Наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки (более половины) являются послеоперационные спайки. Другие причины включают опухоли, грыжи, перекрут, инородные тела, воспалительные заболевания кишечника и лучевую энтеропатию. Абдоминальные процедуры, которые могут вызвать непроходимость тонкой кишки, включают аппендэктомию, колоректальную хирургию, акушерские и гинекологические процедуры. Статистика показывает, что операции в нижней части живота и таза чаще вызывают непроходимость тонкого кишечника, чем операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
В последние годы значительно увеличилось число женщин, которым проводится кесарево сечение, и, по данным интраоперационного исследования, проведенного авторами при других абдоминальных операциях с применением кесарева сечения, у этих женщин редко образуются значительные спайки, что, вероятно, связано с тем, что разрез увеличенной матки удален от кишечного канала и что динамическое сокращение матки после родов менее склонно к образованию спаек с брюшиной. Поэтому наличие кишечной непроходимости у пациентки с историей кесарева сечения не должно ограничивать мысль о послеоперационных спайках и ошибочно диагностировать другие состояния.
Непроходимость тонкой кишки приводит к дилатации проксимального отдела кишечника и накоплению жидкости и газа. На ранних стадиях перистальтика усиливается перед и за местом обструкции, может наблюдаться частый рыхлый стул и рвота (флатус). Чем выше место обструкции, тем более выражена рвота и тем чаще наблюдается распирание живота (спазмы); это не относится к терминальной илеальной обструкции, где распирание живота более выражено и иногда трудно отличить от толстокишечной обструкции только на основании симптомов.
SBO может быть частичным или полным, простым или странгуляционным. Если не лечить странгуляционную непроходимость тонкой кишки, то смертность составляет 100%; если операция проводится в течение 36 часов, то смертность снижается до 8%; если операция проводится после 36 часов, то смертность составляет 25%. Хотя частота странгуляционной непроходимости тонкой кишки невелика, в случае ее возникновения она может иметь серьезные последствия, особенно если диагностика или лечение откладываются; в связи с этим бдительность и своевременная диагностика странгуляционной непроходимости тонкой кишки крайне важны.
Простая непроходимость тонкой кишки проявляется периодическими спазмами в животе. Если боль в животе усиливается и становится постоянной, или если она постоянна с самого начала, следует рассмотреть возможность странгуляции кишечника или ишемии. Типичные признаки ишемии кишечника также включают лихорадку, тахикардию, признаки перитонита и даже шок; после появления этих признаков кишечник в основном некротический. Однако на ранних стадиях, несмотря на явную боль в животе, отсутствуют явные признаки живота, а рентгенологическое исследование часто бывает непримечательным, даже с точки зрения расширения кишечника и уровня воздушной жидкости, что заставляет некоторых практикующих врачей ослаблять бдительность и ошибочно диагностировать это как медицинскую боль в животе.
Диагностическая визуализация и оценка
Длина нормального тонкого кишечника взрослого человека составляет 3-6 метров. Хотя тонкая кишка свободно перистальтирует, начало тощей кишки и конец подвздошной кишки фиксированы из-за местных структурных ограничений, при этом тощая кишка обычно располагается в левом квадранте, а подвздошная кишка — по средней линии таза, что помогает определить место обструкции с помощью визуализации.
У нормальных взрослых людей в тонкой кишке находится небольшое количество газа. На рентгеновских пленках можно увидеть один-два недилятированных, раздутых коллатераля тонкой кишки с шириной интимы не более 3 см; при превышении 3 см речь идет о непроходимости или параличе тонкой кишки; на компьютерных томограммах нормальное значение составляет не более 2,5 см (из-за эффекта увеличения рентгеновских пленок).
Чувствительность рентгенограммы для диагностики SBO зависит от количества газа в проксимальном отделе кишечника; если газа нет или его очень мало, SBO может быть пропущена. Рекомендуется проведение компьютерной томографии, которая, в дополнение к вышеупомянутым преимуществам, особенно подходит для критических, не стоящих на месте случаев.
КТ позволяет не только более четко визуализировать и измерить расширенную кишку, но и определить толщину стенки кишки, состояние стенки кишки, брыжейки и кровеносных сосудов, наличие окклюзирующих поражений, наличие признаков ишемии, а также предположительное место и причину непроходимости. Конечно, КТ также менее чувствительна в диагностике легкого, частичного или неполного SBO. Решение об операции или консервативном лечении легко принимается хирургом на основании визуализации КТ-скана.
