причем лечение повреждений задней уретры более сложное, а выбор метода лечения до сих пор широко обсуждается. Mamdouh сообщил, что частота переломов таза с разрывом уретры составляет около 1,6-25% (в среднем 9,9%), и частота повреждения уретры тесно связана с типом перелома таза, особенно с нестабильными переломами. (1) Стабильные и нестабильные переломы можно классифицировать в зависимости от стабильности таза. К стабильным переломам относятся переломы трех или менее ветвей лобково-седалищной ветви, изолированные переломы подвздошных костей, авульсионные переломы прикрепления мышц таза и переломы крестца; к нестабильным переломам относятся переломы «стреддл» (переломы четырех ветвей лобково-седалищной ветви) и два одновременных перелома передней и задней дуг тазового кольца. переломы. (2) Существует три типа переломов в зависимости от направления силы: передне-заднее сжатие, боковое сжатие и вертикальный сдвиг; первые два могут быть стабильными или нестабильными переломами, в то время как вертикальный сдвиг в основном нестабилен; этот метод типизации позволяет врачу уточнить механизм травмы, чтобы использовать противоположную силу для вправления перелома во время лечения. Особое внимание необходимо уделить следующим двум типам переломов: (1) переломы стремени: т.е. четырехлодыжечные переломы лобково-крестцовой ветви, вызванные в основном боковым сдавлением и редко передне-задним сдавлением. Согласно данным Koraitim, при переломах стремени в 3,85 раза чаще возникают повреждения уретры, чем при других типах переломов таза, а сильное боковое насилие иногда может вызвать переломы крестца и подвздошных костей или Сильная боковая сила иногда может вызвать перелом крестца или подвздошной кости или разделение крестцово-подвздошных сочленений, а переломы стремени в сочетании с разделением крестцово-подвздошных сочленений чаще всего вызывают повреждение уретры, вероятность которого в 24 раза выше, чем при других видах переломов таза. (2) Перелом Мальгайна: отрыв лобкового симфиза или перелом одной из лобковых седалищных ветвей в сочетании с разрывом задней дуги тазового кольца на той же стороне (крестец, крестцово-подвздошный сустав или разрыв подвздошной кости), вызванный вертикальным насилием, при котором вертикальные сдвигающие силы вызывают смещение пораженного полутаза кзади и вверх. Переломы Мальгайна в три раза чаще связаны с повреждением уретры, чем любой другой тип перелома таза, и являются наиболее распространенным типом перелома таза, вызывающим повреждение уретры. Долгое время считалось, что в результате сдвига при переломе таза верхушка простаты отрывается от мочеполовой диафрагмы, что приводит к разрыву уретры в мембранозно-простатическом соединении, исходя из того, что мембранозная уретра отделена от простаты жесткой верхней фасцией мочеполовой диафрагмы и что сфинктер уретры горизонтально оборачивается вокруг мембранозной уретры, так что мембранозно-простатическое соединение является самым слабым. Однако последние исследования показали, что это мнение ошибочно. Во-первых, вскрытия показали отсутствие верхней мочеполовой диафрагмы, которая отделяет сфинктер уретры от простаты, и что сфинктер уретры не просто горизонтально огибает мембранозную уретру; он также входит в простату вверх и даже достигает шейки мочевого пузыря, огибая переднюю и боковые стенки простаты тонкими пучками мышечных волокон, и спускается вниз к нижней мочеполовой диафрагме, не входя в луковицу уретры]. Таким образом, резкое прерывание жесткой мочеполовой поддиафрагмальной фасции (которую можно переименовать в промежностную фасцию) и уретрального сфинктера в области бульбарной уретры делает слабым местом уретры не простатит/мембранное соединение, а бульбо-мембранное соединение, что делает уретру уязвимой для травмы. Во-вторых, большое количество клинических урографий также показало, что степень экстравазации мочи при большинстве разрывов уретры не ограничивается выше мочеполовой диафрагмы, а распространяется ниже мочеполовой диафрагмы и вокруг бульбарной уретры. В очередной раз, когда пациентам с повреждениями уретры при переломе таза проводилась реконструкция уретры на II этапе, было обнаружено, что рубцовое образование включает не только мочеполовую диафрагму, но и проксимальную бульбарную уретру. Мнение о том, что бульбомембранозное соединение уретры слабее, соответствует клинической картине, согласно которой разрыв уретры III типа (разрыв мембранозной уретры с разрывом мочеполовой диафрагмы и повреждением, распространяющимся на проксимальную бульбомембранозную уретру) встречается наиболее часто, тогда как разрыв уретры II типа (разрыв мембранозной уретры выше мочеполовой