История медицины никогда не обходилась без новаторских идей и смелых теорий, но лишь немногие из них действительно попали в пантеон науки и стали классическими теориями на благо человечества, и чаще всего то, что казалось красивой теорией на логическом уровне, было жестоко убито уродливыми фактами на эмпирическом этапе, как это произошло с ампутацией дорсального пенильного нерва для лечения преждевременной эякуляции. В сентябре 2001 года китайские урологи начали выполнять эту процедуру, и вскоре она стала настолько распространенной в Китае, что даже поиск по соответствующим ключевым словам на английском языке выдал статьи китайских авторов. Однако, в отличие от этого кажущегося «бума», ни «Руководство по диагностике и лечению преждевременной эякуляции» (2011), изданное мужским отделом Комитета сексуальной медицины Китайского общества сексуальной медицины, ни «Руководство по диагностике и лечению преждевременной эякуляции» (2014), изданное Специальным комитетом по определению преждевременной эякуляции и Комитетом по руководству Международного общества преждевременной эякуляции, не рекомендуют дорсальную пенильную нерезектомию в качестве лечения преждевременной эякуляции. Можно ли лечить пациентов с преждевременной эякуляцией с помощью этой процедуры или нет? Давайте начнем с основных понятий и принципов. Если поймать случайного человека на улице и спросить у вас (или вашего супруга), есть ли у вас преждевременная эякуляция, а другой человек не просто побьет вас, а серьезно ответит на вопрос, вы увидите, что у людей могут быть самые разные ответы, даже то, что именно считается преждевременной эякуляцией, тоже неясно. Академическое сообщество уже некоторое время находится в замешательстве по этому вопросу. Это просто вопрос диагноза, не так ли? Если вы даже не можете понять, преждевременная ли это эякуляция, вы, доктора, все шарлатаны? Это не похоже на диагностику перелома — рентгеновский снимок перед светом подтвердит диагноз, если врач не слепой. Однако у одного и того же мужчины в разные периоды истории могут диагностировать преждевременную эякуляцию и не преждевременную эякуляцию, поскольку определение преждевременной эякуляции постоянно меняется. В течение значительного периода истории то, что сегодня известно как преждевременная эякуляция, не классифицировалось как болезнь; скорее, это было не заболевание, а некое преимущество. По сравнению с долгой историей человечества, история людей в брюках — лишь мгновение в свете камня и огня, а инстинктивный акт спаривания в ненарушенном, приватном пространстве — совсем недавняя привычка. Для людей в современном цивилизованном мире дикий секс, вероятно, является лишь особым возбуждением вне регулярной половой жизни, и это нормально, если заниматься им время от времени, но для наших предков это была рискованная репродуктивная деятельность, которую необходимо было совершать. Как говорится, «выживает сильнейший», привычка к быстрой эякуляции была записана в генах мужчин на протяжении многих поколений. В этом смысле мы все являемся потомками скорострелов. Однако по мере совершенствования человеческого бытия люди осознали, что спаривание должно происходить наедине, и особенно по мере того, как женщины становились более сексуально осведомленными, сексуальное удовлетворение женщины стало фактором, который необходимо учитывать в половой жизни. С этого момента мы должны использовать термин преждевременная эякуляция (ПЭ). Согласно определению здоровья, данному Всемирной организацией здравоохранения, «Здоровье — это не только отсутствие болезней или заболеваний, но и состояние полного физического, душевного и социального благополучия». Это означает, что здоровый человек физически силен и оптимистичен и способен поддерживать гармоничные отношения с социальной и природной средой, в которой он живет». Сексуальные отношения, очевидно, являются важными социальными отношениями, поэтому нетрудно понять, почему преждевременная эякуляция рассматривается как расстройство, но именно потому, что определение преждевременной эякуляции подвержено социальным отношениям, определение преждевременной эякуляции когда-то было очень запутанным. Если вы сломали кость, неважно, кто ваша жена — это сломанная кость, но это не относится к преждевременной эякуляции. Преждевременная эякуляция считается клиническим синдромом уже более ста лет, но критерии ее определения были разными. В ранней литературе мы находим, что распространенность преждевременной эякуляции считалась от 35% до 50% среди взрослых мужчин, и эта цифра далека от общеизвестной для большинства из нас — какое еще заболевание могло бы иметь такую высокую распространенность? Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам четвертого издания 1994 года определяет критерии преждевременной эякуляции следующим образом: A. Длительная или повторяющаяся эякуляция после легкой сексуальной стимуляции или до, непосредственно перед или в течение короткого времени после проникновения полового члена, значительно раньше, чем хотелось бы. В суждении врача должны учитываться различные факторы, влияющие на продолжительность сексуального возбуждения, такие как возраст, новые сексуальные партнеры, новая обстановка и частота последних половых актов. B. Эта дисфункция явно вызывает у человека дистресс или межличностное напряжение. C. Эта преждевременная эякуляция не вызвана прямым действием какого-либо вещества (например, опиума). Это определение четко учитывает не только мужчин, но и мужчин, и женщин, и, в частности, отражает сдвиг в сексуальном поведении от подхода, ориентированного на репродукцию, к подходу, ориентированному на удовольствие, полностью принимая во внимание вес факторов удовольствия в диагностических критериях, превращая сексуальную дисфункцию только мужчины в сексуальную проблему, общую для мужчин и женщин, требуя, чтобы не только диагноз учитывал чувства обеих сторон, но и лечение ссылалось на чувства обеих сторон. В двух словах, преждевременная эякуляция — это состояние, при диагностике которого необходимо учитывать сексуальные ощущения женщины. Однако, спустя более десяти лет после появления этой концепции, медицинское сообщество обнаружило множество проблем, поскольку такое определение приводит к высокой заболеваемости, но низкой фактической посещаемости, что не способствует выявлению и решению реальных проблем, например, насколько коротким является период после проникновения? Как долго вы хотите, чтобы это было раньше, чем вы хотите, и что, если некоторые люди должны делать это в течение часа, прежде чем они будут удовлетворены? Этот диагностический критерий не способствует углубленному изучению ПЭ, поскольку он слишком широк, не имеет конкретной концепции времени, опирается в основном на субъективные ощущения человека и относительно прост в своей типологии. В 2000 году Американская психиатрическая ассоциация пересмотрела диагностические критерии преждевременной эякуляции, введя несколько подтипов и понятие времени, например, одним из критериев наиболее тяжелой формы пожизненной преждевременной эякуляции было то, что эякуляция происходила в большинстве случаев (80%) в течение 30-60 секунд или между 1 и 2 минутами (20%). Этот пересмотр решает проблему «раздутой» частоты преждевременной эякуляции, но он все еще не идеален. Некоторые из типологий недолговечной преждевременной эякуляции не учитывают несоответствие партнеров, например, если у мужчины задержка эякуляции составляет 6 минут, а у его партнерши задержка оргазма составляет 4 минуты, и оба они были бы счастливы, то мужчина не является преждевременным. Как насчет того же мужчины, у которого задержка оргазма у партнерши составляет 15 минут? Поскольку женщина не может достичь оргазма, да? Это преждевременная эякуляция? Пятое издание американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) в 2010 году внесло значительные изменения в диагностические критерии преждевременной эякуляции, и одной из примечательных особенностей этого издания стала замена преждевременной эякуляции на раннюю эякуляцию. Разница между одним словом и другим имеет совершенно разный смысл, и очевидно, что последнее более объективно и точно определяет понятие преждевременной эякуляции. Когда я писал эту статью, я провел небольшой опрос, и все пользователи, оставившие комментарии, высказались скорее в пользу преждевременной эякуляции, чем ранней, что также показывает, что понимание обычными людьми преждевременной эякуляции на самом деле имеет тенденцию быть идеализированной концепцией, и эта идеализация как раз в том месте, где предыдущие версии определения преждевременной эякуляции были неадекватными. При всем этом разговоре об определениях, суть в том, что преждевременная эякуляция — это состояние, которое нелегко определить, и поэтому неосведомленные пациенты могут быть легко одурачены недобросовестными врачами. Разве вы не должны вздохнуть с облегчением? На самом деле, вы не настолько подвержены преждевременной эякуляции. Некоторые ученые утверждают, что пожизненная преждевременная эякуляция (первичная преждевременная эякуляция по китайской классификации) является показанием к иссечению дорсального пенильного нерва. Обоснование заключается в том, что дорсальный пенильный нерв является сенсорной ветвью лобкового нерва, которая проводит нервные импульсы, ощущаемые сенсорными нервными рецепторами. Свободные нервные окончания дорсального пенильного нерва расположены на головке полового члена, половом члене и коже мошонки. Нервные импульсы, необходимые для эякуляции, передаются в основном по дорсальному пенильному нерву. Сексуальная стимуляция передается по дорсальному пенильному нерву в высший эякуляторный центр в головном мозге, и когда стимуляция накапливается до определенного уровня, эякуляторный импульс передается по крестцовому нерву и вызывает сокращение бульбокавернозной мышцы, что приводит к эякуляции. При первичной преждевременной эякуляции возбудимость дорсального пенильного нерва, особенно возбудимость сенсорного нерва головки полового члена, выше нормы, что облегчает эякуляторный рефлекс во время полового акта и вызывает преждевременную эякуляцию. Использование частичного разрыва сенсорных периферических нервов полового члена уменьшает «количество» нервных импульсов, передаваемых дорсальному пенильному нерву, и