(ii) Реабилитация после перелома кисти Принципы реабилитационного лечения при повреждениях костей и суставов кисти такие же, как и при переломах других частей тела, т.е. точная репозиция, эффективная фиксация и разумные функциональные упражнения. Ван Бо, отделение реабилитации больницы традиционной китайской медицины «Сонъюань» Реабилитационное лечение обычно делится на два этапа: период фиксации после сращения перелома и период клинического заживления перелома (т.е. ранняя и поздняя фазы). Длительность иммобилизации при переломах зависит от места и степени повреждения. Длительная иммобилизация и сохраняющийся отек являются наиболее важными причинами тугоподвижности суставов. Поэтому на ранних этапах реабилитации основное внимание уделяется борьбе с отеком и содействию нормальному заживлению перелома. Для предотвращения осложнений необходимо часто проверять правильность фиксации гипсовой шины. Для уменьшения отека необходимо придать больной конечности возвышенное положение. При стабильных переломах к активным действиям можно приступать после уменьшения отека и боли (обычно через 5-7 дней после травмы). При нестабильных переломах и сложных переломовывихах к активным двигательным упражнениям следует приступать после 3 недель иммобилизации. Цель реабилитации на поздней стадии совершенно иная, чем на ранней, и ее лечение направлено на: ① устранение остаточного отека; ② размягчение и разрыхление фиброзной рубцовой ткани; ③ увеличение ПЗО суставов; ④ восстановление нормальной силы и выносливости мышц; ⑤ восстановление функциональной координации и ловкости руки. ⒈ перелом пястной кости (1) перелом основания пястной кости большого пальца Реабилитационное лечение Пункты 1) Период фиксации: пострадавшему показывают кисть, средний, безымянный пальцы, мизинец пассивными и активными движениями. В начале пассивных движений здоровой рукой оказывать помощь поврежденной руке при сгибании и разгибании межфалангового сустава. После исчезновения локальной боли основным видом деятельности является активное движение. 3 раза в день, каждое время активности до локального легкого утомления. 2）После заживления перелома: ① Упражнения на абдукцию, аддукцию, противоположную ладонь и сгибание/разгибание пальцев. В начале пассивные, здоровой рукой удерживая большой палец, движения не должны быть слишком большими, до ограничения боли в месте перелома, 3 раза в день, по 30 мин. через неделю основные активные действия, амплитуда движений постепенно увеличивается. ③ Перед выполнением активных и пассивных движений в суставе лучше проводить местную парафинотерапию с помощью парафиновой ванны или парафиновой лепешки. (2) Перелом основания другой пястной кости: при очевидном смещении перелома следует произвести вправление и зафиксировать гипсовой повязкой на 4 недели. После этого следует постепенно начинать активные движения пальцами. (3) Перелом ножки пястной кости: после вправления перелома используйте гипсовую фиксацию предплечья к проксимальному суставу пальца на 6 недель, при этом межфаланговые суставы могут свободно двигаться. (4) Перелом шейки пястной кости 1) После вправления перелома иммобилизация гипсом или шиной на срок от 3 недель до 6 недель, поддерживая лучезапястный сустав в положении разгибания 15°-20°, пястно-фаланговый сустав (МП) в положении сгибания 70°, межфаланговые суставы (МП) обычно не иммобилизуются (если нет проблемы ротации фаланг). (2) В период иммобилизации основными являются пассивные движения большого и здорового пальцев. Активные движения можно выполнять через 1 неделю, а пассивные движения в дистальном межфаланговом (DIP) и проксимальном межфаланговом (PIP) суставах поврежденного пальца — через 3-5 дней после операции. Активные и пассивные движения в MP-суставах были запрещены для предотвращения влияния сдвига конца перелома на заживление перелома. Активные движения в лучезапястном и локтевом и плечевом суставах. (3) Через 3-6 недель после снятия шины MP-сустав травмированного пальца начинают двигать, сначала пассивными дополнительными движениями для ослабления сустава, затем переходят к вспомогательным + активным движениям, когда диапазон движения MP-сустава значительно улучшается, можно начинать активные тренировки с сопротивлением. Через восемь недель после травмы