Кишечная непроходимость является распространенным хирургическим заболеванием с высоким уровнем смертности при отсутствии надлежащего лечения. Причин такой ситуации много: многие операции по поводу кишечной непроходимости проводятся в экстренных ситуациях, когда пациенты не прошли адекватную предоперационную подготовку и часто сочетаются с нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного состояния, недостаточным питанием или анемией; некоторые хронические заболевания (такие как диабет или сердечно-сосудистые заболевания) не контролируются и не корректируются должным образом; большинство пациентов имеют в анамнезе предыдущие хирургические вмешательства и сложную абдоминальную ситуацию; среди пациентов без абдоминальной хирургии в анамнезе подростки в основном вызваны врожденные нарушения, такие как аномалии пищеварительного тракта, которые встречаются нечасто и затрудняют правильную диагностику и ведение; увеличение частоты заболеваний мезентериальных сосудов у пациентов среднего и пожилого возраста в сочетании с более высокой долей сопутствующих хронических заболеваний и других факторов значительно повышает заболеваемость и смертность от осложнений. С точки зрения состояния самого кишечника, невозможность подготовки кишечника и большое количество кишечного содержимого, часто находящегося в полости кишечника, могут легко вызвать загрязнение брюшной полости и трудности при наложении анастомоза; из-за отека, застоя или ишемии в кишечном канале и большой разницы в диаметре между дистальным и проксимальным концами препятствия, как ручной анастомоз, так и наложение анастомоза сложнее, чем плановая операция, и чреваты утечкой анастомоза и плохим заживлением. С точки зрения хирурга, экстренные операции в основном проводятся молодыми хирургами, не имеющими достаточного опыта в их проведении, а ограниченное время, отведенное на наблюдение и понимание состояния, затрудняет гарантию результатов лечения. Поэтому важно повысить осведомленность о кишечной непроходимости и адекватно подготовиться перед операцией, чтобы улучшить результат лечения и уменьшить количество осложнений. Самое важное, что необходимо знать пациентам с кишечной непроходимостью, — это не только наличие или отсутствие кишечной непроходимости, но и степень непроходимости. Наибольшее беспокойство у врачей вызывает то, что если они не проведут срочную операцию, то могут упустить возможность прооперировать пациента и подвергнуть его риску; если же они проведут срочную операцию, то не прооперируют ли они пациента, которого не следует оперировать, и не пожалеют ли они об этом, если вскроют брюшную полость. Чтобы решить эту проблему, важно хорошо понимать это состояние. Прежде всего, необходимо четко определить характеристики кишечной непроходимости: пароксизмальные или постоянные колики являются наиболее важным признаком механической кишечной непроходимости и нарушения кровоснабжения кишечника. Если они сочетаются с повышением температуры, увеличением количества крови, гиперактивным кишечным шумом или рвотой, это указывает на серьезное состояние; если сопровождаются кофейными анальными выделениями, это еще больше указывает на нарушение кишечного кровотока и требует неотложного хирургического лечения; пациенты с хроническим растяжением живота без колик, слабым или отсутствующим кишечным шумом, или ситуацией, которая является свободным Экстренное хирургическое лечение часто не требуется. У пациентов с историей предыдущей операции характеристики предыдущего хирургического вмешательства и послеоперационные симптомы и признаки живота имеют решающее значение для диагностики кишечной непроходимости и выбора лечения и должны быть уточнены до операции. По этим причинам лечащий врач должен взять личный анамнез и лично осмотреть пациента. Даже при одинаковых жалобах, симптомах и признаках разные врачи с разной квалификацией могут по-разному понимать данное заболевание в силу своего опыта, стиля мышления и знаний, и краткая дискуссия между несколькими врачами будет более полезной для уточнения диагноза и составления разумного плана лечения. Если это первый эпизод спаечной кишечной непроходимости, это означает, что ранее у кишечника не было проблем с прохождением, и что текущий эпизод может быть комбинацией пищевой непроходимости поверх прогрессирующего сужения просвета кишечника. Конечно, если обструкция прогрессивно ухудшается