Лапароскопическая хирургия является минимально инвазивной процедурой, но когда эта техника используется при лечении паховых грыж, ее «минимально инвазивный» характер вызывает споры и оспаривается. Учитывая общепринятое мнение о том, что лапароскопическое удаление паховой грыжи (которое требует длительного обучения, общей анестезии и лапароскопического оборудования и стоит дороже) является простым, сам разрез небольшой и может быть выполнен под местной анестезией, естественно задать вопрос: «Почему именно лапароскопическое удаление паховой грыжи»? В данной статье мы ответим на этот вопрос следующим образом.
I. Является ли LIHR безопасной и эффективной процедурой?
Для того чтобы провести LIHR, необходимо сначала доказать, что это безопасная и эффективная процедура. Уровень частоты рецидивов и осложнений является одним из наиболее важных показателей для оценки эффективности ЛИХР. За последние 20 лет в литературе было изучено большое количество работ по изучению ЛИПЧ в сравнении с открытым вправлением грыжи, с противоречивыми результатами, но почти все отчеты имеют одну общую черту: и при ЛИПЧ, и при открытой операции рецидивы и осложнения возникают в основном в ранних случаях, показывая, что эффективность процедуры зависит больше от опыта оператора, чем от самой процедуры. в 2000 и 2003 гг. Кокрановская медицинская база данных дважды публиковала систематические оценки и мета-анализы LIHR с авторитетными результатами.
(1) Частота рецидивов при LIHR такая же, как при открытом ненатяжном ремонте, и ниже, чем при обычном шовном ремонте;
(2) При ЛИХР внутрибрюшные осложнения выше, чем при открытой операции, такие осложнения, как инфекция разреза и заплаты, ниже, чем при открытой операции, а общая частота осложнений одинакова для обеих операций. Эти данные доказывают, что LIHR может полностью достичь той же эффективности, что и открытое восстановление без натяжения, и обеспечивают клиническую основу для проведения LIHR.
Почему следует выполнять преперитонеальное восстановление
Для того чтобы ответить на вопрос «Зачем нужна лапароскопическая операция по удалению паховой грыжи?». мы должны сначала понять, «зачем нужно восстановление преперитонеальных грыж», поскольку LIHR — это процедура «восстановления преперитонеальных грыж». Существуют десятки процедур лечения паховых грыж, которые можно разделить на три основных подхода в соответствии с их устранением различных слабых мест.
(1) Укрепление задней стенки пахового канала, например, восстановление плоского листка (Lichtenstien et al.);
(2) Восстановление грыжевого кольца, например, заполнение сетчатой пробкой (Rutkow et al.);
(3) восстановление задней стенки реконструированного пахового канала, например, предбрюшинное восстановление (Stoppa et al.).
Теоретически, преперитонеальное восстановление имеет лучшее обоснование, чем первые две процедуры.
(1) Это соответствует этиологической теории: слабость поперечной брюшной фасции является основной причиной образования грыжи, а преперитонеальное восстановление включает в себя имплантацию заплаты между поперечной брюшной фасцией и брюшиной, что эквивалентно реконструкции части поперечной брюшной фасции;
(2) Анатомический: пластырь покрывает всю мышечно-лобковую ямку, полностью восстанавливая слабую область паховой области;
(3) Механическая: заплата имплантируется задней частью грыжевого дефекта, эффективно амортизируя воздействие внутрибрюшного давления;
(4) В преперитонеальном пространстве имеется достаточно места для имплантации более крупной заплаты, что увеличивает страховую маржу от рецидива. Поскольку предбрюшинное восстановление является наиболее рациональной процедурой, в последние годы она все шире используется в клинической практике и стала незаменимой процедурой среди множества ненатяжных восстановлений, что также обеспечивает теоретическую основу для проведения LIHR.
III. Почему для восстановления преперитонеального пространства используются лапароскопические методы
Существует три подхода к ЛИПЧ: установка трансабдоминальной преперитонеальной заплаты (TAPP), установка тотальной экстраперитонеальной заплаты (TEP) и установка интраперитонеальной заплаты (IPOM), первые два из которых относятся к процедурам преперитонеального восстановления и являются наиболее часто используемыми процедурами при ЛИПЧ. Когда у пациента есть показания к преперитонеальному восстановлению, можно выбрать либо открытую, либо лапароскопическую процедуру. Принципы восстановления и уровень восстановления одинаковы в обоих подходах, и выбор процедуры во многом зависит от клинического опыта хирурга. По сравнению с открытым преперитонеальным восстановлением, LIHR имеет некоторые свои особенности, которые стоит учитывать при выборе.