Ультразвуковое исследование может использоваться для скрининга острой абдоминальной боли. Ультразвуковые результаты при SBO следующие: расширенный кишечник, скопление жидкости в просвете кишечника и визуализация складок слизистой оболочки кишечника. Благодаря отображению в реальном времени, ультразвук может идентифицировать паралитическую кишечную непроходимость от механической кишечной непроходимости, наблюдая за перистальтикой кишечника. УЗИ, как и КТ, также может четко визуализировать асцит. МРТ не подходит для диагностической оценки острых заболеваний брюшной полости, таких как кишечная непроходимость, из-за своей трудоемкости. Артериография показана при странгуляционной кишечной непроходимости, другими словами, кишечной непроходимости, вызванной сосудистым заболеванием или ишемической болезнью кишечника.
Рентгеновская пленка
Во-первых, рентгеновские обычные пленки не подходят для тяжелобольных пациентов в шоковом или предшоковом состоянии. В исключительных случаях пациента можно уложить в положение лежа и сделать боковую пленку. В противном случае пациент должен быть сфотографирован в положении стоя.
Для появления расширенных коллатералей кишечника требуется примерно 3-5 часов полной непроходимости. Поэтому рентгеновский снимок, выполненный в течение 3 часов после появления боли в животе, может дать отрицательный результат, и его следует сделать или повторить через 3-5 часов.
Диагноз SBO ставится, когда коллатерали тонкой кишки имеют диаметр более 3 см, при условии, что они заполнены газом и жидкостью, а если просвет заполнен жидкостью, они могут выглядеть как узкая мягкотканная масса. Обычно, чем дистальнее обструкция, тем большее количество уровней газожидкости (газожидкостный уровень) и тем более ступенчатые (стремянка) проявления можно наблюдать. Складки слизистой, окружающие просвет тощей кишки, располагаются на расстоянии 1-4 мм, которое увеличивается после обструкции, в то время как просвет терминальной подвздошной кишки плоский. В случае перистальтики может наблюдаться признак «нитки бисера» из-за прекращения поступления газа в просвет кишечника.
Большинство закрытых непроходимостей тонкой кишки вызваны спайками. Рентгеновские снимки могут показать знак кофейного зерна (пневматические коллатерали) или знак псевдотумора (коллатерали, заполненные жидкостью).
Непроходимость желчного камня чаще всего возникает в терминальной части подвздошной кишки и проявляется в виде кальцифицированной внутрипросветной тени камня. Важно отметить, что не все желчные камни рентгеноконтрастны и что проксимальный сегмент желчнокаменной обструкции также преимущественно заполнен жидкостью, с меньшей пневматизацией, и поэтому может быть пропущен только на простой рентгенограмме.
компьютерная томография
Компьютерная томография может быть использована для диагностики любой кишечной непроходимости или подозрения на кишечную непроходимость, особенно в случаях подозрения на сужение. При наличии возможности предпочтительнее использовать расширенную компьютерную томографию.
Из-за скопления газа и жидкости в полости кишечника и заполнения кишечника, для сканирования обычно не требуется пероральное контрастирование, хотя оно может более точно показать местоположение и протяженность непроходимости.
Диаметр тонкой кишки более 2,5 см считается ненормальным; расширение проксимальных кишечных коллатералей и дефлатация дистальных кишечных коллатералей диагностируют SBO. признак кала наблюдается на проксимальном конце обструкции и является редким, но надежным признаком механической кишечной непроходимости. Местом обструкции является миграция расширенных и сдутых кишечных коллатералей. Степень дефляции коллатералей и количество остаточного кишечного материала дистальнее обструкции отражают степень обструкции, и если контраст из полости рта попадает в дефлированный сегмент, то обструкция является частичной или неполной.
Компьютерная томография обычно не показывает этого, если только спаечная полоса не очень широкая. Чтобы диагностировать спаечную непроходимость тонкой кишки, у пациента сначала должен быть фактор, вызвавший спайки, например, лапаротомия или воспаление, а затем КТ должна исключить другие причины непроходимости, показав только резкое изменение диаметра просвета. Адгезивные ленты обычно обнаруживаются в терминальной части подвздошной кишки, глубоко в рубце от разреза брюшной стенки, в области первоначальной операции или в области воспаления.
Закрытая непроходимость тонкой кишки проявляется U- или C-образными коллатералями тонкой кишки, радиальным трактом и его растянутыми сосудами, сходящимися в месте перекрута, а также плотно перекрученным сосудом, который некоторые называют знаком водоворота. В месте обструкции спущенные кишечные коллатерали имеют круглую, овальную или треугольную форму; на продольных видах перекрута они выглядят как знак клюва, т.е. кишка фузиформно истончена в месте обструкции.