и существует большая разница в диаметре между проксимальным и дистальным концами обструкции, восстановить проходимость самостоятельно будет сложно, и потребуется операция как можно скорее. Если наблюдаются повторные эпизоды кишечной непроходимости, это означает, что проблема стриктуры кишечника сохраняется, и нехирургическое лечение часто не может полностью решить проблему, поэтому требуется хирургическое вмешательство. Вы не должны отказываться от операции, потому что «чем больше вы оперируете, тем больше спаек у вас будет», так как «спайки» и «непроходимость» — это два разных понятия. Целью операции является не лечение спаек, а лечение непроходимости. Раннюю послеоперационную кишечную непроходимость иногда бывает трудно устранить. Ранняя послеоперационная воспалительная кишечная непроходимость вызвана сочетанием отека, утолщения и спаек в стенке кишки. Поскольку кишка имеет плотную спайку, сгустки и отеки, ее крайне трудно отделить хирургическим путем, существует вероятность обширного разрыва кишки и послеоперационных осложнений в виде кишечного свища, поэтому хирургическое вмешательство нецелесообразно. При нехирургическом лечении, таком как полное парентеральное питание, ингибиторы роста и глюкокортикоиды, большинство пациентов могут выздороветь [2]. Однако ранняя кишечная непроходимость после абдоминальной хирургии — это не только воспалительная кишечная непроходимость, у отдельных пациентов после частичного восстановления функции кишечника может развиться механическая кишечная непроходимость, например, брюшная колика. Конечно, при лечении ранней послеоперационной кишечной непроходимости необходимо учитывать множество факторов, таких как обстоятельства последней операции, сложность повторной операции, степень нарушения и расстройства работы брюшной полости, способность пациента переносить ее, режим операции, поддержка и понимание пациента и его семьи, влияние на репутацию предыдущего хирурга и т.д. Поэтому данный вид кишечной непроходимости склонен к отклонениям в ведении и требует самого серьезного подхода. Нехирургические меры лечения в периоперационном периоде Если принято решение о нехирургическом лечении кишечной непроходимости, каждая лечебная мера должна быть реализована и не должна быть формальностью: желудочно-кишечная декомпрессия — это не просто дренажная трубка, встроенная в желудок пациента, которая не достигает цели кишечной декомпрессии; наконечник декомпрессионной трубки должен быть расположен проксимальнее непроходимости, чтобы кишечный канал оставался пустым и непроходимость можно было легко устранить. Для уменьшения растяжения кишечника из-за кишечного содержимого, в дополнение к голоданию и желудочно-кишечной декомпрессии, следует использовать адекватное количество ингибиторов роста для минимизации секреции и потери пищеварительной жидкости. Отек кишечной стенки также является важной причиной кишечной непроходимости. Повышение осмотического давления плазменного коллоида путем диуреза, инфузии плазмы или альбумина помогает снять отек кишечной стенки, увеличить внутренний диаметр кишечного канала и улучшить снабжение кислородом слизистой оболочки кишечника; устранение асцита помогает улучшить моторику кишечника. Нутритивная поддержка является необходимой опцией для пациентов с кишечной непроходимостью, поскольку она повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшая нутритивный статус, и способна обеспечить организм необходимыми питательными веществами. Многие пациенты страдают от хронических запоров до операции, но этот фактор часто упускается из виду пациентами и медицинскими работниками. Во время восстановления функции кишечника после операции из кишечного содержимого всасывается большое количество воды, и вместе с нарушением динамики кишечника сухой стул блокирует кишечник, что облегчает возникновение симптомов кишечной непроходимости. Если игнорировать этот фактор предоперационного запора, то легко ошибиться в оценке состояния при лечении послеоперационной кишечной непроходимости или даже неправильно принять хирургическое лечение. Однако, если эта история понятна и применяются такие меры, как клизмы, катетеризация и стимулирование опорожнения кишечника, кишечная непроходимость часто может разрешиться сама собой. Диагностическая ценность и значение обзорных пленок брюшной полости не нуждаются в подробном описании, но КТ имеет большое