Китайская ортопедическая ассоциация Ортопедическое отделение Группа микропротезирования Китайский комитет по восстановительной и реконструктивной хирургии Группа костных дефектов и остеонекроза Китайский журнал ортопедии Автор-корреспондент: Zhao Dewei Остеонекроз головки бедренной кости (ONFH), также известный как аваскулярный некроз головки бедренной кости (AVNFH), является распространенным ортопедическим заболеванием. В 2006 году Группа совместной хирургии ортопедического отделения Китайской медицинской ассоциации и редакция «Китайского журнала ортопедии» объединили отечественных экспертов по остеонекрозу для составления «Экспертных рекомендаций по диагностике и лечению остеонекроза головки бедренной кости», которые в определенной степени стандартизировали методы диагностики, лечения и оценки ОНФГ. В марте 2012 года Группа микропротезирования ортопедического отделения Китайской медицинской ассоциации и Группа костных дефектов и остеонекроза Китайского комитета протезной хирургии Сяцзянь организовали соответствующих профессиональных экспертов для обсуждения, изменения и дополнения Экспертных рекомендаций по диагностике и лечению некроза головки бедренной кости и сформулировали Консенсус экспертов по критериям диагностики и лечения некроза головки бедренной кости у взрослых (издание 2012 года). I. Обзор Assaciation Research Circulation Osseous (ARCO) и Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) определяют ОНФГ как нарушение или ухудшение кровоснабжения головки бедренной кости, вызывающее гибель костных клеток и Первый в основном вызван травмой бедра, такой как перелом шейки бедра и вывих бедра, а второй — применением кортикостероидов, алкоголизмом, декомпрессионной болезнью, серповидно-клеточным заболеванием и другими болезнями в Китае. Последний в основном вызван применением кортикостероидов, алкоголизмом, декомпрессионной болезнью, серповидно-клеточной анемией и идиопатическими и др. заболеваниями в Китае.
Во-вторых, диагностические критерии ссылаются на Японский комитет по исследованию (JIC) и диагностические критерии, предложенные Этьеном и Моном, для разработки наших диагностических критериев ONFH.
(I) Клинические симптомы, признаки и анамнез: артралгия в основном в области паха, бедра и бедренной кости, иногда сопровождающаяся болью в колене, ограниченное сгибание бедра, внутренняя ротация и наружная ротация, часто с историей травмы бедра, историей применения кортикостероидов, историей злоупотребления алкоголем и историей профессиональной деятельности, такой как дайвинг.
(B) Рентгенологические изменения: на ранней стадии заболевания головка бедренной кости имеет повышенную плотность (склероз) и полупрозрачные участки (кистозные изменения); при дальнейшем развитии заболевания появляется типичный знак полумесяца; на поздней стадии головка бедренной кости может разрушаться, суставная щель сужается, появляются тяжелые остеоартритические изменения, а также склероз и кистозные изменения костной впадины.
(С) Изменения на КТ: в головке бедренной кости видны склеротические полосы, окружающие некротическую кость, восстановленную кость или субхондральный перелом кости.
(iv) МРТ-признаки: T некротической области; WI показывает полосатый низкий сигнал или T2wI показывает знак двойной линии.
(E) Ядерное сканирование костей: на ранней стадии некроза виден дефект перфузии (холодная зона); при дальнейшем развитии заболевания наблюдается феномен холодной зоны в горячей зоне, то есть «бубликоподобные» изменения.
(f) Биопсия кости: 50% вакуолей остеоцитов в костных трабекулах, вовлечение соседних трабекул, некроз костного мозга.
Рекомендации экспертов: диагноз может быть подтвержден при наличии двух или более из вышеперечисленных критериев. В дополнение к (i) и (v) при соответствии критериям может быть диагностировано одно из (—), (iii), (iv) и (vi).
Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы и признаки визуализации (Таблица 1).