(1) LIHR — это настоящая процедура «заднего подхода», при которой разрез делается в стороне от зоны восстановления заплаты и не вызывает таких осложнений, как инфицирование разреза или заплаты;
(2) Все операции выполняются позади поперечной фасции живота и не требуют рассечения поперечной фасции живота;
(3) LIHR выполняется под прямым лапароскопическим обзором и с увеличенным изображением, с четкими анатомическими ориентирами, что снижает вероятность повреждения сосудов и нервов;
(4) Легче отделить переднее забрюшинное пространство с помощью лапароскопических инструментов, а пластырь легче распределить, что устраняет необходимость в пластырях специальной формы и снижает стоимость пластырей;
(5) Разрез при LIHR небольшой, эстетически приятный, а послеоперационная боль слабая. Исследование показало, что 84% пациентов, перенесших как открытую, так и ЛИПЧ процедуры, предпочли ЛИПЧ;
(6) LIHR позволяет пациентам быстрее вернуться к деятельности, не связанной с ограничениями, после операции;
(7) LIHR имеет преимущества при лечении двусторонних грыж и рецидивных грыж, так как не требует дополнительных разрезов при двусторонних грыжах и позволяет избежать переднего подхода при рецидивных грыжах, что упрощает операцию;
(8) LIHR может обнаружить наличие «скрытой грыжи» на противоположной стороне во время процедуры и обеспечить своевременное лечение;
(9) LIHR обеспечивает особую визуальную перспективу анатомии мышечно-пузырного отверстия с задней стороны, что помогает хирургу лучше понять особенности и операции по восстановлению передней брюшины.
В целом, LIHR обладает как характеристиками восстановления передней брюшины, так и некоторыми особенностями, которые не встречаются при открытой операции на передней брюшине, поэтому ее выполнение очень важно.
Стоит отметить, что IPOM, еще одна форма LIHR, не рекомендуется для лечения первичных грыж, поскольку пластырь имплантируется непосредственно в брюшную полость, что требует использования дорогостоящего антиадгезионного пластыря. Однако у пациентов с повторными рецидивами IPOM иногда может быть единственным вариантом, независимо от измененной структуры тканей брюшной стенки, просто путем фиксации заплаты к грыжевому дефекту в брюшной полости. Самый простой способ лечения самой сложной паховой грыжи — это одна из причин, которую не стоит упускать из виду при выборе LIHR.
IV. Длительна ли кривая обучения для LIHR?
В самом начале внедрения LIHR считалось, что длительная кривая обучения является одной из основных причин его внедрения. Фактически, кривая обучения для LIHR состоит из обучения как лапароскопической технике, так и технике устранения грыжи. С распространением лапароскопической хирургии большинство хирургов освоили лапароскопическую технику, и некоторые из ранних зарегистрированных осложнений, таких как пневмоперитонеум и пункция, встречаются редко. Мы не выступаем за продвижение ЛИХР в больницах, не имеющих адекватных лапароскопических ресурсов, и не призываем хирургов, не имеющих опыта лапароскопической хирургии, выполнять непосредственно ЛИХР, но время, необходимое для обучения ЛИХР и открытой преперитонеальной репозиции, должно быть одинаковым для хирурга, полностью освоившего лапароскопические техники.
В литературе сообщается, что кривая обучения для LIHR составляет около 50 случаев, что может быть немного выше, чем для восстановления плоского листа или сетчатого болюса, но это связано с характером преперитонеального восстановления, так как общий хирург обычно не очень хорошо знает анатомию преперитонеального пространства, а для выполнения открытого преперитонеального восстановления (например, PHS, Kugel и т.д.) также требуется кривая обучения не менее 50 случаев. На самом деле, лапароскоп — это всего лишь инструмент, и мы по-прежнему занимаемся лечением грыж. В будущем лапароскопические манипуляции — это техника, которой должен овладеть каждый хирург, как и такие техники, как наложение швов и завязывание узлов в открытой хирургии. Когда эта техника применяется для лечения паховых грыж, результат определяется уже не лапароскопическим опытом, а знакомством и знанием анатомии предбрюшинного пространства.
V. Является ли стоимость LIHR очень высокой?
Высокая стоимость является еще одним важным фактором, влияющим на производительность LIHR. Повышенная стоимость ЛИХР по сравнению с открытой операцией складывается из трех основных компонентов: анестезии, лапароскопического оборудования и инструментов, а также материалов для фиксации грыжи.