значение в диагностике кишечной непроходимости: опухоли, фекальные камни и другие окклюзионные поражения могут быть выявлены с помощью КТ, диффузная дилатация кишечника часто указывает на дисмоторику, частичная дилатация и частичный коллапс кишечника указывают на определенную часть кишечника с препятствием для прохождения, предполагая механическую кишечную непроходимость. КТ также может выявить такие аномалии, как асцит, утолщение стенок кишечного канала и спайки между стенками кишечника, что важно для определения причины непроходимости и выбора лечения. Например, при ранней послеоперационной воспалительной кишечной непроходимости КТ показывает утолщение стенки кишечника, потерю границ стенки кишечника и уменьшение или даже исчезновение просвета кишечника; при перекруте кишечника корень брыжейки перекручивается в пучок, и на расширенных сканах видны концентрические сосудистые тени; при кишечной непроходимости вследствие абдоминального коконирования кишечник оказывается заключенным в брюшину и напоминает массу. Пероральное йодное контрастирование имеет клиническую ценность для оценки степени проходимости кишечника и сокращения продолжительности пребывания в стационаре у пациентов, получивших неоперативное лечение [3]. Так называемые кофейные испражнения и кровавый асцит являются признаками кишечного удушения, которые никогда не следует интерпретировать как показания к хирургическому исследованию, не говоря уже о пассивном ожидании из-за отсутствия вышеупомянутых симптомов до их появления. Такое поведение является серьезным нарушением служебных обязанностей. Хорошо известно, что кишечные спайки легко возникают после операций на брюшной полости, и, как правило, чем сложнее операция, тем тяжелее спайки, которые начинаются сразу после операции, ухудшаются примерно через 2 недели и наиболее выражены в течение 3 месяцев, после чего спайки начинают постепенно ослабевать. По этой причине лучше всего проводить две операции на брюшной полости с разницей не менее 3 месяцев или в течение 2 недель. Конечно, если у пациента развивается послеоперационная механическая кишечная непроходимость, которую невозможно устранить неоперативным лечением, всегда следует проводить хирургическое вмешательство, но процедура должна быть выбрана тщательно и не должна быть слишком сложной. Помимо сложности последней операции и загрязненности брюшной полости, физикальный осмотр живота также может быть полезен для оценки вероятности отделения спаек кишечника. Если живот твердый, это указывает на тяжелые спайки в брюшной полости; если живот мягкий, спайки кишечника могут быть легко отделены. КТ брюшной полости также может дать представление о степени спаек и вероятности отделения кишечника. Выбор разреза основывается на следующих соображениях: выполнение разреза ближе к очагу поражения облегчает операцию, например, при опухолях желудочно-кишечного тракта или других первичных операциях, но при повторных или многократных операциях, особенно если ниже разреза имеются спайки, если вход в брюшную полость осуществляется непосредственно по первоначальному разрезу, хотя он ближе всего к очагу поражения и первоначальный рубец от разреза может быть удален случайно, кишечный канал часто нарушается во многих местах сразу после входа в брюшную полость. Кишечный канал часто разрывается во многих местах, и даже когда канал перерезан, неизвестно, попало ли оно в брюшную полость. По данным зарубежной статистики, примерно у 30% пациентов, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости, при попадании в брюшную полость через первоначальный разрез происходит субинцизиональное повреждение кишечника. Для этого типа операции следует избегать наиболее серьезной части спаек, и наиболее распространенным методом является расширение первоначального разреза, чтобы легче было войти в брюшную полость из расширенной части, а затем постепенно отделить более тяжелые части спаек, что может уменьшить вероятность травмы кишечника. Если другой разрез делается с другой части, необходимо учитывать кровоснабжение между двумя разрезами. Автор встретил пациента, у которого было две операции с разницей в 2 недели со срединным разрезом брюшной полости и трансректальным разрезом брюшной полости, оба разреза были длинными, что привело к некрозу всей брюшной стенки между двумя разрезами, вызвав дефекты брюшной стенки. Разрез при этом виде операции