Грыжа поясничного диска: это одно из наиболее распространенных заболеваний, в основном обусловленное дегенеративными изменениями различных частей поясничного диска (пульпозного ядра, фиброзного кольца и хрящевой пластинки) и разрывом фиброзного кольца диска под воздействием внешних факторов, при этом пульпозное ядро выпячивается (или пролапсирует) из разрыва в задний или спинномозговой канал, что приводит к раздражению или сдавливанию прилегающих корешков спинномозговых нервов, в результате чего возникает боль в пояснице, онемение одной или обеих нижних конечностей. В результате возникает ряд клинических симптомов, таких как боль в пояснице, онемение одной или обеих нижних конечностей и боль в позвоночнике. Частота грыж поясничных дисков наиболее высока в поясничном отделе 4/5 и пояснично-крестцовом отделе 1, составляя около 95%. Дегенеративные изменения поясничного межпозвоночного диска являются основными факторами: дегенерация пульпозного ядра в основном проявляется снижением содержания воды и может вызвать небольшие патологические изменения, такие как нестабильность позвоночного сустава и расшатывание из-за потери воды; дегенерация фиброзного кольца в основном проявляется снижением степени жесткости. 2, травма: длительное повторяющееся воздействие внешней силы вызывает незначительные повреждения, усугубляя степень дегенерации. 3, слабость собственных анатомических факторов диска: в зрелом возрасте в диске постепенно нарушается кровообращение и снижается способность к восстановлению. На основе действия вышеперечисленных факторов, определенный провоцирующий фактор, который может привести к внезапному повышению давления, оказываемого на межпозвоночный диск, может вызвать прохождение менее эластичного ядра пульпозного диска через фиброзное кольцо, ставшее менее прочным, что приводит к образованию грыжи ядра пульпозного диска. 4, генетические факторы: грыжа поясничного диска, как сообщается, имеет семейное начало, и частота заболевания низка у людей с цветом кожи. 5, врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела: включая сакрализацию поясничного отдела, люмбализацию крестцового отдела, деформацию гемивертебральной области, деформацию мелких суставов и асимметрию суставного выступа. Вышеперечисленные факторы могут изменить нагрузку на нижний поясничный отдел позвоночника, тем самым увеличивая внутреннее давление на межпозвоночный диск и предрасполагая его к дегенерации и повреждению. (ii) Предрасполагающие факторы Внезапное увеличение давления на межпозвоночный диск на фоне дегенерации диска может привести к грыже пульпозного ядра. К общим предрасполагающим факторам относятся повышенное давление в брюшной полости, неправильное положение поясничного отдела, резкое увеличение веса, беременность, воздействие холода и влаги. Клиническая типизация и патология: На основании патологических изменений и проявлений КТ и МРТ в сочетании с методами лечения можно провести следующую типизацию. 1, выбухающий тип: частичный разрыв фиброзного кольца, при этом поверхностный слой остается неповрежденным, в это время пульпозное ядро ограниченно выбухает в позвоночный канал из-за давления, но его поверхность гладкая. Большинство случаев этого типа можно облегчить или вылечить консервативным лечением. 2, выступающий тип: полный разрыв фиброзного кольца, пульпозное ядро выступает в позвоночный канал, прикрытое только задней продольной связкой или слоем фиброзной мембраны, поверхность неровная или в форме цветной капусты, часто требует хирургического лечения. 3. свободный тип пролапса: разрыв и выпячивание ткани диска или фрагменты смещены в спинномозговой канал или полностью свободны. Этот тип может вызывать симптомы не только со стороны нервных корешков, но и со стороны cauda equina, и нехирургическое лечение часто оказывается неэффективным. 4, узел Шморля: пульпозное ядро проникает в отменную кость тела позвонка через расщелину хряща верхней и нижней концевой пластинки, обычно возникает только боль в пояснице, симптомы нервного корешка отсутствуют, большинство случаев не требуют хирургического лечения. Клинические проявления (a) Клинические симптомы 1. Боль в пояснице: Это первый симптом, появляющийся у большинства пациентов, частота которого составляет около 91%. Поскольку наружный слой фиброзного кольца и задняя продольная связка стимулируются пульпозным ядром, индукционная боль в пояснице возникает через синус позвоночного нерва и иногда может сопровождаться болью в бедре. 