9 февраля 2015 года NCCN опубликовал последнее издание Руководства по клинической практике при саркомах мягких тканей (далее «Руководство») — Версия 1, 2015. «Мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта, звезда сарком, также были обновлены в плане генетического тестирования и прогнозирования биологического поведения. По сравнению с изданием 2014 года в руководстве не так много обновлений, однако вес обновленных разделов не мал. Можно сказать, что концепция индивидуализированного лечения мезенхимальных опухолей ЖКТ лучше отражена в новой редакции руководства. В современной медицине с развитой молекулярной патологией мезенхимальные опухоли ЖКТ заслуженно продолжают выступать в качестве пионера индивидуализированного лечения солидных опухолей с помощью таргетной терапии. (i) Значение генетического тестирования Мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта стали эталоном таргетной терапии, поскольку подавляющее большинство опухолей имеет четкий патогенез, а ряд препаратов, включая иматиниб, сунитиниб и регорафениб, разработаны в соответствии с патогенезом и успешно применяются в клинике, значительно улучшая выживаемость пациентов. Молекулярно GIST возникает примерно у 86% пациентов из-за мутаций в генах c-KIT и PDGFRA, а пациентов с мутациями в этих двух генах называют GIST дикого типа. В издании руководства 2014 года NCCN использовал термин «настоятельно рекомендуется» и рекомендовал тестирование на наличие мутаций c-KIT, PDGFRA и затем SDH для GIST дикого типа. В издании 2015 года к этому добавлено «тестирование на тип мутации при планировании лекарственной терапии», что еще больше демонстрирует ценность генетического тестирования в клинической практике. Мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта — одна из немногих опухолей, для которых доза таргетной терапии подбирается в зависимости от статуса мутации в каждом локусе. Пациентам с мутациями экзона 9 для достижения хороших результатов требовались повышенные дозы иматиниба, а некоторые специфические локусы, такие как PDGFRA D842V, не были чувствительны ни к иматинибу, ни к сунитинибу. Исходя из этих результатов, рекомендуется регулярно проверять статус мутации c-KIT и PDGFRA у пациентов, запланированных для лекарственной терапии, и подбирать соответствующую дозу препарата на основании полученных результатов. Преимущества генетического тестирования этим не ограничиваются, поскольку существуют различия в пользе различных типов мутаций у пациентов, получающих адъювантную терапию. Мутации экзона 11 c-KIT показывают значительную пользу от адъювантной терапии иматинибом, в то время как мутации экзона 9 и пациенты без мутаций показывают тенденцию к пользе, без статистически значимых различий, и необходимы дальнейшие исследования. Напротив, у большинства пациентов, прогрессировавших на фоне лечения иматинибом, развивалась вторичная мутация, то есть другая мутация поверх первичной мутации, в результате чего опухолевые клетки переставали быть чувствительными к лекарственному лечению. Поэтому выявление типа вторичной мутации у пациентов с лекарственной устойчивостью также ценно для руководства клиническим лечением, если позволяют условия. (ii) Прогнозирование биологического поведения Прогноз пациентов с мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта после хирургической резекции и прогнозирование биологического поведения является актуальной темой исследований. С самого начала, в 2002 году, профессор патологии Флетчер из Гарвардской медицинской школы предложил классифицировать пациентов на различные уровни риска на основе таких параметров, как место, размер и количество ядерных делений, что было принято NIH в качестве официального стадирования уровня риска и широко используется в клинической практике. Исходя из этого, профессор Йоэнсуу из Финляндии в 2008 году модифицировал стадирование NIH, т.е. включил в систему классификации разрыв опухоли, что еще больше улучшило прогностическую оценку. В настоящее время в Европе и некоторых странах Азии (включая Китай) принята модифицированная версия стадирования NIH для прогностической оценки состояния пациентов после хирургической резекции, а также для проведения соответствующих послеоперационных адъювантных лечебных мероприятий. Однако в США, где опубликованы рекомендации NCCN, наиболее распространенной системой, используемой для определения риска рецидива в клинической практике, является другая: критерии AFIP (Институт патологии вооруженных сил), предложенные Миеттиненом в 2006 году, которые классифицируют риск рецидива для каждой категории пациентов в таблице, позволяющей клинически оценить конкретный риск рецидива для каждого пациента. Риск рецидива может быть оценен клинически для каждого пациента. Руководство NCCN 2015 года издания явно идет в ногу с американской клинической медициной, удалив со страницы прогнозирования биологического поведения мезенхимальных стромальных опухолей GIST суждения о доброкачественности, очень низком риске, низком риске, промежуточном риске и высоком риске в пользу более точного суждения о риске рецидива у пациента, более точного прогнозирования риска рецидива у пациента после операции по поводу мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта, а также более краткой и четкой формы данных. Однако нас озадачивает тот факт, что описание промежуточного и высокого риска все еще сохраняется в диаграмме принятия решения о лечении (GIST-6) и что послеоперационное лечение иматинибом рекомендуется на этой основе. В сноске к этому описанию приводятся данные клинического исследования Z9001, согласно которым пациенты с опухолями более 3 см получили пользу от адъювантной таргетной терапии иматинибом, значительно продлив безрецидивную выживаемость (RFS), несмотря на отсутствие значительного улучшения общей выживаемости (OS), и в этом клиническом исследовании критерии для адъювантной терапии не были основаны на стадировании риска, хотя, конечно, исследование Z9001 было инициировано в начата в 2002 году, когда уровень риска не получил широкого распространения. Из этого ясно, что руководство NCCN не является совершенным и что предсказание злокачественного потенциала GIST является клинической проблемой, которую необходимо преодолеть. Мы верим, что в последующих изданиях NCCN улучшит результаты исследования и введет более точные и клинически применимые критерии.