(a) Остеоартрит тазобедренного сустава средней и поздней стадии: часто встречается у людей среднего и пожилого возраста, вызван дегенерацией гиалинового хряща, размягчением хряща, эрозией и т.д., в основном поражает двусторонние тазобедренные суставы, часто вызывает боль с покалыванием в тазобедренном суставе. Его можно спутать с ОНФГ, когда суставное пространство становится узким и появляются субхондральные кистозные изменения. КТ проявляется в виде склероза с кистозными изменениями, а МРТ — в основном с низким уровнем сигнала, что можно дифференцировать соответствующим образом. (—) Ацетабулярная дисплазия, вторичная по отношению к остеоартриту: Это заболевание встречается у детей и молодых людей, а также у женщин, в основном поражает обе стороны. На рентгенограмме отмечается неполный заворот головки бедренной кости, сужение и исчезновение суставной щели, остеосклероз и кистозные изменения. Аналогичные изменения появляются в соответствующей области вертлужной впадины, которую легко отличить.
(C) Анкилозирующий спондилит с вовлечением тазобедренного сустава: часто встречается у мужчин-подростков, в основном двустороннее вовлечение крестцово-подвздошного сустава, HLA-B27 в основном положительный, головка бедренной кости остается круглой, но суставная щель сужается, исчезает или даже срастается, легко отличить. У некоторых пациентов при длительном применении кортикостероидов может сочетаться с ОНФГ и коллапсом головки Инь, но это часто несерьезно.
(iv) Ревматоидный артрит: в основном наблюдается у женщин среднего и пожилого возраста, вовлекает обе стороны, на рентгенограмме видно, что головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство становится более узким и исчезает. Эрозия суставной поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины встречается часто и легко различима.
(v) Хондробластома головки бедренной кости: обычно развивается в позднем детстве или подростковом возрасте, обычно у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 2-3:1. Она возникает в эпифизах и выступах длинных костей и является односторонней.
(vi) Костно-фиброзная дисплазия с поражением головки бедренной кости: Это заболевание чаще встречается у детей, молодых взрослых и женщин и представляет собой самоограничивающееся доброкачественное заболевание костной фиброзной ткани неизвестной этиологии с медленным прогрессированием. Оно возникает в длинных костях конечностей и часто вовлекает большинство костей односторонних конечностей. На типичном рентгеновском снимке видна деформация проксимального отдела бедренной кости в виде «пастушьей трости».
(vii) Временный остеопороз: он может наблюдаться у людей молодого и среднего возраста и часто развивается с одной стороны. МРТ показывает равномерный низкий сигнал на ДВИ и высокий сигнал на Т2W1, который может достигать шейки бедра и ротора, без полосчатого низкого сигнала, что можно отличить от ONFH.4J. Поражение может рассосаться в течение 3-12 месяцев.
(H) Перелом с субхондральной недостаточностью: В основном встречается у пожилых пациентов старше 60 лет, чаще у женщин, часто одностороннее начало, без явной травмы в анамнезе. МРТ-признаки: T1wI и T2wI субхондральные линии низкого сигнала, окружающий отек костного мозга, изображение T2 с подавлением липидов в виде пластинчатого высокого сигнала «j.
(ix) пигментный ворсинчато-узелковый синовит: встречается у молодых взрослых в возрасте 20-40 лет, в основном с началом заболевания одного сустава, без существенных различий между мужчинами и женщинами. Характеризуется легкой или умеренной болью в тазобедренном суставе с хромотой и легким ограничением движения сустава на ранней и средней стадиях, КТ и рентгенограммы показывают эрозию кортикальной кости шейки головки бедра или вертлужной впадины и легкое или умеренное сужение суставного пространства, а Мм признаки обширной гипертрофии синовиальной оболочки и равномерное распределение низкого или умеренного сигнала.