КТ признаки странгуляции включают окружное утолщение стенки кишечника с высоким ослаблением, признак мишени, а также застой или кровоизлияние в закрытой брыжейке. В месте обструкции может быть виден зазубренный клюв. Брыжейка отечная, диффузно опухшая и нечеткая. Сканирование с усилением может выявить: замедленное, слабое или отсутствие усиления кишечной стенки. КТ-ангиография (КТА) и интервенционная ДСА могут непосредственно продемонстрировать окклюзию сосудов, стеноз и ишемию кишечника.
КТ-проявления перекрута кишечника включают транспозицию кишечника и смещение верхней брыжеечной артерии. Инвагинация (инвагинация) представлена в виде мишеней на поперечном срезе с чередующимися низкоатенуарными и высокоатенуарными слоями кишечной стенки. На некоторых уровнях могут быть видны колбасовидные или сычужные образования.
КТ также может помочь в диагностике основного заболевания, вызывающего SBO.
При болезни Крона: сужение просвета кишечника, утолщение кишечной стенки и, в острой фазе, часто мишеневидный или двойной ореол из-за расслоения кишечной стенки. При сканировании с усилением может наблюдаться значительное усиление вследствие воспаления слизистой оболочки и плазмы крови, интенсивность которого коррелирует с активностью заболевания. В хронической фазе расслоение кишечной стенки исчезает, появляется типичное однородное ослабление и видимые жировые отложения в кишечной стенке.
В случаях радиационной энтеропатии можно увидеть утолщение кишечной стенки, сужение кишечного просвета и фиброз брыжейки, при этом большая часть непроходимости располагается в тазовом дне.
В случаях туберкулеза кишечника КТ может показать легкое неравномерное утолщение стенки кишечника, если воспаление не тяжелое; если воспаление тяжелое, стенка кишечника может быть заметно утолщена, образуя гетерогенную воспалительную массу, иногда можно увидеть крупные региональные лимфатические узлы с низким центральным ослаблением.
Аденокарциномы или аденомы сопровождаются утолщением стенки кишечника и непроходимостью просвета, а первичная неходжкинская лимфома тонкой кишки редко вызывает непроходимость, но чаще всего лимфома брыжеечных лимфатических узлов инфильтрирует стенку кишечника и вызывает непроходимость просвета.
SBO, вторичный по отношению к другим заболеваниям брюшной полости, может также наблюдаться в виде острого аппендицита и его периартериита, желчнокаменной болезни, метастатической карциномы и фекальных камней (безоар).
Лечение
Нехирургическое или хирургическое лечение?
Хирургия является предпочтительным методом лечения, если можно поставить предоперационный диагноз или если существует высокая степень подозрения на некоторые неизбежные причины, такие как опухоли тонкой кишки.
Конечно, симптомы, признаки и визуализация пациента являются ключевыми для диагностики причины SBO и принятия решения о необходимости операции. Даже в случае опухолей тонкого кишечника можно провести соответствующую предоперационную подготовку. Однако экстренное хирургическое лечение рассматривается в первую очередь во всех следующих случаях
Сильная постоянная боль в животе: независимо от наличия явных абдоминальных признаков, в первую очередь следует рассмотреть ишемию тонкого кишечника (странгуляционная кишечная непроходимость) и рекомендовать немедленное проведение расширенной компьютерной томографии, КТА или ДСА.
Острый перитонит: может быть вызван ишемическим некрозом и перфорацией тонкой кишки.
Увеличение живота, асцит, потеря кишечных звуков: возможен некроз тонкой кишки, при условии, что исключена паралитическая кишечная непроходимость.
Высокая степень абдоминальной дистензии: цистометрия >25 смH2O. Если внутрибрюшное давление снижено с помощью желудочно-кишечной декомпрессии, пункции и освобождения от асцита, и нет препятствия кровотоку в тонкой кишке, можно продолжить нехирургическое лечение; в противном случае следует провести декомпрессию путем кесарева сечения.
Шок во время лечения: Если шок отсутствует при поступлении и шок возникает во время неоперативного лечения (шок немедицинского происхождения), показания к операции являются абсолютными. Люди с простой кишечной непроходимостью редко испытывают шок, если только они не были сильно обезвожены в течение длительного времени.
При SBO в сочетании с шоком в первую очередь следует обратить внимание на такие тяжелые состояния, как ишемия кишечника. С точки зрения простого логического анализа, нелеченный SBO остается стабильным, и состояние остается как минимум стабильным или даже имеет тенденцию к ремиссии или улучшению в ходе нехирургического лечения. Если развивается шок, то после исключения таких медицинских факторов, как лекарственная аллергия и кардиогенный шок, можно с уверенностью сказать, что произошло фатальное поражение кишечного канала. Добавим, что пожилые люди менее отзывчивы, а при наличии дисбиоза кишечной трубки симптомы боли в животе и абдоминальные признаки менее выражены, чем ухудшение общего состояния.
