8.7 Реабилитация после восстановления сухожилия разгибателя Дорсальные сухожилия кисти являются поверхностными, имеют высокую травматичность и склонны к спайкам с костью. Сухожилие разгибателя слабее сухожилия сгибателя и имеет тенденцию к перерастяжению в начале активности, поэтому необходимо позаботиться о его защите в течение первой недели активности. Сухожилие разгибателя плоское, тонкое, широкое и более склонно к разрывам. Сухожилие разгибателя имеет меньший диапазон скольжения, чем сухожилие сгибателя, и, следовательно, меньшие компенсаторные возможности по длине. Изменение длины или спайки сухожилия разгибателя могут передавать воздействие и, таким образом, изменять диапазон движения сустава. Разрыв (2 мм) в месте восстановления сухожилия разгибателя может привести к ограничению разгибания на 40° дистальнее повреждения сухожилия. Кроме того, сухожилие разгибателя каждого сустава имеет костное соединение, поэтому сухожилие разгибателя практически не имеет возможности саморегулироваться. Когда костные связки сухожилия разгибателя изменяются, могут возникнуть серьезные проблемы. Клинически было замечено, что процентная потеря сгибания пальцев больше, чем процентная потеря разгибания пальцев, и что средняя потеря сгибания пальцев больше, чем средняя потеря угла разгибания. Традиционно сухожилие разгибателя после операции лечится с помощью иммобилизации. Недавние исследования показали, что ранняя сгибательная активность в контролируемом диапазоне после восстановления сухожилия разгибателя (зоны IV-VII) помогает ремоделировать рубцовую ткань, обеспечивая большую подвижность сухожилия, а также предотвращает образование спаек. Пальмарная шина используется после восстановления сухожилия разгибателя для иммобилизации лучезапястного сустава в положении разгибания на 30°-40°, а резиновый бандаж используется для удержания всех межфаланговых суставов в положении разгибания. Для предотвращения сгибания MP-сустава также используется пальмарная шина. Пациента инструктируют активно сгибать пальцы в шине и полагаться на эластичную тягу для пассивного разгибания пальцев. 8.7.1 От 1 до 3 недель после операции Практикуйте активное сгибание и пассивное разгибание пальцев под контролем шины. Пассивное сгибание и активное разгибание пальцев запрещено. 8.7.2 Через 3 недели после операции снимите пальмарную шину и проинструктируйте пациента продолжать активные упражнения на сгибание пальцев; продолжать пассивные упражнения на разгибание пальцев с эластичной тягой. 8.7.3 Через 6 недель после операции снимите шину и начните активные упражнения на разгибание пальцев, включая упражнения на раздвижение сухожилий. 8.7.4 Через 7 недель после операции начните упражнения с сопротивлением. 8.7.5 Послеоперационные осложнения восстановления сухожилия разгибателя Сильный дорсальный отек, ограниченное разгибание и тугоподвижность мышц-разгибателей. Лечение отека: см. раздел о методах борьбы с отеком; лечение ограниченного разгибания: методы освобождения от рубцов, индивидуальные упражнения по выпрямлению сухожилий, иммобилизация с помощью разгибательных шин на ночь; лечение экстренной мышечной контрактуры: ослабление и размягчение рубцовой ткани, массаж, ультразвуковая и аудиотерапия, вытяжение с помощью силовых шин флексионного типа и т.д. 8.8 Деформация молоткообразного пальца (травмы зон I и II) 8.8.1 Консервативное лечение Шинирование DIP-сустава в положении гиперэкстензии от 0° до 15° в течение 6 недель. Если в течение 6 недель нет ограничения разгибания, шину можно снять и начать активные упражнения по сжиманию кулака. Если есть ограничение разгибания в DIP-суставе, шинирование продолжают в течение 2 недель. 8.8.2 Метод упражнений Активное сжимание кулака и разгибание MP сустава и сгибание IP сустава (контролируемое сгибание в пределах 25°) с 6 недели; фиксация PIP сустава и активное разгибание DIP; активное сгибание DIP с 7 по 8 неделю (после фиксации PIP сустава). Если разгибание не ограничено, сгибание DIP можно увеличить до 35°. В 8-9 недель начинается пассивное сгибание DIP-сустава. 8.9 Пуговицеобразная деформация (зона III) 8.9.1 Консервативное лечение Шинирование в течение 4 недель, поддерживая PIP-сустав в разгибательном положении. Пациент получает инструкции по активному сгибанию и разгибанию DIP-сустава для предотвращения DIP-контрактуры, а шина снимается через 4 недели. Если есть ограничение разгибания, шину продлевают на 4 недели. 8.9.2 Метод упражнений Активные и пассивные движения MP и DIP суставов в течение 1-8 недель. Постепенно увеличивайте пассивное сгибание DIP с целью растяжения поддерживающих связок косого фасцикула; на 8-й неделе — осторожное активное и пассивное сгибание PIP сустава (можно использовать параллельную втулку для пальцев, чтобы помочь сгибанию травмированного пальца с помощью сгибания соседнего пальца); на 10-12-й неделях сосредоточьтесь на восстановлении сгибания. 