диафрагмы при неповрежденной мочеполовой диафрагме) встречается реже. При переломе таза мягкие ткани, находящиеся в нем, такие как мочевой пузырь и простата, одновременно сжимаются от удара. Поскольку мочевой пузырь и простата более слабо прикреплены к костному тазу, при сжатии они будут смещаться вверх, и резкое движение вызывает сильное растяжение мембранозной уретры; если лобково-простатическая связка разорвется в этом месте, это обеспечит некоторый диапазон движения мембранозной уретры, но если насилие продолжится, уретра неизбежно сместится в слабом месте, в Если насилие продолжается, уретра неизбежно частично или полностью разрывается в месте соединения бульбозной и мембранозной уретры. Разрыв уретры смещает простату вверх, а гематома, образовавшаяся в результате разрыва ретропубикального сплетения, смещает простату назад. Травмы шейки мочевого пузыря и предстательной железы уретры часто возникают при колотых ранах сломанными концами острых отломков. Эти травмы наблюдаются почти исключительно у детей, поскольку предстательная железа имеет небольшие размеры и не обеспечивает защиту вышеуказанных областей, а передняя часть предстательной железы часто имеет продольный перелом. （ Внешние травмы включают проникающие (например, огнестрельные ранения, ножевые ранения) и тупые травмы (например, травмы при ссадинах, переломы пениса), и в некоторых случаях вызваны введением постороннего предмета в уретру, например, у пациента с извращенным либидо, психологическими расстройствами или другими случайными причинами. Медицински индуцированные повреждения в основном вызваны внутриуретральным инструментарием, особенно в течение длительного времени, а также повреждением слизистой оболочки уретры панкреатическими ферментами в моче после пересадки поджелудочной железы. Травмы луковичной уретры в основном возникают при травмах, связанных с перетягиванием, когда промежность перетягивается твердым предметом, таким как велосипедная балка или ограждение, и луковичная уретра сдавливается между твердым предметом и нижней границей лобкового симфиза, что приводит к ушибу или перелому. Частота переломов пениса, осложняющих травмы уретры, составляет примерно 10-20%. Клиническая картина и диагностика: Возможность травмы уретры должна быть крайне подозрительной, если в анамнезе есть соответствующая травма, например, перелом таза или травма в положении лежа. В прошлом диагноз разрыва уретры основывался на триаде признаков: (1) вытекание крови из уретры; (2) невозможность самостоятельного мочеиспускания; и (3) наполнение мочевого пузыря. Для диагностики также использовался пробный катетер; если катетер не удавалось ввести в мочевой пузырь, то рассматривался вариант разрыва уретры. [11] В настоящее время считается, что от пробного введения катетера следует отказаться, поскольку он может преобразовать частичное рассечение уретры в полное, а также увеличивает вероятность инфицирования гематомы, если катетер вводится в гематому, прилегающую к простате. Ретроградная уретрография считается «краеугольным камнем» диагностики повреждения уретры [1] и должна проводиться в первую очередь у всех пациентов с подозрением на повреждение уретры. Пациента укладывают в косое положение под углом 45 градусов, при этом половой член располагается перпендикулярно бедренной кости, но не все пациенты могут быть уложены в такое положение, поэтому для таких пациентов можно использовать положение лежа с вертикальным отведением полового члена вниз. Уретрография позволяет определить не только наличие повреждения уретры, но и ее частичный или полный разрыв, а также тип повреждения. До 1977 года травмы уретры обычно делились на травмы передней и задней уретры, исходя из анатомии и двух различных механизмов травмы, т.е. травмы задней уретры в основном возникали при раздавливании таза, а травмы передней уретры в основном возникали при травмах, связанных с растяжением. В результате внедрения предоперационной урографии многие ученые обнаружили, что строго задние повреждения уретры (т.