Визуализация помогает хирургу здраво оценить ситуацию и, следовательно, принять рациональное решение. Еще раз подчеркивается важность компьютерной томографии. Визуализация должна быть проведена как можно раньше, когда состояние еще стабильно и подходит для перемещения, и необходимо приобрести навыки определения кризиса кишечника.
Большинство SBO можно лечить сначала безоперационно, за исключением экстренных случаев. Безоперационное лечение заключается как в консервативном лечении, так и, при необходимости, в предоперационной подготовке. Реанимация жидкости (жидкостная реанимация) необходима в связи с потерей и уменьшением поступления жидкости в просвет кишечника.
Постоянное отсасывание через назогастральный зонд (НГ-зонд) и применение ингибиторов роста может уменьшить симптомы боли в животе, распирания и рвоты и улучшить успех консервативного лечения.
Усиление бактериальной колонизации и бактериальной транслокации в полости кишечника после обструкции, однако, редко сопровождается очевидными признаками инфекции, и в большинстве случаев профилактические антибиотики не оказывают определенного эффекта.
Анальгетики обычно не рекомендуются во время нехирургического лечения, чтобы не маскировать состояние, если только не установлено, что операция неизбежна или что консервативное лечение будет успешным (например, частичная непроходимость тонкой кишки после операции); спазмолитики могут облегчить колики, но не помогут кишечнику преодолеть сопротивление и освободить непроходимость. Пациентам, которые продолжают испытывать тошноту и рвоту после введения НГ-трубки, можно давать противорвотные препараты.
Наиболее распространенным случаем, в котором нехирургическое лечение может быть успешным, является непроходимость, вызванная послеоперационными кишечными спайками. Большинство непроходимостей тонкого кишечника обычно разрешаются не более чем через 7 дней; те, которые не разрешаются, должны быть рассмотрены для хирургического лечения; те, которые разрешаются, могут быть в полной ремиссии (особенно у пациентов с частичной непроходимостью) или могут быть результатом голодной диеты и декомпрессии желудочно-кишечного тракта, собственные механические факторы которых не были ослаблены; последнее может быть подтверждено попытками кормления и визуализационными исследованиями, такими как гастроинтестинальная визуализация, в этом случае хирургическое лечение все еще необходимо Длительный период консервативного лечения бесполезен и опасен.
Важно понимать, что в случаях, когда консервативное лечение не приносит успеха, ранняя операция не только уменьшает страдания пациента, но и снижает частоту осложнений, заболеваемость и смертность; и наоборот, неспособность разрешить первичное заболевание и длительное потребление может привести к ухудшению нутритивного статуса, эндостазу и дисфункции органов, поэтому отсрочка операции неизбежно увеличивает частоту послеоперационных осложнений, заболеваемость и смертность.
Некоторые врачи слишком осторожно подходят к решению оперировать пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями, а некоторые пациенты с SBO слишком долго лечатся консервативно, в то время как операция в конечном итоге неизбежна или даже после операции возникают серьезные осложнения. После длительной отсрочки операции по поводу механической непроходимости тонкой кишки у пациента может уменьшиться или исчезнуть боль в животе, так как кишечник отказывается от своих попыток преодолеть сопротивление и прекращает пароксизмальную перистальтику, или то, что кажется паралитической кишечной непроходимостью, может оказаться достаточно стабильным на основе голодания и замены жидкости, что в дальнейшем побуждает хирурга отложить операцию.
В случаях, когда хирург теряет терпение или состояние внезапно ухудшается, исход операции может быть катастрофическим: плохое заживление кишечника и длительное истощение, приводящее к недостаточности жизненно важных органов. Чтобы избежать этого, динамическая компьютерная томография может показать, что обструкция не поднялась, и повысит уверенность хирурга в необходимости операции.
Наиболее распространенными случаями, в которых нехирургическое лечение может быть успешным, являются обструкции, вызванные послеоперационными кишечными спайками. Однако некоторые спаечные обструкции невозможно устранить, а другие вызваны опухолями; хирургическое лечение предпочтительнее, если какая-то причина неизбежной операции может быть диагностирована до операции или сильно подозревается. Если причина остается неясной, операция чаще всего показана при непроходимости тонкой кишки, которая не улучшилась в течение периода консервативного лечения, или при рецидивирующей непроходимости тонкой кишки (даже если она частичная).