Существует тип боли в пояснице, который поражает молодых людей, особенно молодых мужчин. Это может стать причиной бессонных ночей, скованности и боли ранним утром, а со временем — деформации, например, горбатости. Нередко ранние симптомы путают с другими заболеваниями, что приводит к длительной ошибочной диагностике и пропуску своевременного лечения. Чтобы облегчить пациентам диагностику и лечение, Народная больница Пекинского университета в середине ноября откроет клинику анкилозирующего спондилита, чтобы пациенты с анкилозирующим спондилитом могли найти подходящего врача.
По просьбе наших пациентов мы записали три репрезентативных вопроса из консультаций наших пациентов, которые описаны ниже; мы также собрали наиболее часто задаваемые вопросы пациентов и обобщили их.
1. У молодого человека 20 лет в течение 5 лет диагностирован анкилозирующий спондилит, он принимает пероральные таблетки сальбутамола и периодически лексапро, но по-прежнему испытывает боль в пояснице и значительную утреннюю скованность. Я хотел бы проконсультироваться с профессором Ли Чжангуо о следующем шаге в его лечении. Будут ли деформации в суставах?
После тщательного опроса пациента профессор Ли объяснил, что болезнь может быть полностью облегчена после стандартного лечения и не повлияет на повседневную жизнь и работу. Однако обязательными условиями являются регулярный прием лекарств, регулярное наблюдение, правильная осанка в положении сидя, лежа и стоя, а также функциональные упражнения. Лекарства являются важной мерой для облегчения боли и улучшения прогноза. В настоящее время для лечения анкилозирующего спондилита обычно используются следующие препараты
(1) Иммуносупрессивные препараты: эти препараты имеют медленное действие и также известны как препараты замедленного действия. В клинической практике широко используются такие препараты, как салазосульфапиридин, метотрексат, лефлуномид и т.д. Они эффективны в периферических суставах, а также оказывают определенное действие на медиальные суставы.
(2) Нестероидные противовоспалительные препараты: они оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие, уменьшают скованность и мышечный спазм. В настоящее время не хватает данных крупных клинических исследований этого класса препаратов для замедления прогрессирования заболевания и предотвращения разрушения костей. Для этих препаратов целесообразно использовать принцип минимальной эффективной дозы и короткого курса лечения.
(3) Биологические агенты Эти препараты обладают хорошей эффективностью как в медиальных, так и в периферических суставах, обеспечивая быстрое обезболивание, задерживая или улучшая разрушение костей и улучшая прогноз. Антагонисты фактора некроза опухоли (TNF-α) (например, инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб и т.д.) в настоящее время являются лучшим выбором для лечения спондилолистеза типа AS, но эти препараты дороги и должны применяться регулярно под наблюдением врача.
Учитывая возраст пациента и личные факторы, такие как требования к качеству жизни, этот молодой человек должен как можно скорее начать индивидуальную программу лечения, включающую препараты, контролирующие болезнь, и регулярное наблюдение. Рекомендуется показать его ревматологу в местной больнице или в одной из наших ближайших специализированных клиник анкилозирующего спондилита для оценки его состояния и разработки плана лечения. В лечении анкилозирующего спондилита ключевыми являются индивидуальные протоколы лечения и стандартизированные препараты. Индивидуальные протоколы основаны на особенностях пациента и являются наиболее подходящими и эффективными с наименьшими побочными эффектами; каждый пациент индивидуален и требует прямого взаимодействия между пациентом и врачом. Кроме того, одним из залогов успешного лечения являются регулярные последующие визиты к ревматологу. Во время этих визитов ревматолог дает пациентам целевые рекомендации, основанные на изменениях симптомов и лабораторных показателей, и в любое время корректирует препараты для лечения, чтобы избежать каких-либо отклонений.
2. 28-летняя пациентка поступила в больницу по месту жительства с болями в пояснице. КТ крестцово-подвздошного сочленения показала наличие «крестцово-подвздошного артрита» и была положительной на HLA-B27, что указывает на анкилозирующий спондилит. Он принимал перорально НПВС и Radix et Rhizoma.
