ТФС, о котором впервые сообщил Стеглехнер в 1817 году, также известен как синдром нечувствительности к андрогенам, синдром Голдберга-Максвелла и синдром Морриса. Распространенность в популяции составляет 1:20 000-1:60 000, что соответствует 5% всех нарушений половой дифференциации. (1) Патогенез ТФС 70% ТФС — это Х-сцепленное рецессивное заболевание, которое передается потомству через женщин-носителей, причем 50% потомков женского пола являются носителями, а 50% потомков мужского пола страдают этим заболеванием. Еще 30% случаев ТФС могут быть связаны со случайными мутациями в гене AR на Х-хромосоме. В нашей группе мы наблюдали 12 случаев с семейной историей, соответствующей Х-рецессивному заболеванию, и еще 5 случаев без явной семейной истории. (2) Механизм развития внутренних половых органов при ТФС Кариотип пациентов с ТФС — 46,XY, с геном определения яичек (TDG) на коротком плече хромосомы Y, который позволяет гонадам развиваться в яички и выделять тестостерон и гормон, ингибирующий мюллеров рост (MIH). /Это предотвращает формирование матки, фаллопиевых труб и верхней 1/3 влагалища. Все 17 пациенток этой группы не имели матки и фаллопиевых труб и слепого влагалища. У четырех из них было короткое влагалище, и они перенесли вагинопластику до брака из-за неудовлетворительной сексуальной жизни. Ген, определяющий рецептор, расположен на длинном плече Х-хромосомы (Xq11-q12) в гене андрогенного рецептора человека (локус Tfm). В результате средний почечный проток не развивается в эпидидимис, vas deferens и семенные пузырьки. У пациентов с ТФС с дефектным АР андрогены не действуют, и опускание яичка ограничено, что приводит к крипторхизму. Особое значение имеет тот факт, что крипторхизм в этой группе случаев с полным ТФС расположен в брюшной полости, что может быть связано с полной неспособностью андрогенов оказывать свое биологическое действие. (3) Механизм развития наружных гениталий и вторичных половых признаков при ТФС Было выявлено более 200 мутаций в локусе Tfm, и в зависимости от степени делеции AR, андрогенный эффект также отсутствует в различной степени. Благодаря нормальным рецепторам эстрогена в организме, тестостерон может быть преобразован в эстроген под действием ароматазы, что приводит к развитию вторичных половых признаков в сторону женского фенотипа, с женской внешностью и развитием женской груди в период полового созревания. Вульва и нижние 2/3 влагалища не могут функционировать из-за отсутствия АР, поэтому они естественным образом развиваются в женском направлении, формируя короткий слепой конец влагалища, большие и малые половые губы, а также клитор. Рост лобковых и подмышечных волос зависит от действия андрогенов. У полного типа лобковые и подмышечные волосы практически отсутствуют, поскольку андрогены не действуют. Увеличенный клитор предполагает, что на него влияют повышенные андрогены, и обычно наблюдается при неполном типе. Все 17 случаев в этой группе соответствуют этим характеристикам. (4) Механизм эндокринных изменений при ТФС У пациентов с ТФС тестостерон в крови должен находиться в нормальном мужском диапазоне или превышать нормальные мужские уровни в период полового созревания, уровень эстрогена должен соответствовать уровню фолликулярной фазы, а ЛГ и ФСГ должны быть повышены. Повышение ЛГ может быть связано с недостатком эстрогена в организме, который ослабляет эффект отрицательной обратной связи на гипофиз. Ранее в литературе считалось, что между полным и неполным типами эндокринной секреции может не быть большой разницы, в основном из-за разницы в чувствительности АР in vivo, но в данном исследовании было обнаружено, что тестостерон крови обоих типов значительно превышал максимальный предел 3 нмоль/л у нормальных женщин, и значение тестостерона полного типа было значительно выше, чем неполного, что статистически отличалось, и причины этого требуют дальнейшего изучения. 2. Принципы ведения ТФС Основное внимание должно быть уделено как выбору пола, так и управлению гонадами. Яички не следует удалять у детей, а следует проводить только вульвопластику с регулярным послеоперационным контролем, а затем в зрелом возрасте удалять двусторонние яички. (1) Выбор пола Зависимый пол гораздо важнее биологического пола (внешние гениталии, доминирующие гормоны, гонадальные структуры) в процессе формирования гендерной роли. Кроме того, смена пола после младенчества может привести к серьезным психиатрическим последствиям, поэтому смена пола после младенчества путем изменения внешних гениталий в соответствии с гонадальными структурами редко рекомендуется. Вместо этого врач должен попытаться помочь пациенту приспособиться к той гендерной роли, которая