притупляет чувствительность головки полового члена, тем самым продлевая эякуляторную задержку и леча первичную преждевременную эякуляцию. Поэтому теоретически после дорсальной ампутации пенильного нерва чувствительность головки полового члена может быть снижена, латентный период эякуляции может быть продлен, а качество сексуальной жизни пациента может быть улучшено. Также согласно анатомическому исследованию, проведенному доктором Ли Синхуа, среднее количество дорсальных пенильных нервов у 47 трупов составило 3,49 ± 1,23, что значительно отличается от количества дорсальных пенильных нервов, наблюдаемых клинически у пациентов с первичной преждевременной эякуляцией (в среднем 7,69 ± 1,77), что также позволяет предположить, что процедура может помочь улучшить преждевременную эякуляцию. Эта теория кажется идеальной, но с момента ее изобретения бразильцем Тулли в 1993 году клиническое применение процедуры было менее чем удовлетворительным: в зарубежной литературе эффективность процедуры составляет менее 50%, в то время как профессор из Китая пришел к выводу, что процедура была эффективной в 81,25% случаев из 32 пациентов с первичной преждевременной эякуляцией (6 недействительных случаев). Не вдаваясь в причины разницы между этими двумя группами, мне кажется, что самое главное, чего не хватает во всех клинических исследованиях этой процедуры, — это фиктивной контрольной группы. Исходя из предыдущего описания и нашего здравого смысла и опыта, должно быть легко понять, что возникновение преждевременной эякуляции сильно связано с психологическими факторами, и что ни одно из известных клинических испытаний не смогло оградить процедуру от мощного эффекта плацебо. Однако, согласно исследованию, проведенному в Синьцзяне, не было обнаружено существенной разницы в эффективности между селективной и неселективной дорсальной пенильной нейрэктомией, что заставляет меня задаться вопросом, какой клинический эффект был бы достигнут, если бы дорсальный пенильный нерв просто не перерезали, а пациента просто заставили поверить, что процедура была проведена с косметической целью. В клинической практике мы часто наблюдаем вещества, которые не должны оказывать никакого лекарственного действия, но в действительности обладают «терапевтическим эффектом», эквивалентным лекарственному. Но может ли мнимая операция вылечить болезнь? В 2002 году хирург Дж. Брюс Мозли опубликовал в престижном медицинском журнале The New England Journal of Medicine статью под названием A CONTROLLED TRIAL OF ARTHROSCOPIC SURGERY FOR OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE, была красивой теорией, которая была разрушена с помощью фиктивной хирургической контрольной группы. Дело в том, что несколько десятилетий назад считалось, что боль при остеоартрите (т.е. остеофиты) в основном обусловлена усилением воспалительных факторов в полости сустава, вызванных разрастанием синовиальной оболочки и оголением хряща внутри сустава. Поэтому, если с помощью хирургического вмешательства вычистить этот мусор и вымыть воспалительные факторы, состояние пациента улучшится. В 1980-х годах, когда артроскопия стала более популярной, врачи использовали ее для проведения «дебридмента коленного сустава». Пациенты были довольны результатами и чувствовали облегчение боли после процедуры, поэтому она быстро стала популярной. Только в США 650 000 человек ежегодно проходят эту процедуру, а хирурги-ортопеды ежегодно зарабатывают миллиарды долларов. Но упитанный Мозли провел исследование, которое поразило его коллег-хирургов. Он разделил 180 пациентов на три группы: 60 пациентам сделали ирригацию сустава, 60 — сглаживание суставного хряща поверх ирригации сустава, а остальным 60 — разрезы только на поверхности кожи без вмешательства в структуры внутри полости сустава, что привело к практически идентичным результатам во всех трех группах. После этого процедура была оценена различными врачами, и результаты в целом совпадают с результатами Мозли, что означает, что эта сложная и дорогостоящая процедура не лучше, чем простой прием обезболивающих. (Эта процедура, доказавшая свою неэффективность, по-прежнему популярна в некоторых крупных больницах Китая, так что это отступление) Клиническое испытание Мозли — не единственное, которое нанесло ущерб его собственному бизнесу и бизнесу его коллег. Большой обзор, опубликованный в журнале BMJ в мае 2014 года (Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review), провел поиск в медицинской литературе за десятилетия и обнаружил 53 (мнимых) хирургических испытания с рандомизированным двойным слепым контролем, из которых 51% мнимых операций дали результаты, эквивалентные тем, которые были получены при реальной операции. Поэтому, если эта дорсальная пенильная нейрэктомия, основанная на красивой теории, должна быть действительно принята медицинским сообществом, независимо от того, насколько красивые данные (которые возмутительно выше, чем у их зарубежных коллег) китайские ученые производят только с пустой контрольной группой (т.е. без лечения), они не будут приняты их коллегами, если они не смогут доказать, что процедура лучше, чем фиктивная процедура.