должен исключать лучевую травму, и для тазовой хирургии часто делается поперечный или изогнутый разрез в средней и нижней части живота. С точки зрения предотвращения послеоперационной кишечной непроходимости вероятность образования спаек с кишечником ниже разреза (25%) также значительно меньше, чем при продольных разрезах (70%). Во время кишечной непроходимости часто обнаруживается, что дистальный и проксимальный диаметры кишки очень далеки друг от друга, и в этом случае следует использовать анастомоз конец в бок или боковой анастомоз, а не анастомоз конец в конец, чтобы избежать послеоперационной инвагинации или непроходимости, или даже анастомотического свища. Обструкция дистальнее анастомоза является распространенной причиной неустраненной послеоперационной непроходимости и кишечного свища, поэтому перед наложением кишечного анастомоза необходимо полностью исследовать весь желудочно-кишечный тракт, чтобы исключить возможность множественной обструкции. Многие хирурги имеют привычку оставлять обтурированный сегмент кишечника открытым с помощью бокового анастомоза, когда трудно удалить больной сегмент или когда невозможно разделить спайки. Его следует использовать с осторожностью. Автор видел пациента, которому за одну операцию было наложено семь боковых анастомозов, и у него все еще была послеоперационная кишечная непроходимость. На самом деле, в данном случае, даже если бы кишечный канал был восстановлен, синдром короткой кишки и синдром слепых коллатералей возникли бы из-за чрезмерного короткого замыкания, что с лихвой окупило бы затраты. Для тех, кого не удается отделить от спаек, если спайки невелики, их можно удалить. Если спайки велики, насильно разделять их не рекомендуется, для устранения непроходимости можно сделать дистальную или проксимальную энтеростомию, а тонкую кишку интубировать или наложить наружную стому. Через некоторое время спайки и непроходимость на дистальном конце стомы в основном рассасываются самостоятельно, и тогда стома может быть возвращена обратно. У некоторых пациентов целостность кишечника может быть восстановлена путем удаления стомы непосредственно после устранения непроходимости, даже без хирургического удаления стентированной тонкой кишки. Насильственное разделение спаек часто приводит к неуправляемым последствиям: кишечным свищам, послеоперационному реинфаркту, массивному кровотечению из плазматической поверхности кишки, обширной резекции кишечника и синдрому короткой кишки и др. В случаях абдоминального кокона или обширных и тяжелых кишечных спаек, если оператор не достаточно уверен в завершении операции, не рекомендуется форсировать операцию и заканчивать ее досрочно, применяя лишь самое простое лечение для облегчения симптомов и облегчения последующих операций. В противном случае, чем больше операций будет проведено, тем сложнее будет следующая операция и тем выше риск для пациента. После частичного удаления спаек симптомы кишечной непроходимости могут ухудшиться, так как непроходимость полностью не устранена, а кишечный канал после операции отечен и парализован, что иногда приводит к необходимости повторной операции по поводу кишечной непроходимости, когда время еще не пришло, что крайне затрудняет хирургическое вмешательство. При болезни Крона тонкой кишки кишечная непроходимость часто сочетается с внутренними свищами и абсцессами между кишечными коллатералями, а большое количество тонких кишок слипается в массу. У таких пациентов сначала можно назначить голодание, парентеральное питание, глюкокортикоиды или моноклональные антитела TNF. В случаях комбинированных абсцессов брюшной полости или межкапсульных абсцессов сначала можно провести дренирование абсцесса, чтобы значительно уменьшить степень воспаления, и часто можно облегчить обструкцию, даже если обструкция не облегчена, объем резекции кишечника будет значительно уменьшен. Другой трудностью в хирургии кишечной непроходимости является определение степени кровоснабжения, особенно при обширной кишечной ишемии/шлаке или мезентериальном сосудистом заболевании, хирурги часто находятся в противоречии: если они хотят иметь удовлетворительный анастомоз, анастомоз должен быть установлен в месте с абсолютно надежным кровоснабжением, и кишечные трубки с неуверенным кровоснабжением должны быть удалены, что часто приводит к удалению слишком большого количества кишечных трубок и может