Факторы и закономерности развития анкилозирующего спондилита: Развитие анкилозирующего спондилита связано с генетическими факторами. Исследования доказали, что HLA-B27*02, HLA-B27*04 и HLA-B27*05 являются генами восприимчивости к этому заболеванию. Среди факторов окружающей среды инфекции наиболее тесно связаны с развитием анкилозирующего спондилита, особенно кишечная палочка, сальмонелла, клебсиелла и хламидийная инфекция кишечника и мочевыводящих путей.
Было показано, что развитие анкилозирующего спондилита тесно связано с HLA-B27, и существует семейная предрасположенность к его развитию, но это не генетическое заболевание. Люди, являющиеся носителями положительного гена HLA-B27, имеют повышенную частоту развития анкилозирующего спондилита по сравнению с теми, кто имеет отрицательный HLA-B27, и точно так же те, кто имеет положительный HLA-B27 или семейную историю анкилозирующего спондилита, имеют значительно повышенную вероятность и риск развития анкилозирующего спондилита. Однако примерно у 80% HLA-B27-позитивных людей не развивается анкилозирующий спондилит, а примерно 10% людей с анкилозирующим спондилитом являются HLA-B27-негативными. Поэтому нельзя считать, что у HLA-B27-положительных людей всегда будет развиваться анкилозирующий спондилит, а у HLA-B27-отрицательных людей всегда не будет развиваться анкилозирующий спондилит.
В последнее время все больше внимания уделяется роли микробной инфекции в патогенезе анкилозирующего спондилита. Микроорганизмы или их компоненты попадают в сустав через кровообращение, где они действуют как антигены, стимулируя иммунный ответ и образуя иммунные комплексы с местно вырабатываемыми антителами к антигенному возбудителю, которые в свою очередь вызывают воспалительную реакцию и повреждение тканей путем активации иммунной системы. Повышенное обнаружение Klebsiella pneumoniae в фекалиях пациентов с анкилозирующим спондилитом в активной фазе заболевания, повышенный уровень сывороточных антител против Klebsiella и обнаружение молекулярной мимикрии между HLA~B27 и Klebsiella позволяют предположить, что Klebsiella похожа на бактерию, вызывающую реактивный артрит. Поэтому профилактика инфекций в повседневной жизни, особенно мочевых и генитальных инфекций, у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом и тех, кто входит в группу риска, может сыграть определенную роль в предотвращении начала или обострения заболевания.
У молодых женщин применение третиноина может вызвать нарушения менструальной и репродуктивной функций пациентки, поэтому его следует применять с большой осторожностью или временно, а пациенткам рекомендуется посетить специалиста-ревматолога для корректировки приема препарата.
3. пациент мужского пола с 16-летней историей анкилозирующего спондилита, в возрасте 42 лет, имеет некоторый анкилоз суставов позвоночника и обычно слегка горбится, но сознательных симптомов, таких как боль в пояснице или припухлость и боль в других суставах, нет.
У пациентов с анкилозирующим спондилитом анкилозирующие суставы позвоночника могут заканчиваться бамбукоподобными изменениями, а вокруг них может формироваться псевдоартроз. Биологические агенты являются наиболее полезным «тяжелым оружием» в лечении анкилозирующего спондилита и очень эффективны для снятия активности заболевания, замедления прогрессирования костной деструкции и идеально подходят для пациентов с высоким уровнем активности заболевания, особенно при наличии костной деструкции. Однако даже это хорошее оружие оказалось неэффективным для восстановления деформации позвоночника и без того сгорбленной спины этого пациента. Поскольку деформация позвоночника у этого пациента существует уже 16 лет и кости повреждены навсегда, нехирургическое лечение не сможет облегчить горбатую деформацию пациента, но агрессивное медикаментозное лечение может остановить прогрессирование заболевания, чтобы деформация пациента не прогрессировала дальше. Этот пациент может не прогрессировать до горбатой деформации, если ему будет поставлен четкий диагноз и проведено агрессивное лечение на ранних стадиях боли в пояснице. Биологические агенты являются одним из самых полезных оружий в снятии активности состояния на ранних стадиях заболевания.