(x) Инфаркт костей: эпидемиологические особенности заболевания неизвестны, и оно часто бывает двусторонним. Визуализационные проявления инфаркта кости, возникающего в разные периоды развития длинного костного ствола, различны, а МРТ-проявления следующие: (1) острая стадия: в центре поражения наблюдается одинаковый или слегка высокий сигнал с нормальным костным мозгом в Т и WI, высокий сигнал в ‘I’2WI, длинный сигнал TI и длинный сигнал T2 по краям; (2) подострая стадия: в центре поражения наблюдается одинаковый или слегка низкий сигнал с нормальным костным мозгом в Т-WI и низкий сигнал с нормальным костным мозгом в LWI. ЛВИ показала сходный или слегка высокий сигнал с нормальным костным мозгом, с длинным Т1 и длинным Т2 сигналом по краям; (3) хроническая стадия: и Т-ВИ, и ‘БВИ показали низкий сигнал.
В-четвертых, стадирование ОНФПосле того как диагноз установлен, необходимо немедленно провести стадирование, чтобы руководствоваться при разработке планов лечения. Точное определение прогноза. Рекомендуется использовать ARCO стадирование «J, обратитесь к Steinberg стадирования и Ficat стадирования), клинические ОНФГ можно разделить на: ранние, ARCO стадии 0 а стадии I; промежуточные, ARC0 стадии II а lllb стадии; поздние, ARCO стадии IIIc ~ IV.
V, лечение ОНФГ 0NFH методов лечения больше, разработка разумного плана лечения должна учитывать стадию, объем некроза, функцию сустава, а также возраст пациента, род занятий и соблюдение сохранения лечения суставов и другие факторы.
(а) Нехирургическое лечение в основном применяется к пациентам на ранних стадиях ОНФГ.
1, защитная переноска веса: использование двойных костылей может эффективно уменьшить боль, но не пропагандирует использование инвалидных кресел’ 2, медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты, низкомолекулярный гепарин, аминодифосфонаты и др. имеют определенную эффективность, сосудорасширяющие препараты также имеют определенную эффективность» 3, лечение китайской медициной: целостный взгляд на китайскую медицину в качестве руководства, следуйте «Основным принципам «сочетание движения и статики, сухожилия и кости, внутреннего и внешнего лечения, сотрудничества между врачами и пациентами», подчеркните раннюю диагностику, сочетание болезни и доказательств, раннее стандартизированное лечение. Для групп высокого риска и пациентов без боли на ранней стадии основным лечением является торможение крови и разрешение застоя крови. При раннем появлении боли и других симптомов ОНФГ, на основе защитного отягощения, применение трав для циркуляции крови и сырости может облегчить боль и улучшить функцию сустава; при средней и поздней стадии 0НФГ может сочетаться с хирургической восстановительной операцией для улучшения хирургического эффекта.
4. Физическая терапия: включая экстракорпоральную ударную волну, высокочастотное электрическое поле, гипербарический кислород, магнитную терапию и т.д., что полезно для облегчения боли и способствует восстановлению костей.
5, торможение и соответствующее вытяжение: применяется в ранних и средних случаях ОНФХИ.
(B) Хирургическое лечение ОНФГ Из-за быстрого прогрессирования 0НФГ и плохих результатов фенотипического хирургического лечения большинство пациентов нуждаются в хирургическом лечении. Хирургические методы включают в себя восстановительные и реконструктивные операции, в основном для сохранения собственной головки бедренной кости пациента, и операцию по замене тазобедренного сустава искусственным. Операция по сохранению головки бедренной кости включает в себя декомпрессию костномозгового ядра, костную пластику, остеотомию, костную пластику с кровоизлиянием или без него и т.д. (iv), которая подходит для пациентов с ранней и средней стадией ОНФГ и пациентов с ОНФГ с объемом некроза 15% и более. Если метод подходит, искусственную артропластику можно избежать или отложить.
