Цель: Изучить этиологию, профилактику и лечение синдрома после холецистэктомии (СХЭ).
Методы: Были проанализированы клинические данные 25 пациентов с ПХЭС после простой холецистэктомии за период с января 2004 по январь 2008 года. Результаты: среди 25 пациентов билиарные факторы составили 14 случаев, экстрабилиарные факторы — 7 случаев, психологические факторы — 1 случай, неясная этиология — 3 случая; 8 случаев были повторно прооперированы, 13 случаев не оперированы.
Выводы: Этиология PCS сложна, и предоперационный акцент на всестороннем предоперационном обследовании и интраоперационном исследовании является ключом к предотвращению PCS после операции. Лечение должно основываться на различной этиологии для выбора разумного плана лечения, и у большинства пациентов симптомы постепенно уменьшаются и исчезают под воздействием медицинского лечения или с увеличением времени после операции, только у нескольких пациентов сохраняются симптомы, требующие хирургического лечения, и очень мало пациентов имеют психиатрические факторы, требующие внимания к психотерапии.
I. Клинические данные
В период с января 2004 года по январь 2008 года у 25 пациентов через 6 месяцев — 2 года после простой холецистэктомии развились схожие дооперационные симптомы, проявляющиеся в основном в виде полноты и дискомфорта или неясной боли в животе, в том числе в 19 случаях с кислотным рефлюксом, теплом, тошнотой и рвотой; в 5 случаях с диспепсией или диареей; в 2 случаях с ксантогранулемой и лихорадкой; и в 1 случае с кишечной непроходимостью. Они были госпитализированы. Среди них было 7 мужчин и 18 женщин, средний возраст составил 46 лет (от 32 до 72 лет).
II. Методы и результаты
Все пациенты этой группы прошли обследование функции печени и ультразвуковое исследование, включая КТ в 8 случаях, рентген брюшной полости в 6 случаях, исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой мукой в 8 случаях, гастроскопию в 16 случаях и ЭРХП в 2 случаях. В результате обследования и хирургического вмешательства было подтверждено, что у 14 пациентов были связаны с билиарными факторами, включая 7 случаев остаточных желчных камней (6 случаев камней общего желчного протока и 1 случай камней левого печеночного протока), 5 случаев холедохотомии для удаления камней; 1 случай эндоскопической сфинктеротомии для удаления камней; и 1 случай резекции левой наружной доли печени. В одном случае был удален остаточный желчный пузырь; в одном случае культя кистозного протока была слишком длинной, и во время операции в культе были обнаружены два камня. Пять случаев билиарной стриктуры были пролечены консервативно и улучшились. Было 7 случаев экстрабилиарных факторов, 1 случай рака толстой кишки, 1 случай дивертикула двенадцатиперстной кишки и 1 случай язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, 2 случая язвы желудка, включая 3 случая желчного рефлюкс-гастрита, которые были пролечены и выписаны гастроэнтерологами. В 3 случаях после различных обследований не было обнаружено органических поражений, и этиология была неизвестна. 1 случай был связан с психологическими факторами и улучшился благодаря психотерапии.
III. Обсуждение
1. Анализ причин постхолецистэктомического синдрома
(1) Остаточные камни желчных протоков: Данные этой группы показали, что частота остаточных камней в желчных протоках у пациентов с ПХЭС является важным фактором. Ультразвуковое исследование было проведено до первой госпитализации 25 пациентам этой группы, и дальнейшее обследование после появления симптомов на этот раз выявило наличие камней в желчных протоках примерно у 28% (7/25), что указывает на то, что предоперационное упущение может быть важным фактором остаточных камней после операции. Во время холецистэктомии целесообразно сохранять 0,3-0,5 см культи протока желчного пузыря. В этой группе случаев в культе был обнаружен один случай остаточного камня, что также указывает на то, что чрезмерная длина культи тесно связана с остаточным камнем.
(2) Послеоперационные спайки вокруг ложа желчного пузыря: во время холецистэктомии из-за сильного воспаления желчного пузыря или послеоперационной утечки желчи ложе желчного пузыря может быть адгезивно соединено с окружающей областью, что приводит к появлению симптомов, аналогичных тем, что были до операции, а в некоторых случаях даже к проявлениям кишечной непроходимости.
(3) Травма желчных протоков: По данным Liu Yongxiong et al., частота травм желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии в домашних условиях достигает 0,32%. Травма желчного протока во время холецистэктомии связана с анатомическими изменениями, очевидным отеком треугольника желчного пузыря, атрофией желчного пузыря и повторным повреждением желчного протока внутри желчного пузыря.