2. иррадиирующая боль в нижних конечностях: Хотя высокие грыжи поясничных дисков (поясничные 2 — 3, поясничные 3 — 4) могут вызывать невралгию бедра, клинически она встречается редко, менее 5%. У подавляющего большинства пациентов грыжи в поясничном 4 — 5 и поясничном 5 — крестцовом 1 промежутках проявляются в виде ишиаса. Типичный радикулит — это иррадиирующая боль из нижней части поясничной области в ягодицы, заднюю поверхность бедер, латеральные икры и вплоть до стоп, причем боль усиливается в ответ на повышение давления в брюшной полости, например, при чихании и кашле. Иррадиирующая боль в основном локализуется с одной стороны конечности, и только в редких случаях при центральной или парацентральной грыже пульпозного ядра наблюдаются симптомы в обеих нижних конечностях. Причины ишиаса три: (1) химическое воспаление нервных корешков вследствие химического раздражения и аутоиммунной реакции, вызванной разрывом диска; (2) компрессия или тракция грыжи пульпозного ядра на уже воспаленные нервные корешки, блокируя их венозный возврат и еще больше увеличивая их отек, делая их более чувствительными к боли; и (3) ишемия сдавленных нервных корешков. Три вышеперечисленных фактора взаимосвязаны и действуют друг на друга как отягощающие факторы. Симптомы кауда эквина: Выступающее ядро пульпозного ядра или пролабирующая ткань свободного диска сдавливает нерв кауда эквина, что проявляется в основном в виде расстройств кишечника и мочеиспускания и аномальных ощущений в промежности и перианальной области. В тяжелых случаях могут возникать такие симптомы, как потеря контроля над мочеиспусканием и дефекацией и неполный паралич обеих нижних конечностей, что редко проявляется клинически. (2) Признаки грыжи поясничного диска 1. Общие признаки (1) Поясничный сколиоз — это компенсаторная деформация осанки для облегчения боли. В зависимости от соотношения между местом расположения грыжи пульпозного ядра и нервными корешками позвоночник может быть искривлен в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена медиально к корешку спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника изгибается в пораженную сторону, поскольку изгиб позвоночника в пораженную сторону уменьшает напряжение корешка спинномозгового нерва; и наоборот, если грыжа пульпозного ядра расположена латерально к корешку спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника имеет тенденцию изгибаться в здоровую сторону. (2) Ограничение подвижности поясничного отдела У большинства пациентов наблюдается различная степень ограничения подвижности поясничного отдела, особенно в острой фазе, с наиболее выраженным ограничением при сгибании вперед, поскольку сгибание вперед еще больше смещает пульпозное ядро кзади и увеличивает нагрузку на сдавленные нервные корешки. (3) Боль при надавливании, перкуссионная боль и спазм крестцово-подвздошных мышц Место возникновения боли при надавливании и перкуссионной боли в основном соответствует позвоночному пространству поражения и является положительным в 80-90% случаев. Перкуторная боль очевидна в области остистых отростков и вызвана перкуторной вибрацией поражения. Точки давления в основном расположены на 25 пкс паравертебрально, может присутствовать иррадиирующая боль по ходу седалищного нерва. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается спазм крестцовых спинных мышц в поясничной области. 2. Специальные признаки (1) Тест на поднятие прямой ноги и тест на укрепление Пациент лежит в положении лежа с вытянутым коленом, а пораженная конечность пассивно поднимается. У нормальных людей нервные корешки скользят на 4 мм, а при поднятии нижней конечности на угол 60-70° ощущается дискомфорт в N-образной ямке. У пациентов с грыжей поясничного диска компрессия нервных корешков или спайки уменьшают или устраняют степень скольжения, и ишиас может возникать при подъеме на 60° или менее, что называется положительным тестом на поднятие прямой ноги. У положительных пациентов медленное опускание пораженной конечности до исчезновения иррадиирующей боли с последующим пассивным сгибанием пораженного голеностопного сустава, что снова вызывает иррадиирующую боль, известно как положительный тест на укрепление. Иногда, из-за большого пульпозного ядра, поднятие здоровой нижней конечности может также потянуть твердую мозговую оболочку, вызывая лучевую боль в пораженном седалищном нерве. (2) Тест на натяжение бедренного нерва проводится, когда пациент находится в положении лежа, а коленный сустав пораженной конечности полностью разогнут. Эксперт поднимает выпрямленную нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный сустав находился в гиперэкстензии, и когда гиперэкстензия достигает определенного уровня и появляется боль в области распространения бедренного нерва впереди бедра, тест считается положительным. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжами дисков в поясничном отделе 2-3 и поясничном отделе 3-4. 