8.10 Реабилитация деформации «гусиная шея» Гиперэкстензия сустава PIP и деформация сгибания сустава DIP. Сохраняйте позу, противоположную деформации, с легким сгибанием PIP-сустава для предотвращения гиперэкстензии. Также обеспечьте полное сгибание межфалангового сустава.8 Реабилитация после восстановления сухожилий 8.1 Программа реабилитации после восстановления сухожилий сгибателей Функция кисти основана на биомеханическом балансе разгибателей, сгибателей и внутренних мышц, и повреждение любого из этих сухожилий может нарушить этот баланс. Сухожилия сгибателей кисти разделены на пять зон. Традиционно повреждения сухожилий сгибателей II зоны являются наиболее сложными для лечения и особенно подвержены образованию спаек, поскольку поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей пальцев находятся в одной сухожильной оболочке. Теория восстановления сухожилия сгибателя заключается в ранней активности, с особым акцентом на важность ранней активности после восстановления в зоне II. Эта рекомендация была впервые предложена Клейнертом и Дюраном/Хаузером. После операции травмированную руку иммобилизуют с помощью дорсальной гипсовой повязки или шины из низкотемпературного термопластичного материала, поддерживая запястье в положении 20-30° сгибания, MP-сустав в положении 45-60° сгибания и межфаланговый сустав в прямом положении. Один конец резиновой ленты фиксируется к ногтю с помощью клея, а другой конец фиксируется к повязке на сгибательной стороне предплечья с помощью штифта после прохождения через пальмарную каретку. Ранняя активность начинается через 1-2 дня после операции, с пассивного сгибания межфалангового сустава с помощью вытяжения на резиновом жгуте. Активное разгибание межфалангового сустава в шине запрещено. Активное сгибание межфалангового сустава и пассивное разгибание межфалангового сустава в этот период запрещены. Для предотвращения флексионной контрактуры PIP-сустава необходимо поддерживать PIP-сустав в состоянии полного разгибания. Между упражнениями и на ночь PIP следует иммобилизировать резиновыми лентами в положении шинирования. С начала процедуры и до 4 недель в шине выполняются упражнения на пассивное сгибание/разгибание отдельных пальцев. На 4-й неделе разрешается активное сгибание травмированного пальца. Если, например, сухожилие сгибателя скользит хорошо (ПЗО сгибания сустава > 75% от нормы), это свидетельствует о легком послеоперационном рубце и требует продолжения шинирования в течение 1,5 недель. Если сухожилие скользит слабо, что свидетельствует о тяжелом послеоперационном рубцовом спаечном процессе, шину снимают и выполняют активные двигательные упражнения. Сюда входят упражнения для отдельных пальцев, сухожилий поверхностного и глубокого сгибания пальцев, зацепления пальцев, сжимания кулака и т.д. (Рис. 35) Рис. 35 Скользящие упражнения для поверхностных и глубоких сгибателей пальцев 8.1.1 Упражнения только для поверхностных сгибателей пальцев Удерживайте MP-сустав в разгибании, зафиксируйте проксимальный конец PIP-сустава и попросите пациента активно сгибать PIP-сустав, удерживая DIP-сустав в разгибании. 8.1.2 Упражнения только для глубоких сгибателей пальцев Удерживайте MP- и PIP-суставы в разгибании, зафиксируйте проксимальный конец DIP-сустава и попросите пациента активно сгибать DIP-сустав. 8.1.3 Метод упражнения «крючковатый кулак» Суставы PIP и DIP сгибаются, а MP выпрямляется, что обеспечивает максимальный диапазон движения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. 8.1.4 Упражнение «хват под прямым углом» Суставы MP и PIP сгибаются, а DIP держится прямо. Это упражнение обеспечивает максимальный диапазон движения сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. 8.1.5 Упражнение на сложный хват Сгибание MP, PIP и DIP суставов с максимальным скольжением сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Умеренная функциональная активность на 6-й неделе после операции. Если при сгибании PIP-сустав сжимается, можно использовать шину для вытяжения пальцев. На 7-й неделе — упражнения с сопротивлением, такие как упражнения с губчатыми шариками и пластиковой терапевтической глиной различной силы для поддержания хвата кисти. На 8-й неделе после операции — интенсивные упражнения с сопротивлением для развития мышечной силы и выносливости. Активная деятельность на 12-й послеоперационной неделе. 8.2 Послеоперационная реабилитация после первого этапа пересадки сухожилия сгибателя (зона II) Послеоперационная иммобилизация в положении сгибания запястья с помощью дорсальной гипсовой скобы или тракционной шины Клейнерта в течение 4 недель. Упражнения на активное разгибание и пассивное сгибание пальцев под контролем шины. Предотвращение ригидности межфаланговых суставов и тренировка сгибания DIP и PIP суставов соответственно. 4-6 недель: активные упражнения. 7 недель: упражнения с сопротивлением. 