(4) Доброкачественная билиарная стриктура: она может быть вызвана хирургической травмой, а также нехирургической травмой, такой как желчнокаменная болезнь и прилегающие воспалительные поражения. Когда желчные камни мигрируют через сосочек Ватера или камни внедряются, может возникнуть папиллит и рубцевание, а воспалительные поражения, такие как дуоденит, острый панкреатит, яремная перегородка и парапапиллярный дивертикулит, могут вовлекать сосочек и вызывать хронические воспалительные изменения, приводящие к стенозу сосочка. В пяти случаях в этой группе был диагностирован билиарный стеноз.
(5) Предоперационное или интраоперационное исключение сопутствующих поражений: Поскольку некоторые поражения, сосуществующие с поражениями желчного пузыря и заболеваниями с похожими симптомами, были пропущены, после холецистэктомии предоперационные симптомы не были устранены. Микроскопические опухоли вокруг желчного протока и яремной брюшины могут маскироваться симптоматическими, четко диагностированными поражениями желчного пузыря из-за отсутствия симптомов или отсутствия симптомов, и часто пропускаются предоперационно или интраоперационно, со значительными симптомами после холецистэктомии. Гастродуоденальная язва, хронический панкреатит и дивертикулит двенадцатиперстной кишки имеют клинические проявления, напоминающие поражения желчного пузыря, и часто ошибочно диагностируются как заболевания желчного пузыря с типичными симптомами, и выполняется холецистэктомия. В этой группе один пациент с опухолью был пропущен до операции, один случай дивертикула двенадцатиперстной кишки, два случая язвы желудка и три случая желчного рефлюкс-гастрита сосуществовали с камнями в желчном пузыре, и дооперационные симптомы сохранялись после операции.
(6) PCS, который в настоящее время труднее диагностировать: после холецистэктомии появляются или вновь появляются симптомы, похожие на те, что были до операции, и после исключения органических поражений, таких как воспаление желчных путей, камни, стриктуры и опухоли, боль в правой верхней части живота, вызванная функциональными нарушениями билиарной системы неизвестной этиологии, называется «постхолецистэктомическим синдромом». В основном она вызвана дисфункцией сфинктера Одди (СОД).
Некоторые ученые делят ее на две категории: стенотическую и функциональную. Стенотическая СОД относится к стенозу сфинктера Одди, вызванному хирургической травмой, хроническим воспалением и фиброзом; функциональная СОД, которую обычно называют дискинезией сфинктера Одди, часто не обнаруживается у этих пациентов при вспомогательных обследованиях.
(7) Один пациент в этой группе данных связан с психическими факторами: холецистит и камни в желчном пузыре относятся к болезни билиарной дистензии в психосоматических заболеваниях китайской медицины. У него не только желчный пузырь, соматическое воспаление или камень, но и психологические проблемы (дисфункция мозга). Это психосоматическое заболевание, при котором психологические факторы влияют на физические функции. Просто удалив желчный пузырь, психологическую проблему не решить, поэтому симптомы дискомфорта печени и желчного пузыря все равно будут возникать. Поэтому лечение холецистита и желчнокаменной болезни должно представлять собой сочетание психологического лечения и соматического лечения.
2, клиническая диагностика ПХС: появление или повторное появление после холецистэктомии симптомов, похожих на те, что были до операции, требует тщательного поиска причины, и большинству пациентов несложно поставить диагноз с помощью УЗИ, гастроскопии, ЭРХПГ и КТ-исследования. Диагностика ПХЭС вследствие дисфункции сфинктера Одди относительно сложна, и методы диагностики СОД включают КТ, МРТ, гепатобилиарное изотопное сканирование и манометрию сфинктера Одди и т.д.
3, принципы лечения: данные группы показывают, что при различных причинах СОД применяются различные методы лечения. Госпитализация требуется в острой фазе начала заболевания, и большинство из них можно облегчить с помощью противовоспалительных, спазмолитических средств и декомпрессии желудочно-кишечного тракта, а показания к хирургическому лечению являются строгими. Эндоскопическая хирургия может спасти около 50% пациенток с ПКС от кесарева сечения, особенно это касается пожилых пациенток и пациенток с другими заболеваниями, которые не могут быть прооперированы. Для пациентов с необъяснимой болью в животе после холецистэктомии, сначала необходимо систематическое обследование и лечение у терапевта в течение нескольких недель и обычное обследование психиатрической этиологии, если этиология все еще неясна и медикаментозное лечение неэффективно, целесообразная диссекция, включая обследование дуоденального сосочка и дуоденальную папиллопластику, резекция трансъюгулярной перегородки может улучшить симптомы у большинства пациентов на длительное время.
Большинству пациентов с ПХС несложно поставить диагноз с помощью обычных вспомогательных обследований. Для его профилактики важно сосредоточиться на тщательном предоперационном обследовании. Принципы лечения должны основываться на различной этиологии и различных вариантах лечения. Очень немногие пациенты также имеют склонность к расстройству соматизации, что требует внимания к психотерапии.