легко привести к синдрому короткой кишки; если они хотят сохранить больше кишечных трубок, то кишечные трубки, которые не полностью Если необходимо сохранить большее количество кишки, не следует удалять кишку, которая не является полностью некротической, так как это оставит анастомоз с неопределенным кровоснабжением и сделает его склонным к послеоперационной анастомотической фистуле или стриктуре. В действительности, нет необходимости выполнять кишечный анастомоз сразу после резекции кишки. Если на отрезанный конец кишечной трубки наложить наружную стому, то все проблемы решены: кишечные трубки, которые не являются определенно некротическими, но имеют неопределенное кровоснабжение, могут быть размещены снаружи, а послеоперационное динамическое наблюдение определит, должны ли они быть резецированы или сохранены в соответствии с изменениями кровоснабжения. Это обеспечивает кровоснабжение кишечного анастомоза и соответствует концепции хирургии контроля повреждений у критически больных пациентов. При хронической ишемии кишечника можно провести интраоперационную фиброоптическую энтероскопию: слизистая кишечника очень плохо переносит ишемию и гипоксию, и даже если кровоснабжение плазматического мышечного слоя кишки в норме, слизистая кишечника может быть ишемизированной и некротической или даже отслоенной, что сразу видно при интраоперационной энтероскопии и дает основание для определения объема резекции кишечника. В заключение следует отметить, что если объем резекции кишечника невелик, то для обеспечения надежного кровоснабжения анастомоза следует удалить участок с сомнительным кровоснабжением. Однако если выполняется обширная резекция кишечника и существует вероятность развития синдрома короткой кишки после операции, область сомнительного кровоснабжения следует оставить на месте, чтобы избежать новых разрезов. Чтобы избежать анастомотической фистулы, необходимо сделать энтеростому и вернуть стому на элективный этап. Лечение кишечной непроходимости, вызванной прогрессирующими опухолями, в основном направлено на устранение непроходимости и является одной из форм восстановительной хирургии. Профилактика повторной непроходимости Повторная непроходимость чаще всего возникает после кишечной непроходимости. Чтобы избежать этой проблемы, предпринимались различные попытки, но удовлетворительных результатов до сих пор не получено. В настоящее время считается, что спайки являются неотъемлемой частью заживления тканей, но при нормальных обстоятельствах организм сам освобождает спайки через процесс фибринолиза в течение короткого времени после их образования. Если брюшина повреждена чрезмерным растяжением, разрезом, ушибом, ишемией, высыханием и гематомой в результате травмы или хирургического вмешательства, фибринолитический процесс останавливается, может даже произойти отложение фибрина и механизация, что приводит к образованию плотных спаек. Существуют различные методы борьбы с адгезией, включая использование гепарина, глюкокортикоидов, НПВС и гиалуроната натрия, все они неэффективны и даже имеют побочные эффекты. Наиболее эффективными мерами профилактики спаек и непроходимости в настоящее время считаются уменьшение неблагоприятного раздражения брюшины, вызванного хирургическими манипуляциями и инородными телами в брюшной полости, уделение внимания защите кишечника и брюшины, осторожное проведение операции с целью уменьшения кровотечения и возникающих при этом перевязок и электрокоагуляции, достаточное промывание брюшинной полости перед закрытием брюшной полости, удаление всех инородных тел, включая аутологичные инактивированные ткани и сгустки крови, и устранение шероховатой поверхности плазматической мембраны, когда это возможно. В случаях обширного повреждения поверхности плазматической мембраны кишечника для предотвращения реинфаркта следует использовать внутреннее выравнивание, а применение антиадгезивных средств не рекомендуется. Заключение Хирургическое лечение кишечной непроходимости должно быть приоритетным. Тщательное и внимательное понимание состояния перед операцией, выбор правильного времени, правильного персонала и правильной процедуры приведут к идеальному результату лечения. Если операция не может быть завершена удовлетворительно, не действуйте опрометчиво, чтобы не закончить операцию, если ее нельзя продолжить, а «сохраните простоту», чтобы облегчить будущее лечение.