Для LIHR обычно требуется общая анестезия; за рубежом сообщалось об эпидуральной анестезии, и некоторые операторы в Китае начинают применять этот вид анестезии. Мы рекомендуем выбирать общую анестезию по возможности на ранних стадиях ЛИПЧ, а в дальнейшем постепенно изучать возможность применения анестезии для ЛИПЧ и снижения стоимости анестезии. Открытая операция может быть выполнена под местной анестезией, но местная анестезия не является золотым стандартом анестезии при операции по удалению грыжи, и для разных процедур доступны разные варианты.
Лапароскопическое оборудование и инструменты необходимы для ЛИХР, где нет никаких расходных материалов, кроме пластырей, а использование многоразовых лапароскопических инструментов вместо одноразовых для ЛИХР может снизить стоимость процедуры без ущерба для ее результата. Проведение LIHR в больницах с лапароскопическим оборудованием позволяет полностью задействовать имеющиеся ресурсы без дополнительных затрат.
В первые дни применения LIHR хирурги в основном использовали фиксаторы грыжи или био-клей для фиксации заплаты на месте. В последние годы хорошо документировано, что при грыжевых дефектах размером менее 4 см при выполнении ЛИХР заплату можно оставить на месте. При грыжевых дефектах размером более 4 см для фиксации заплаты теперь можно использовать швы, а благодаря усовершенствованию техники лапароскопическое наложение швов и узлов стало очень удобной процедурой. В результате подавляющее большинство ЛИПЧ больше не требует использования фиксирующего грыжу материала, что значительно снизило стоимость операции ЛИПЧ.
В свете вышеприведенного анализа вызывает сожаление, что стоимость ЛИХР переоценивается и от нее отказываются, когда стоимость ЛИХР увеличивается только на стоимость анестезии в больницах с лапароскопическими ресурсами. При анализе затрат и выгод Kaid и др. обнаружили, что, несмотря на более высокую стоимость ЛИПЧ, косвенная экономия средств за счет раннего возвращения к нормальной деятельности и работе перевешивает дополнительную высокую стоимость самой процедуры; при анализе «затраты-эффект» Kaid и др. пришли к выводу, что ЛИПЧ более экономически эффективна за счет более быстрого восстановления, меньшего послеоперационного периода. В ходе анализа экономической эффективности, авторы и др. пришли к выводу, что LIHR обеспечивает лучшее качество жизни с поправкой на годы жизни (QALYs) за счет более быстрого восстановления, меньшей боли и лучших послеоперационных результатов, что еще более очевидно у пациентов с двусторонними и оккультными грыжами.
VI. Как правильно понять взаимосвязь между LIHR и открытой хирургией
Поскольку LIHR является безопасной, эффективной и разумной процедурой с приемлемой кривой обучения и стоимостью, может ли она стать альтернативой открытой хирургии? Ответ, конечно, отрицательный. Было бы ошибкой просто классифицировать ЛИПЧ как «минимально инвазивную» процедуру в отличие от «открытой» процедуры, а также было бы ошибкой отказаться от ЛИПЧ как «минимально инвазивной» процедуры из-за неочевидности результатов. LIHR должен быть одним из многих видов ремонта без натяжения и выполняется в основном не для достижения «минимально инвазивных» результатов, а скорее как «предбрюшинный ремонт» паховых грыж с использованием лапароскопических инструментов. Эта процедура имеет «задний подход», который недоступен при открытой хирургии. Поэтому ЛИХР и открытая хирургия должны быть взаимодополняющими или дополнительными.
Существует три основные категории людей, которым показан LIHR.
(1) Пациенты с показаниями к преперитонеальному восстановлению, например, пожилые пациенты со слабой поперечной фасцией живота, пациенты с прямыми или комбинированными грыжами, а также пациенты с повышенными факторами внутрибрюшного давления;
(2) Пациенты, которым необходимо как можно скорее вернуться к физической активности или работе;
(3) Пациенты с рецидивирующими грыжами и двусторонними грыжами. Для пациентов с хорошей хиатальной грыжей плоское или сетчатое восстановление под местной или спинальной анестезией может быть полностью лечебным, а слепой выбор ЛИХР может привести к «передозировке» процедуры. Кроме того, необходимо учитывать условия в больнице и навыки и опыт лапароскопической хирургии самого хирурга, иначе могут возникнуть ненужные рецидивы и осложнения.
Существует много различных типов восстановления паховой грыжи, и нет процедуры «золотого стандарта», но то, что в настоящее время используется в клинической практике, является разумным, правильный выбор которого обеспечит наилучшую клиническую и экономическую пользу для здоровья. Для хирурга владение как открытым, так и LIHR-подходом является дополнительным оружием в арсенале.