3. Неврологические проявления (1) Нарушение чувствительности В зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва могут возникать аномальные ощущения в области иннервации. Процент положительных результатов составляет более 80%. Ранними проявлениями являются в основном кожная сенсибилизация, затем онемение, покалывание и гипералгезия. Однако если в процесс вовлекается хвостовой отдел (центральный и парацентральный), сенсорный дефицит становится более распространенным. (2) Снижение мышечной силы наблюдается у 70-75% пациентов, при этом снижается дорсифлексия лодыжки и пальцев стопы в случае вовлечения поясничного 5 нервного корешка и снижается плантарфлексия пальцев ног и стопы в случае вовлечения крестцового 1 нервного корешка. (3) Рефлекторные изменения также являются типичным признаком заболевания. При вовлечении поясничного 4 нервного корешка может наблюдаться нарушение коленного рефлекса, который на ранних стадиях активен, а затем быстро становится гипорефлекторным. При поражении крестцового 1 нервного корешка нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Изменение рефлексов имеет большее значение для локализации пораженного нерва. (a) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника: сама по себе рентгенограмма не может напрямую отразить наличие грыжи диска, но дегенеративные изменения, такие как сужение межпозвонкового пространства и гиперплазия краев тел позвонков, иногда видны на рентгенограмме, что является косвенным признаком. Кроме того, рентгенограммы могут выявить наличие заболеваний костей, таких как туберкулез и опухоли, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. (b) Компьютерная томография: она может четко показать расположение, размер и форму грыжи диска, а также смещение нервных корешков и дурального мешка в результате компрессии. (iii) Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ не имеет рентгенологических повреждений и имеет большое значение в диагностике грыжи поясничного диска. МРТ может дать полное представление о наличии заболевания поясничного диска, а с помощью сагиттальных изображений на разных уровнях и поперечных изображений вовлеченного диска можно четко показать морфологию грыжи диска и ее взаимоотношения с дуральным мешком, нервными корешками и другими окружающими тканями, а также выявить наличие других оккупирующих повреждений в позвоночном канале. Однако она не так хорошо, как КТ, показывает, есть ли в грыже диска кальцификация. (iv) Другое: Электрофизиологические исследования (электромиография, скорость нервной проводимости и вызванные потенциалы) могут помочь в определении масштаба и степени повреждения нервов и в наблюдении за эффектом лечения. Лабораторные тесты используются в основном для исключения некоторых заболеваний и играют дифференциально-диагностическую роль. Система лечения грыжи межпозвоночного диска: (a) Поэтапная программа лечения Неинвазивное лечение: вытяжение, физиотерапия, китайская травяная медицина, массаж и массаж западной медицины Минимально инвазивное лечение: 1. радиочастота, озон, химический лизис пульпозного ядра и инъекция внутрипозвоночного канала и т.д. 2. задняя межпозвоночная дискоскопия и межпозвоночная фораминоскопия. Хирургическое лечение дискэктомии (сращения). Тракционная терапия: Принцип тракционной терапии: Согласно исследованиям, после тракции пространство поясничного отдела позвоночника расширяется на 1,5-2,5 мм по сравнению с до тракции. Расширение пространства позвоночника может вызвать отрицательное давление, плюс натяжение задней продольной связки, что способствует частичному возвращению грыжи пульпозного ядра или изменению его связи с нервным корешком. Увеличение межпозвоночного пространства и оттягивание суставного отростка восстанавливает нормальную форму межпозвоночного отверстия, тем самым снимая компрессию нервных корешков. Тракция также может дать поясничному отделу позвоночника достаточный отдых и уменьшить стимуляцию движения, что способствует рассасыванию и декомпрессии застойных и отечных тканей, а также может снять мышечный спазм и уменьшить межпозвоночное давление. (ii) Радиочастотная абляция грыж межпозвоночных дисков Радиочастотная (РЧ) технология лечения грыж межпозвоночных дисков представляет собой метод лечения грыж межпозвоночных дисков путем точного излучения электрических волн ультравысокой частоты через специальные иглы, направляющие прокол, для создания локальной высокой температуры в местных тканях, что приводит к термической коагуляции или абляции и атрофии пульпозного ядра диска, и поэтому также известна как «грыжа межпозвоночного диска». радиочастотная термокоагуляция» или «радиочастотная абляция грыжи диска». Процесс радиочастотного лечения точно позиционируется под наведением С-арма, своевременно определяется под цифровой субтракцией, воздействуя непосредственно на больной диск, с точностью данных менее 1 мм, и вся операция визуализируется, не причиняя вреда окружающим нормальным тканям, органам