е. повреждения уретры выше мочеполовой диафрагмы) встречаются редко, а бульбарные разрывы уретры в сочетании с разрывом мочеполовой диафрагмы являются наиболее распространенными, причем последние повреждения уже не ограничиваются задней уретрой, а распространяются на бульбарную уретру. В 1977 году Колапинто и МакКаллум предложили три типа повреждения задней уретры: тип I — перетяжка и истончение задней уретры без разрыва (вызванные разрывом лобково-простатической связки, смещением предстательной железы вверх и сдавлением уретры парауретральной гематомой); тип II — разрыв мембранозной уретры над мочеполовой диафрагмой (экстравазация контраста во внебрюшинное пространство таза, над неповрежденной мембранозной уретрой); тип II — разрыв мембранозной уретры над мочеполовой диафрагмой (экстравазация контраста во внебрюшинное пространство таза, над неповрежденной мембранозной уретрой). тип III — разрыв мембранозной уретры с расширением до проксимальной части бульбозной уретры в сочетании с разрывом мочеполовой диафрагмы (экстравазация контраста в промежность ниже мочеполовой диафрагмы и в перибульбарную уретру). Поскольку повреждения уретры III типа не являются чисто задними, а скорее сочетают в себе повреждения передней и задней уретры, и поскольку эта типология не включает повреждения проксимальной уретры из-за травм шейки мочевого пузыря, в 1997 году Голдман предложил пересмотренную схему, в которую были добавлены тип IV — повреждения проксимальной уретры из-за травм шейки мочевого пузыря; тип IVA — повреждения основания мочевого пузыря (экстравазация контраста вокруг уретры, что делает ее похожей на тип IV). травма); и тип V — простая травма передней уретры. Во-первых, следует определить, частично или полностью рассечена уретра. При полном рассечении уретры можно увидеть экстравазацию контраста и нарушение непрерывности уретры, при этом контраст в мочевом пузыре отсутствует, а любое количество контраста, попавшее в мочевой пузырь, свидетельствует о неполном рассечении уретры; во-вторых, следует определить тип повреждения уретры. Ректальная пальпация должна проводиться регулярно, не только для исключения травмы прямой кишки, но и для прощупывания простаты; если простата плавает, это указывает на то, что уретра была полностью рассечена. При повреждениях передней уретры очень важно уложить пациента в косом положении во время урографии, передне-заднее положение пленки создаст иллюзию укороченной уретры, а контрастное вещество лучше вводить через катетер, а не через шприц (баллон катетера помещается в пупочную ямку, а баллон наполняется 1-2 мл жидкости для фиксации), чтобы рука хирурга не попадала на рентгеновский снимок и не влияла на результаты рентгенографии. Лечение: (a) Повреждение задней уретры: Для пациентов с частичным разрывом уретры первым выбором должна быть простая надлобковая цистостомия. Свищ оставляют на месте до заживления уретры, после чего уретрография должна быть свободной от экстравазации контраста, и если после зажатия свища мочеиспускание происходит нормально, свищ может быть удален. При наличии рубцовой стриктуры возможно и более эффективно расширение уретры или иссечение рубца эндоскопическим уретральным ножом. Выбор метода лечения полного разрыва уретры остается широко обсуждаемым, при этом существуют следующие три основных подхода: (1) ранний уретральный анастомоз (2) уретральная комиссуротомия (3) ранняя цистостомия + реконструкция уретры II стадии. Послеоперационные осложнения, в основном стриктура уретры, недержание мочи и эректильная дисфункция (ЭД), присутствуют в разной степени при всех трех подходах. mamdouh, при анализе 871 случая, отметил, что в случае полного разрыва уретры у него возникают осложнения. У пациентов, которым был наложен ранний анастомоз уретры, частота всех трех осложнений была выше — 49% (стриктура), 21% (недержание мочи) и 56% (ЭД) соответственно, тогда как у пациентов, которым была выполнена только цистостомия, почти все послеоперационные стриктуры (97%) и неизбежная реконструкция уретры II стадии, но частота недержания мочи и ЭД была ниже — 4% и 19% соответственно; частота стриктуры уретры у пациентов, которым была выполнена проводка Частота возникновения стриктуры уретры вдвое ниже, чем при простом свище (53%), но частота возникновения ЭД вдвое выше, чем при простом свище (36%), а частота возникновения недержания мочи аналогична (5%).0 В ходе анализа 92 пациентов, подвергшихся реконструкции уретры II стадии, S. Dmark пришел к выводу, что эта процедура не увеличивает частоту возникновения ЭД и что повреждение эректильного нерва непосредственно под переломом таза, особенно в случае перелома лобково-крестцовой ветви, является основной причиной ЭД. Это основная причина ЭД, поэтому многие ученые считают этот подход первым выбором и даже золотым стандартом лечения разрыва задней уретры. Однако Леонид в контролируемом исследовании двух групп пациентов показал, что уретральная комиссуротомия не увеличивает частоту возникновения ЭД, причиной которой является сама травма. Недавно МРТ и доплеровское УЗИ показали, что у 80% пациентов, у которых развивается ЭД, имеется серьезное повреждение corpus cavernosum и окружающих тканей, поэтому развитие ЭД может быть скорее сосудистым, чем нейрогенным. Недавнее появление эндоскопической и флюороскопической ангиографической