была определена. Независимо от времени обращения (чем раньше, тем лучше, конечно), гинеколог должен реконструировать наружные гениталии так, чтобы они соответствовали воспитывающему полу, а любые виды противоположной половой структуры, которые могут навредить пациентке в будущем, должны быть удалены. Полный пациент имеет чисто женские вторичные половые признаки и женскую психосексуальную ориентацию, но кариотип 46, XY и гонады также исключительно мужские. Пациентка с детства воспитывалась как девочка, в период полового созревания у нее хорошо развита грудь, и она полностью женственна по форме тела, распределению жира и внешнему виду. Ребенка и его родителей следует постепенно информировать об этой сложной ситуации. в возрасте 8 лет ребенка следует просто успокоить, что она нормальная, здоровая девочка, которая будет расти, как ее сверстники. Когда ее грудь начнет развиваться, ей следует сказать, что у нее нет матки и менструации не будет. Когда ребенок достигнет половой зрелости, ему следует заранее сообщить, что ему потребуется последующая операция по удалению крипторхизма, расширение влагалища, замена гормонов и подробное обсуждение его бесплодия. После того, как она полностью осознает свою фертильность и сексуальность, ей следует сообщить, что ее генотип и экспрессия несовместимы, и подчеркнуть, что ее пол назначается в соответствии с экспрессией, а не генотипом. Неполные типы частично чувствительны к экзогенным андрогенам и также могут быть воспитаны как мужские. (2) Реконструкция наружных половых органов Большинство полных типов не требуют вульвопластики, в то время как неполные типы могут потребовать вульвопластики. Целью вульвопластики является поддержание пациента в хорошем психологическом состоянии, более соответствующем женской физиологии, поэтому важно подчеркнуть, что реконструкция женских наружных половых органов должна быть проведена как можно раньше, чтобы укрепить желаемую психологическую, социальную и гендерную идентичность пациента, а также чтобы родителям было легче смотреть правде в глаза. Реконструктивная хирургия наружных половых органов иногда может быть проведена в неонатальном периоде. В нашей группе три пациентки перенесли «вульвопластику и частичное иссечение увеличенного клитора» в возрасте 13, 15 и 16 лет соответственно. (3) Лечение эктопических яичек Лечение эктопических яичек различается между полным и неполным типами. Основной целью лечения эктопических яичек является предотвращение злокачественной трансформации яичка, а основной целью лечения неполных яичек является предотвращение развития вторичных половых признаков в сторону мужественности. Хотя эктопические яички склонны к опухолям половых клеток (опухоли половых клеток, семинома и гонобластома), Speroff и др. предполагают, что злокачественные опухоли яичек в полной форме редко возникают до полового созревания и что орхиэктомию следует проводить после 16-18 лет, чтобы эндогенные гормоны могли беспрепятственно пройти через период полового созревания и обеспечить развитие молочных желез, рост тела и феминизацию. В данном исследовании был зафиксирован один полный случай опорно-мезенхимальной клеточной опухоли яичка в возрасте 18 лет. У пациентов с неполным ТФС может развиться маскулинизация в период полового созревания, поэтому им следует удалить яички до начала полового созревания вместе с увеличенным клитором, чтобы предотвратить прогрессирование маскулинизации, чтобы предотвратить негативные последствия гермафродитического фенотипа. В одном случае в этой группе яички были удалены в возрасте 13 лет из-за развития увеличенного клитора. (4) Проблемы с вагинопластикой Слепой конец влагалища при ТФС варьирует по длине, в некоторых случаях это просто неглубокая ямка, но влагалище можно успешно расширить с помощью вагинального расширителя, а если это не удается, можно провести вагинопластику до брака. Если дилатация не помогает, вагинопластика может быть проведена до брака. При отсутствии половой жизни вагинопластика должна сопровождаться регулярной дилатацией. Четыре из 17 пациенток этой группы перенесли вагинопластику до брака, и все они имели удовлетворительную сексуальную жизнь после операции. (5) Проблемы после орхиэктомии После орхиэктомии уровень половых гормонов в организме значительно снижается, и для поддержания женских вторичных половых признаков необходимо постоянно принимать небольшие дозы эстрогена. Все 17 пациентов в нашей группе после орхиэктомии принимали Бемелию по 0,625 мг/день и наблюдались в течение 6 месяцев — 5 лет без существенных побочных эффектов. Женские вторичные половые признаки сохранялись и усиливались, а мужские вторичные половые признаки уменьшались.