1, декомпрессия костного ядра головки бедренной кости Операция декомпрессии костного ядра головки бедренной кости имеет долгую историю. Эффективность ее несомненна. В настоящее время ее можно разделить на декомпрессию с помощью тонкоигольного бурения и декомпрессию с помощью крупноканального бурения. Основное различие заключается в том, что диаметр декомпрессионного канала разный», диаметр отверстия для тонкоигольной декомпрессии составляет 3 нл, 3, 5 мл или 4 мл; диаметр отверстия для крупноканальной медуллярной декомпрессии составляет 6 мм. Она может сочетаться с имплантационным материалом. Декомпрессия сердцевины в сочетании с трансплантацией стволовых клеток (или трансплантацией концентрированных аутологичных одноядерных клеток костного мозга) в настоящее время является медицинской технологией класса III под контролем Министерства здравоохранения и в Китае широко не выполняется. Основываясь на текущих лучших результатах клинического применения в некоторых отечественных медицинских учреждениях I»
1, эксперты рекомендуют применять ее с осторожностью после создания многоцентровой системы отчетности о долгосрочном наблюдении с большими выборками.
2. Костная пластика без кровотечения чаще всего используется при трансфеморальной декомпрессионной костной пластике ротора и трансфеморальной декомпрессионной костной пластике луковицы шейки головы. Методы костной пластики включают компрессионную костную пластику и опорную костную пластику. Применяемые материалы для костной пластики включают аутологичную кортикальную кость и отменную кость, аллогенную кость и материалы для замещения кости.
3. Остеотомия для перемещения некротического участка из зоны, несущей вес головки бедренной кости. Остеотомия, используемая в клинической практике, включает внутреннюю или наружную остеотомию и ротационную остеотомию через ротор бедра. Выбор остеотомии основан на принципе отсутствия изменений в полости костного мозга бедренной кости.
4.Автологичный костный трансплантат с транспортом кровиАвтологичный костный трансплантат можно разделить на перипротезный костный лоскут и трансплантат малоберцовой кости. Существуют различные варианты перипротезных костных лоскутов с васкуляризированными кончиками: (1) перенос подвздошного (мембранного) лоскута с восходящей ветвью бокового бедренного сосуда ∞3; (2) перенос большего трохантериального лоскута с восходящей ветвью бокового бедренного сосуда gluteus medius branch nursing 1; (3) перенос большего трохантериального лоскута с поперечной ветвью бокового бедренного сосуда; (4) перенос подвздошного (мембранного) лоскута с глубоко васкуляризированной верхушкой вращающейся подвздошной кости; (5) вовлекается вся головка бедра или даже часть шейки бедра. Головка (шейка) бедра может быть реконструирована путем комбинирования лоскута из поперечной ветви большеберцовой кости с лоскутом из восходящей ветви подвздошной (перепончатой) кости; (6) задний маневр бедра вращающимся медиальным бедренным сосудистым лоскутом из глубокой ветви большеберцовой кости, верхним бедренным сосудистым лоскутом из глубокой ветви подвздошной кости и т.д.; (7) костный лоскут (колонна) C2s-3″ с феморотибиальными наклонами. Перипротезный костный лоскут с сосудистым отводом менее инвазивен, более эффективен и прост в освоении, поэтому он рекомендуется. Для усиления прочной опоры в головке бедренной кости вместе с перипротезным костным лоскутом могут быть имплантированы танталовые стержни, которые могут эффективно предотвратить разрушение головки бедренной кости после операции. Краткосрочная эффективность этого метода хорошая, но долгосрочная эффективность еще не определена. Несколько дней назад также был подтвержден хирургический эффект анастомотического васкуляризированного фибулярного костного трансплантата, и рекомендуется применение аутологичного костного трансплантата, транспортируемого с кровью. Выбор различных васкуляризированных костных лоскутов может быть основан на их преимуществах и недостатках, квалификации оператора и других факторах.