и нервам. Пункционная игла составляет всего 0,7 мм (такая же тонкая, как игла для инфузий), нет разреза, нет кровотечения, нет послеоперационного влияния на стабильность позвоночника, мало опасности и быстрое восстановление. (iii) Дискоскоскопия (задняя дискоскопия) Дискоскоскопия (MicroEndoDiscSystem) является одной из самых современных минимально инвазивных хирургических процедур на позвоночнике, доступных на международном уровне. Система сочетает в себе передовые технологии и клиническое мастерство, чтобы предоставить пациентам менее инвазивный, более короткий, безопасный и надежный метод лечения. Она устраняет факторы сдавливания нервов, такие как выступающее ядро пульпоз, гипертрофированная связка флавум и гиперпластические синапсы, что приводит к радикальному излечению. Система имеет высокую степень видимости, гибкую и стабильную фиксацию и хорошо разработанные хирургические инструменты, что способствует плавному и эффективному лечению. В настоящее время можно лечить не только грыжу поясничного диска, но и стеноз поясничного отдела позвоночника, например, стеноз боковой подкожной ямки и стеноз центрального канала. (iv) Техника межпозвоночной фораминоскопии Техника межпозвоночной фораминоскопии — это применение медицинского эндоскопа для создания рабочего канала для удаления пульпозного ядра через фораминальный треугольник безопасности с помощью кольца для полировки небольших суставных выступов, прорыва фиброзного кольца и проникновения в межпозвоночный диск под местной анестезией и в сознании пациента, а затем использование крошечных щипцов для пульпозного ядра и биполярных радиочастотных изгибаемых электродов для проведения внутридискового и грыжевого удаления пульпозного ядра под визуализацией. Целью данной технологии является лечение грыж дисков путем извлечения и удаления пульпозного ядра (при центральных и парацентральных грыжах поясничного 5-крестцового отдела 1 пульпозное ядро должно быть удалено через задний откус пластинки позвонка и ligamentum flavum путем проникновения в диск через межпозвонковое пространство), что переводит существенное лечение грыж дисков в минимально инвазивную эру. V. Межпозвоночная фораминоскопия — наименее инвазивное средство предметного лечения: (a) Высокая безопасность Местная анестезия, возможность взаимодействия с пациентом во время операции, отсутствие травм нервов и кровеносных сосудов, практически полное отсутствие кровотечения, четкое хирургическое поле зрения, эффективное предотвращение риска неправильного использования. (ii) Ультраминимальная инвазивность Разрез кожи составляет всего около 6 мм, минимальное кровотечение, короткое операционное время и почти полное отсутствие послеоперационных рубцов, что соответствует эстетической точке зрения. (iii) Точность Боковой подход позволяет избежать вмешательства в позвоночный канал и нервы при заднем подходе, не откусывает пластинки позвонков, не разрушает паравертебральные мышцы и связки и практически не влияет на стабильность позвоночника. (iv) Визуализация Грыжа пульпозного ядра и нервных корешков, дуральный мешок и гиперпластическая костная ткань хорошо видны под прямым эндоскопическим наблюдением. (v) Быстрое восстановление Операция длится недолго, и после нее пациент может находиться на полу, а пребывание в стационаре составляет около 3-5 дней. (vi) Широкий спектр показаний Можно удалить большинство типов грыж и пролапсов дисков, а также лечить межпозвонковый фораминальный стеноз и частичный спинальный стеноз. (vii) Высокая удовлетворенность результатом Немедленное послеоперационное облегчение боли и других симптомов, самостоятельное моче- и каловыделение, простой уход. Международная концепция ориентирует на реабилитацию и скорейшее возвращение к нормальной жизни и работе после операции. Профилактика грыжи диска: Грыжа поясничного диска возникает в результате накопления травм на основе дегенеративных изменений, а накопление травм усугубляет дегенерацию диска, поэтому профилактика направлена на уменьшение накопления травм. Важно иметь правильную сидячую позу, а кровать во время сна не должна быть слишком мягкой. Работникам, долгое время сидящим за столом, необходимо обращать внимание на высоту столов и стульев и регулярно менять позу. Те, чья профессиональная деятельность требует частых сгибательных движений, должны регулярно разминать и поднимать грудь и использовать широкий пояс. Тем, кто длительное время пользуется поясным корсетом, следует уделять особое внимание тренировке мышц поясничного отдела спины, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия атрофии мышц, вызванной неиспользованием. Если вам приходится наклоняться, чтобы достать предметы, лучше всего использовать приседания со сгибанием бедра и колена, чтобы уменьшить давление на задние поясничные диски.