I. Принципы хирургии
Стандартным принципом лечения ограниченного GIST является полная резекция опухоли.
Большинство узлов GIST, расположенных в пищеводе-желудке или двенадцатиперстной кишке размером ≤2 см, относятся к GIST низкого риска, поэтому таким пациентам требуется только регулярное наблюдение; если во время наблюдения размер узла увеличивается, может быть рассмотрена возможность биопсии или резекции. Для узлов >2 см стандартным методом лечения является биопсия или резекция. GIST, расположенная в прямой кишке (или ректо-вагинальном пространстве), требует полного вмешательства (биопсия или резекция) независимо от размера опухоли из-за высокого потенциального риска самого заболевания.
Лапароскопическая хирургия не рекомендуется в рутинном порядке, так как она чревата разрывом опухоли, приводящим к имплантации в брюшную полость. Если опухоль имеет диаметр ≤ 2 см, можно рассмотреть возможность проведения лапароскопической резекции в опытном центре. Это делается в соответствии с хирургическими и краевыми требованиями Консенсуса 2007 года по хирургическому лечению мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта. Во избежание разрыва и распространения опухоли рекомендуется использовать «экстракционный мешок». При больших опухолях лапароскопическая операция не рекомендуется.
Достижение резекции R0 является целью любой операции. Если первоначальной операцией является только резекция R1, вторая операция может быть рассмотрена, если ожидается, что ее легко выполнить, а риски являются управляемыми и не вызывают повреждения основных функциональных органов. Если вторичная операция может привести к повреждению основного функционального органа, то вторичная операция не рекомендуется, особенно для пациентов с низким риском, и нет никаких доказательств в пользу худшего прогноза для пациентов с резекцией R1, чем для пациентов с резекцией R0.
Принципы безопухолевой операции: GIST обычно хрупкие, особенно большие опухоли, и часто имеют внутриопухолевые кровоизлияния или некроз. Пред- или интраоперационный разрыв опухоли является одной из основных причин плохого прогноза. Поэтому следует избегать разрыва опухоли и интраоперационной диссеминации наряду с полной резекцией опухоли.
Метастазы в лимфатические узлы при GIST встречаются редко, и рутинная демулька не требуется, если нет явных доказательств метастазирования в лимфатические узлы.
Биопсия: опухоли GIST мягкие и хрупкие, и биопсия может вызвать кровотечение из опухоли или увеличить риск распространения опухоли.
Предоперационная биопсия не рекомендуется, если опухоль может быть полностью удалена.
Биопсия необходима при более крупных поражениях, когда предполагается, что может потребоваться комбинированная мультивисцеральная операция, или когда планируется неоадъювантная терапия. Для планирования оптимального курса лечения ставится окончательный диагноз.
Случайное обнаружение опухоли, подозреваемой как GIST; для окончательного диагноза может быть рассмотрена биопсия для исключения других заболеваний (например, лимфомы)
Рекомендуется ультразвуковое эндоскопическое наведение для биопсии (многолуночная игольчатая аспирационная биопсия). Внутрибрюшное загрязнение в результате пункции незначительно, если она выполняется стандартным образом.
Хирург должен полностью оценить риски перед биопсией и с осторожностью подходить к глубоким участкам, сильно подверженным кровотечениям и кистозным поражениям.
II. Неоадъювантное лечение: Операция должна обеспечить минимальное повреждение и максимально сохранить функцию органа. Предоперационная неоадъювантная терапия Gleevec (иматиниб мезилат) может быть рассмотрена, если предоперационная оценка не дает уверенности в том, что операция позволит достичь резекции R0, или/и если требуется комбинированная мультивисцеральная операция, или если ожидается высокий риск послеоперационных сопутствующих заболеваний. Для опухолей в определенных местах, таких как прямая кишка или ректовагинальное пространство, где риск местного рецидива высок, а функция соответствующего органа, как ожидается, будет серьезно нарушена после операции (например, искусственный анус и т.д.), рассмотрите возможность расширения группы показаний для неоадъювантной терапии.
Предоперационное лечение Гливеком (иматиниб мезилат) до достижения максимального ответа опухоли, обычно за 6-12 месяцев до операции. ПЭТ или ПЭТ-КТ помогает оценить эффективность Гливека (иматиниб мезилат) на ранней стадии и избежать отсрочки операции в случаях, когда Гливек (иматиниб мезилат) неэффективен. Как только будет подтверждено прогрессирование заболевания, необходимо прекратить лекарственную терапию и провести хирургическое вмешательство.
Гливек (иматиниб мезилат) следует отменить на 1-2 недели до операции, чтобы уменьшить отек желудочно-кишечного тракта и восстановить гемопоэз костного мозга; терапию Гливеком (иматиниб мезилат) следует возобновить, как только пациент сможет переносить пероральные препараты после операции.
Предоперационная лекарственная терапия пациентов с рецидивирующими метастазами не может быть названа неоадъювантной терапией.
III. Адъювантная терапия: существует реальный риск рецидива после операции по удалению GIST. Это особенно актуально для пациентов со средним и высоким риском. Риск рецидива GIST после операции должен быть тщательно оценен с точки зрения размера опухоли, патологической ядерной визуализации, места расположения первичной опухоли и интраоперационных условий (разрыв опухоли, кровоизлияние, некроз, инфильтрация, признаки метастазирования в лимфатические узлы).
Международное многоцентровое, рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое исследование фазы 3 (ASOCOG Z9001) продемонстрировало значительное улучшение выживаемости без прогрессирования у пациентов, получавших адъювантную терапию препаратом Gleevec (иматиниб мезилат) в течение 1 года после полной послеоперационной резекции опухолей диаметром ≥3 см, по сравнению с контрольной группой, без существенной разницы в общей выживаемости.
36-месячное наблюдение за результатами исследования Z9001 показало, что адъювантная терапия препаратом Gleevec (иматиниб мезилат) показала статистически значимую разницу в RFS даже при опухолях 3-6 см (91,7% против 83,7%). Национальное многоцентровое исследование также подтвердило пользу адъювантной терапии препаратом Gleevec (иматиниб мезилат) у пациентов с GIST промежуточного и высокого риска. Объединив опыт клинической практики и результаты доступных клинических исследований, комиссия пришла к выводу, что пациентки со средним и высоким риском являются показанием для адъювантной терапии.