5, артропластика головки бедренной кости более серьезная (ARCO стадия IIIc, стадия IV), есть серьезная потеря функции сустава или боль более серьезная, следует выбрать искусственную замену сустава. Обычно считается, что нецементированные или гибридные протезы имеют лучшие средне- и долгосрочные результаты, чем цементированные протезы. Артропластика 0NFH отличается от артропластики при других заболеваниях, и следует отметить некоторые связанные с этим вопросы: (1) пациенты с длительным применением кортикостероидов или основным заболеванием, требующим постоянного лечения, что увеличивает частоту инфекции; (2) длительное отсутствие нагрузки и остеопороз, которые приводят к легкому проникновению протеза в вертлужную впадину; (3) предшествующая операция по сохранению головки бедренной кости. Могут возникнуть различные технические трудности; (4) гормональный ОНФГ, алкогольный ОНФГ — это не только поражение головки бедренной кости, но и ее окружения, то есть, кость всего тела также повреждена, поэтому долгосрочный эффект может быть не таким хорошим, как при остеоартрите или травматическом ОНФГ.
Шесть, принципы выбора плана лечения Выбор плана лечения должен основываться на стадии некроза, возрасте пациента, соблюдении пациентом лечения по сохранению сустава и других комплексных соображениях.
(a) Варианты лечения различных стадий ОНФГ При ОНФГ с непланарной травмой, если диагностирована одна сторона, следует сильно подозревать противоположную сторону и проводить двустороннее МР-исследование, а также рекомендовано наблюдение каждые 3-6 месяцев. Бессимптомные ОНФГ: те случаи, когда объем некроза велик (>30%) и некроз расположен в зоне ношения веса, следует лечить агрессивно и не ждать появления симптомов. Рекомендуется комбинированное применение медуллярно-ядерной декомпрессии и нехирургического лечения.Стадия ARCOI: при бессимптомном ОНФГ, не несущем вес участке и объеме некроза <15%, можно проводить тщательное наблюдение и регулярное наблюдение; при наличии симптомов или объеме некроза >15%. Стадия II ARCO: для случаев, когда головка бедренной кости еще не разрушилась, рекомендуется декомпрессия ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток или концентрированная трансплантация одноядерных клеток аутологичного костного мозга), аутологичная костная пластика с кроветворением и костная пластика без кроветворения. ARCOIlla, стадия Петри b: рекомендуются различные виды аутологичной костной трансплантации с переносом крови.ARC0111 c, IV стадия: для случаев с легкими симптомами и молодым возрастом может быть выбрана операция по сохранению сустава и рекомендуется костная трансплантация с сосудистой аутологичной костью (например, лоскут из большей трохантериальной кости с сосудистым наконечником в сочетании с костным трансплантатом); при тяжелом разрушении головки бедренной кости рекомендуется искусственное полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Головка бедренной кости может быть сохранена с помощью одной или нескольких из этих процедур. Рекомендуется комбинированное применение, например, декомпрессия костномозгового ядра с пересадкой костного лоскута. Нехирургическое лечение также должно входить в объем комплексного лечения.