проводки повысило жизнеспособность этого метода, сделав интраоперационные повреждения менее серьезными. (1) Ранний анастомоз уретры: первый метод лечения разрыва задней уретры, впервые использованный Young в 1929 году, имеет недостаток в виде более высокой частоты хирургических осложнений, значительно превышающей два других метода. Основной причиной этого является неизбежное исследование ретропубикального пространства и удаление гематомы, что приводит к потере эффекта «заполнения» ретропубикальной гематомы, и рассечение уретры, оба этих процесса могут вызвать смещение предстательной железы, в результате чего повреждается эректильный нерв, непосредственно прилегающий к ней, что приводит к ЭД. Рассечение уретры также может привести к нарушению функции внутреннего сфинктера, что приводит к недержанию мочи. Сложность выполнения процедуры, увеличение смещения таза и высокая частота стриктур уретры, а также высокая частота стриктур уретры привели к тому, что многие считают, что от этого метода следует отказаться. Mundy считает, что процедуру следует проводить через 7-10 дней после травмы, когда состояние пациента стабильно, нет активного кровотечения, операционное поле чистое и нет фиброзных рубцов. (2) Комиссуротомия уретры: впервые была применена Ормондом и Котраном в 1934 году, а 30 лет назад стала популярной. Первый метод может сдавливать шейку мочевого пузыря, повреждая расположенный там внутренний сфинктер уретры, увеличивая частоту недержания мочи, и в настоящее время от него отказались, а второй метод требует обнажения ретропубикального пространства и может привести к повреждению кровеносных сосудов и эректильных нервов, что приводит к ЭД. При разрыве уретры II типа дистальный разрыв уретры все еще фиксирован к мочеполовой диафрагме, поэтому тракция может сблизить два разрыва, в то время как при разрыве уретры III типа мочеполовая диафрагма разорвана, а дистальный разрыв уретры не фиксирован к мочеполовой диафрагме, поэтому тракция может привести к плохому выравниванию двух разрывов или даже к ангуляции и ротации. Использование катетера с боковым отверстием для облегчения дренажа уретральных выделений и снижения вероятности инфицирования и стриктуры. Эта процедура до сих пор используется многими практикующими врачами, поскольку она безопаснее и проще в выполнении, чем ранний анастомоз, а также позволяет избежать боли при процедуре II стадии после одной только цистостомии, а также позволяет сблизить рассечение уретры и легко восстановить ее даже в случае возникновения стриктур. В последнее время тенденцией становится эндоскопическая цистостомия, преимуществами которой являются прямой обзор, минимальная травматичность, простота операции и малое количество осложнений, что обеспечивает прохождение катетера через оба рассечения уретры, но требует применения гибкого цистоскопа. (3) Ранняя цистостомия + реконструкция уретры II стадии: Поскольку частота осложнений при ранней операции высока, Йохансон впервые предложил в 1953 году, что только ранняя цистостомия и реконструкция уретры через 3-6 месяцев могут снизить частоту осложнений, когда постпубикальная гематома рассасывается, перелом таза и общее состояние стабилизированы и операция может быть выполнена без проблем. Недостатком этой процедуры является то, что стриктура уретры часто имеет длину несколько сантиметров из-за втягивания двух разорванных концов уретры, особенно проксимальной уретры, которая втягивается вверх в таз, что затрудняет реконструкцию уретры. Функция шейки мочевого пузыря должна быть оценена до операции II стадии, так как функция наружного сфинктера часто нарушается из-за травмы, и от того, насколько хорошо он функционирует, зависит частота послеоперационного недержания мочи. с. Макдиармид считает, что у большинства пациентов функция шейки мочевого пузыря нормальная и не требует хирургического лечения. Правильное количество контраста (около 100 мл) необходимо для правильной оценки функции шейки мочевого пузыря. Слишком большое количество контраста может вызвать сокращение мышцы детрузора и тем самым создать иллюзию открытой шейки мочевого пузыря, а слишком малое количество контраста недостаточно для расширения шейки мочевого пузыря, что может привести к неправильному диагнозу. Если цистограмма показывает закрытую шейку мочевого пузыря, считается, что мочевой пузырь функционирует нормально. Если шейка мочевого пузыря остается открытой, также требуется цистоскопия с транстомией. Нарушение функции шейки мочевого пузыря может быть диагностировано только у пациентов с определенным рубцом или трещиной в шейке мочевого пузыря, и функциональная реконструкция шейки мочевого пузыря требуется