8-9 недель: пассивные упражнения на отведение или дистракционное шинирование для улучшения диапазона движения разгибания IP сустава. 8.3 Реабилитация после восстановления сухожилия сгибателя 7.3.1 Фаза 1 Имплантируется силиконовая полоска, дистальный конец которой фиксируется к кости или дистальному сухожилию, что позволяет полоске скользить по ладони или предплечью. Цель: формирование псевдооболочки вокруг силиконовой полоски.7.3.2 Фаза 2 Примерно через 3 месяца силиконовая полоска удаляется и имплантируется сухожильный трансплантат. Реабилитация: используйте дорсальную гипсовую скобу (или пластиковую шину) для поддержания запястья, суставов MCP, PIP и DIP. После 3-й недели снимите шину и продолжайте пассивные двигательные упражнения, возможно, с использованием втулки для сопоставления пальцев, используя здоровый палец для помощи в движении. Начните функциональную деятельность. Цели: уменьшить отек, улучшить пассивную подвижность суставов и предотвратить инфекцию. Программа реабилитации аналогична программе восстановления сухожилий I фазы. Цель: уменьшить отек, уменьшить спайки, способствовать скольжению сухожилия и предотвратить контрактуры межфаланговых суставов. 8.4 Реабилитация после восстановления сухожилия сгибателя и срединного нерва Послеоперационная фиксация дорсальной гипсовой скобой или тракционной шиной Клейнерта для сгибания запястья, поддерживая запястье в положении 45° сгибания, МП сустав в положении 40° сгибания, МП сустав в положении разгибания и локоть в положении 90° сгибания. 8.4.1 1 1-3 недели Принципы упражнений Активные упражнения Разгибание пальцев, пассивное сгибание пальцев, отсутствие активного движения лучезапястного сустава. (упражнения под контролем шины), несколько раз в день, постепенно увеличивая количество упражнений; начинайте разгибать сустав IP на второй послеоперационный день; в положении сгибания MP и PIP осторожно и пассивно двигайте суставом DIP; в положении сгибания MP пассивно полностью выпрямите сустав PIP; в положении сгибания MP на 90° пассивно сгибайте и разгибайте сустав IP. 8.4.2 4-6 недель Отрегулируйте дорсальный гипсовый упор и поддерживайте лучезапястный сустав в положении разгибания 0°. 8.4.3 Неделя 5 Начните медленные движения запястьем, разгибание запястья в положении согнутого пальца; разгибание запястья в положении согнутого запястья, но не одновременное разгибание запястья и разгибание пальца, и не чрезмерное растяжение мест нервного шва; 8.4.4 Неделя 6 Можно наложить гипсовую скобу или шину. 8.4.5 Неделя 7-8 Активные упражнения на сгибание/разгибание. 8.4.6 Неделя 9 Бег и сенсорная тренировка. 8.5 Программа реабилитации до и после операции по подтяжке сухожилий 8.5.1 Предоперационная подготовка к подтяжке сухожилий Отсутствие воспаления мягких тканей кожи, отсутствие значительной рубцовой ткани в области восстановления сухожилий, хороший кожный покров; пассивная ПЗД сустава для удовлетворения функциональных потребностей, упражнения для увеличения диапазона движения сустава; факультативная тренировка силы мышц для силовых мышц 8.5. .2 Послеоперационная реабилитация 8.5.2.1 Период послеоперационной фиксации (три недели для сухожилий сгибателей и шесть недель для сухожилий разгибателей) Поднимите пораженную конечность и контролируйте отек. 8.5.2.2 После снятия внешней фиксации проведите повторную тренировку смещенных мышц. 8.6 Реабилитация после высвобождения сухожилия Для достижения желаемой цели высвобождения сухожилия, во-первых, сустав должен быть максимально подвижен до операции, а во-вторых, сухожилие должно быть полностью высвобождено во время операции. 8.6.1 Через 24 часа после высвобождения снимают повязку и дают пациенту активные упражнения на сгибание и разгибание. Упражнения включают Упражнения включают: индивидуальное раздвижение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, крючковатые пальцы, сжимание в кулак и сжимание под прямым углом. Активное + вспомогательное движение MP, PIP и DIP суставов для достижения максимального диапазона сгибания и разгибания. 8.6.2 Симптоматическое лечение Боль и отек являются наиболее важными препятствиями для выполнения упражнений и должны лечиться симптоматически, см. раздел о методах реабилитации. 8.6.3 Снятие швов через 2 недели после операции. Смягчающее лечение рубцов. Если после освобождения сухожилия не произошло его соскальзывание, функциональную стимуляцию можно проводить через 48 ч после операции. 8.6.4 Функциональные упражнения на подвижность через 2-3 недели после операции. 8.6.5 Упражнения на сопротивление начинают выполнять через 6 недель после операции. Если контрактура PIP-сустава была устранена после освобождения сухожилия, для поддержания прямолинейности, достигнутой во время операции, можно использовать разгибательную шину. В течение нескольких дней после освобождения упражнения выполняются несколько раз в день примерно по 10 ударов каждый раз, а затем количество и интенсивность занятий постепенно увеличиваются.