(B) Возрастные факторы и варианты лечения Молодые взрослые люди с ОНФГ, в связи с высокой активностью, должны выбрать вариант лечения, который сохраняет головку бедренной кости и не оказывает негативного влияния на возможную будущую замену искусственного сустава. Рекомендуемые варианты лечения: декомпрессия ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток), аутологичная костная пластика с гемопоэзом и костная пластика без гемопоэза (15% < объем некроза < 30%). Случаи ОНФГ среднего возраста. Если ОНФГ находится на ранней стадии (без коллапса), головка бедренной кости должна быть максимально сохранена, например, декомпрессия костномозгового ядра, костная пластика с кроветворением или без него. Если ОНФГ находится в средней или поздней стадии, субъективные пожелания пациента и технические условия должны быть объединены, чтобы выбрать сохранение головки бедренной кости для лечения или искусственную замену сустава. При принятии решения о применении искусственной артропластики, предоперационный выбор протеза должен полностью учитывать вторичную ревизию дин-энергии. В пожилых (старше 55 лет) случаях ОНФГ рекомендуется тотальная артропластика тазобедренного сустава. В случаях ОНФГ пожилого возраста решение должно зависеть от статуса повседневной активности пациента, качества костной ткани бедра и ожиданий относительно продолжительности жизни. Рекомендуется биполярная (триполярная) замена искусственной головки бедренной кости или искусственная тотальная артропластика тазобедренного сустава. VII. Оценка эффективности и реабилитационные мероприятия (a) Оценка эффективности ОНФГ подразделяется на клиническую оценку и оценку визуализации. При клинической оценке используется оценка функции тазобедренного сустава (например, оценка тазобедренного сустава по Харрису, оценка остеоартрита по шкале WOMAC ["? ["?"], метод процентной оценки III1 Китайской медицинской ассоциации ортопедов и т.д.), которые должны оцениваться в каждом конкретном случае в соответствии с одинаковой стадией некроза, одинаковой площадью некроза и одинаковым методом лечения. Также рекомендуется анализ походки. Оценка изображений может быть применена к рентгенограммам с шаблонами концентрических кругов для наблюдения за формой головки бедренной кости, суставным пространством и изменениями вертлужной впадины. Для оценки поражения в пределах II стадии ARCO необходимо иметь данные МР-исследования. Для пациентов с геморрагическим костным трансплантатом следует проводить DSA-исследование и использовать его для оценки восстановления геморрагии.m1 Эксперты предлагают создавать истории болезни пациентов с ОНФГ для накопления более ценной информации, которая поможет оценить эффективность различных этиологий, различных периодов некроза, различного возраста и различных методов лечения. Это способствует достижению более стандартизированного консенсуса по лечению ОНФГ. (B) реабилитационные упражнения Реабилитационные упражнения могут быть использованы для остановки истощения мышечной атрофии у пациентов с ОНФГ. Это эффективное средство, способствующее их скорейшему возвращению к нормальной жизнедеятельности. Функциональные упражнения должны быть в основном активными, пассивные - в качестве дополнения. От малого к большому, от меньшего к большему, постепенно увеличивать, и в соответствии со стадией ОНФГ, режимом лечения, показателями функции тазобедренного сустава и данными анализа походки выбрать подходящий метод упражнений. 1, метод подъема ноги: лечь на спину, поднять пораженную ногу, согнуть бедро и колено на 900, и повторить действия. Каждое упражнение 200 раз, разделить на 3"4 раза. Применяется для консервативного лечения ОНФГ и хирургического лечения послеоперационного периода постельного режима. 2. Сидячее положение: сесть на стул, руки на коленях, ноги на ширине плеч, левая нога отведена влево, правая - вправо при полном отведении. Втягивание внутрь. 300 раз в день за 3^4 раза. Применять при ОНФГ консервативное лечение и хирургическое лечение, после операции может быть частью периода ношения тяжестей. 3. Метод подъема ноги стоя: удерживать неподвижный предмет, держать тело вертикально, поднять пораженную ногу, сделать корпус под прямым углом к бедру, согнуть бедро и колено на 900, действие повторяется. 300 раз в день, разделить на 3,4 раза. Применять при ОНФГ консервативное лечение и хирургическое лечение может быть частью периода ношения тяжестей. 4, удерживать предмет методом приседания: рукой удерживать неподвижный предмет, тело вертикально, ноги на ширине плеч, приседать и затем вставать, действие повторять. 300 раз в день, разделить на 3 - 4 раза. Применяется при консервативном лечении 0NFH и хирургическом лечении может быть полностью период с отягощением. 5, метод внутренней ротации и абдукции: рука держит неподвижный предмет, ноги соответственно делают полную внутреннюю ротацию, абдукцию, круговое движение. 300 раз в день, разделить на 3 - 4 подхода. Применяется для консервативного лечения ОНФГ и хирургического лечения может быть полностью период ношения веса. 6, тренировка ходьбы или велотренажер: применяется для консервативного лечения ОНФГ и хирургического лечения может быть полностью период с отягощением.