одновременно с операцией II стадии. Кристоф пришел к выводу на основании анализа 15 пациентов, что если шейка мочевого пузыря и простата Если проксимальная уретра открыта более чем на 1,5 см и на передней стенке шейки мочевого пузыря видны рубцы, вероятность послеоперационного недержания значительно возрастает, если не было проведено восстановление шейки мочевого пузыря. Существует два метода реконструкции задней уретры, а именно «анастомоз конец в конец» и «заплаточный ремонт трансплантата». A.R. Mundg сравнил эти два метода и пришел к выводу, что частота осложнений при анастомозе «конец в конец» значительно ниже, чем при ремонте, и поэтому подчеркнул, что при любой длине дефекта задней уретры следует накладывать анастомоз, поскольку освобождение передней уретры и клиновидное иссечение нижней границы лобкового симфиза позволяет выпрямить нижний лобковый изгиб уретры и удлинить уретру более чем на 10-12 см, что достаточно для наложения анастомоза на участок уретры без натяжения. Выбор метода восстановления уместен только в том случае, если передняя уретра также повреждена. (ii) Травма передней уретры: Для пациентов с ушибом уретры лечение относительно простое, им устанавливается постоянный катетер на 10-14 дней, а после удаления катетера следует провести уретрографию мочеиспускания. При частичном разрыве уретры или незначительном повреждении уретры рассмотрите возможность пробной катетеризации с помощью тонкого катетера, осторожно введенного в уретру, а в случае неудачи — надлобковую цистостомию. У пациентов с полным разрывом уретры или тяжелой травмой лечение остается спорным, т.е. следует ли проводить раннее восстановление, раннее собрание уретры или цистостомию + реконструкцию уретры II стадии. Недавние исследования показали, что при проникающих травмах предпочтительнее раннее восстановление, поскольку поддерживающие ткани, такие как corpus cavernosum, уже повреждены, и если их не восстановить на ранней стадии, то возникнут серьезные стриктуры. При повреждениях уретры, вызванных переломами пениса, следует проводить раннее восстановление, чтобы избежать деформации пениса и болезненной эрекции. При тупых травмах уретры, например, при травмах, полученных при растяжении, рекомендуется простая цистостомия и реконструкция уретры II стадии, так как раннее восстановление затруднено из-за обширного повреждения кавернозного тела и мягких тканей пациента. Для пациентов со стриктурами уретры длиной до 2,5 см возможно наложение анастомоза конец в конец уретры с полным иссечением рубцовой ткани и освобождением участка уретры для обеспечения анастомоза без натяжения; для пациентов со стриктурами уретры длиной более 2,5 см рекомендуется восстановление материала для замены уретры, включая кожу полового члена, слизистую мочевого пузыря и даже кожу верхней части руки, живота и шеи, с процентом успеха более 85%. J. Hernandez сообщил об использовании трансплантатов буккальной слизистой для лечения 13 случаев сложных бульбарных стриктур уретры с удовлетворительными результатами. Этиология и механизм повреждений задней и передней уретры различны. Повреждения задней уретры в основном возникают при переломах таза, особенно при нестабильных переломах, таких как переломы в положении лежа и переломы Мальгайна, в то время как повреждения передней уретры в основном возникают при травмах в положении лежа и переломах пениса. Уретрография является основным методом диагностики разрыва уретры и позволяет установить стадийный диагноз. Существует три основных метода лечения повреждений задней уретры: (1) ранний уретральный анастомоз (2) уретральная комиссуротомия (3) ранняя цистостомия + реконструкция уретры II стадии, из которых ранний уретральный анастомоз используется редко из-за многих осложнений, а два последних метода имеют свои преимущества и недостатки. Для пациентов с очень близким рассечением уретры возможен вариант ранней цистостомии + реконструкция уретры II стадии. Если есть возможность, можно провести трансэндоскопическое рандеву, эффективность которого будет наблюдаться в дальнейшем. При повреждениях передней уретры, например, вызванных проникающими травмами или переломами пениса, следует проводить раннее восстановление, чтобы избежать больших рубцов или деформации пениса, в то время как при тупых травмах, таких как травмы конского пролета, рекомендуется только цистостомия и реконструкция уретры II стадии. Что касается продолжительности послеоперационной катетеризации, то она обычно составляет от 4 до 8 недель при условии отсутствия экстравазации мочи. Если при уретрографии экстравазация мочи отсутствует, это означает, что эпителий уретры закрыл травму и катетер можно удалить.