4. В дополнение к этому мы обобщили другие аспекты заболевания, которые чаще всего консультируют пациентов, следующим образом.
Вопрос 1: Анкилозирующий спондилит (АС) характерен для серонегативных спондилоартропатий, так каковы общие черты серонегативных спондилоартропатий?
Серонегативные спондилоартропатии (спондилоартропатии) представляют собой группу взаимосвязанных, мультисистемных воспалительных заболеваний, которые преимущественно поражают суставы позвоночника, периферические суставы и периартикулярные ткани и могут быть связаны с различными характерными внесуставными проявлениями. К серонегативным спондилоартропатиям относятся анкилозирующий спондилит, реактивный артрит (синдром Рейтера), псориатический артрит и артрит при воспалительных заболеваниях кишечника.
Общие признаки спондилоартропатий: (i) большинство пациентов серонегативны по ревматоидному фактору; (ii) отсутствие ревматоидных подкожных узелков; (iii) боли в позвоночнике или асимметричный, преимущественно артрит суставов нижних конечностей; (iv) крестцовый артрит на рентгенограмме; (v) внесуставные проявления различных спондилоартропатий: псориатическая сыпь или изменения ногтей, офтальмия, язвы полости рта, кишечника или гениталий, уретрит, простатит, узловатая эритема, некротизирующие заболевания. сепсис и тромбофлебит; (6) характерные патологические изменения происходят в основном в месте прикрепления сухожильных связок к кости, т.е. тендинит, а не воспаление синовиальной мембраны; (7) существует тенденция к семейной агрегации; (8) имеется корреляция с HLA-B27, особенно при анкилозирующем спондилите и синдроме Рейтера.
Вопрос 2: Какие клинические проявления могут быть заподозрены как анкилозирующий спондилит?
В прошлом считалось, что анкилозирующий спондилит чаще встречается у мужчин, но последние исследования показывают, что соотношение мужчин и женщин составляет 2:1 — 3:1. Однако у женщин начало заболевания происходит медленно, симптомы атипичны, а болезнь протекает в легкой форме. Анкилозирующий спондилит следует подозревать при наличии следующих клинических проявлений: (1) периодическая боль и/или скованность в пояснице или крестцово-подвздошной области, причем скованность проявляется по утрам; по мере прогрессирования заболевания она часто сопровождается усилением боли и затруднением переворачивания ночью, что мешает сну и впоследствии перерастает в стойкое состояние. (ii) Асимметричный артрит или моноартрит нижних конечностей, при этом чаще всего поражаются коленные, тазобедренные, голеностопные и плечевые суставы. (iii) Чаще встречается воспаление терминального отдела сухожилия, например, плантарный фасциит и ахиллов тендинит, которые проявляются в виде боли в пятке или покалывания в нижней части стопы. ④ Боль в бедре или тазобедренном суставе. ⑤ Конъюнктивит. (vi) Положительная давящая боль в крестцово-подвздошном суставе и паравертебральных мышцах, с ограничением движений во всех направлениях позвоночника. (vii) Уменьшение грудного разгибания и задней шейной протрузии.
Вопрос 3: Каково значение функциональных упражнений при анкилозирующем спондилите?
Пациенты с анкилозирующим спондилитом должны активно участвовать в различных видах лечения. Значение функциональных упражнений в сотрудничестве с врачом заключается в поддержании больного позвоночника и суставов в их наилучшем функциональном положении, укреплении паравертебральных сухожилий и увеличении жизненной емкости легких, что не менее важно, чем медикаментозное лечение.
Вопрос 4: Какие факторы влияют на прогноз анкилозирующего спондилита?
Выживаемость пациентов с легкой формой анкилозирующего спондилита не отличается от выживаемости в общей популяции. Однако тяжелые осложнения, такие как переломы, поражение сердечно-сосудистой системы и амилоидоз почек, могут сократить выживаемость некоторых пациентов.
Факторы, влияющие на прогноз: (1) недостаточная осведомленность о заболевании, (2) отсутствие своевременного и регулярного лечения, (3) сочетанный увеит и висцеральное поражение, (4) раннее поражение позвоночника и (5) плохой прогноз при поражении тазобедренного сустава.