проводилась тренировка мышечной силы и выносливости. Осложнения перелома пястной кости: в основном чрезмерный отек дорсальной поверхности, спайки сухожилий разгибателей, контрактура капсулы сустава, контрактура внутренней мышцы. Перелом проксимального фаланга: после ревизии перелома пястно-фаланговый сустав сгибают под углом 45°, проксимальный межфаланговый сустав сгибают под углом 90° и иммобилизуют дорсальной гипсовой повязкой на срок от 4 до 8 недель. (2) Перелом средней фаланги: после вправления перелома, если перелом направлен в пястную сторону, его следует фиксировать в положении сгибания, если в дорсальную сторону — в положении разгибания на срок от 4 недель до 6 недель. (3) Перелом концевой фаланги: после фиксации гипсом или шиной проксимальный межфаланговый сустав должен быть зафиксирован в положении сгибания на 90°, а дистальный межфаланговый сустав — в положении гиперэкстензии на 6 недель. Этапы восстановительного лечения при переломе фаланги пальца: 1) Период фиксации: активные движения здорового пальца начинаются на 2-й день после операции. Если при сгибании и разгибании здоровый и поврежденный пальцы не вовлекаются в процесс, то разрешается активное движение; если вовлечение происходит, то основное внимание уделяется пассивным движениям. Каждое движение должно выполняться в максимальном диапазоне. Выполняйте активные движения в лучезапястном суставе и предплечье. Когда боль и отек поврежденного пальца начнут спадать, можно выполнять пассивное сгибание и разгибание поврежденного пальца. Диапазон активности должен определяться в зависимости от места перелома и симптомов. При переломе средней и дистальной фаланг диапазон движений в МР-суставе может быть больше; при переломе проксимальных фаланг движение в МР-суставе будет влиять на заживление перелома, поэтому движение в МР-суставе нецелесообразно. 2) После снятия внешней фиксации: основное внимание уделяется упражнениям на сгибание и разгибание межфалангового сустава. Если перелом заживает хорошо, то сначала выполняются дополнительные пассивные упражнения. После этого основное внимание уделяется пассивным физиологическим упражнениям, а активные выполняются в качестве дополнения. При плохом заживлении перелома следует фиксировать здоровую руку для защиты места перелома, а затем выполнять пассивные упражнения для межфаланговых суставов. После ослабления контрактуры и спаек межфаланговых суставов основным видом деятельности должны быть активные движения, дополняемые вспомогательными движениями, до восстановления подвижности каждого сустава в максимальном диапазоне. Переломы дистальных межфаланговых суставов часто сопровождаются аллергией на кончиках пальцев и требуют десенсибилизации, которая может быть достигнута путем растирания кончиков пальцев веществами различной консистенции, постукивания и массажа кончиков пальцев. (iii) Реабилитация после восстановления сухожилий ⒈ Зонирование сухожилий кисти В настоящее время в стране и за рубежом принято следующее зонирование сухожилий кисти: сухожилие сгибателя кисти делится на пять зон (рис. 6-4-1), сухожилие разгибателя — на восемь зон (рис. 6-4-2), а сухожилие разгибателя — на шесть зон. Starting and ending points of each zone of the flexor tendon Tendon division Flexor tendon Finger Thumb Ⅰ Distal interphalangeal joint proximal to tendon stopping point Thumb proximal middle of the joint to tendon stopping point Ⅱ Sheath canal beginning to distal interphalangeal joint proximal Sheath canal Ⅲ Palm of the hand Interphalangeal part of the greater trochanter Ⅳ Carpal tunnel zone Carpal tunnel zone Ⅴ Muscle-tendon junction to proximal edge of carpal tunnel Muscle-tendon junction to proximal edge of carpal tunnel Extensor tendon Starting and ending points of each zone Tendon division Finger Thumb Ⅰ Distal interphalangeal Dorsal interphalangeal joint Ⅱ Middle interphalangeal joint Proximal interphalangeal joint Ⅲ Proximal interphalangeal joint Dorsal metacarpophalangeal joint Ⅳ Proximal metacarpophalangeal joint First metacarpophalangeal joint V Metacarpophalangeal joint Transverse carpal ligament Ⅵ Dorsum of the hand Carpal and forearm VII Dorsal transverse carpal ligament VIII Distal forearm Fig. 6=4-1 Flexor Tendon Zonation Figure 6-4-2 Extensor Tendon Zonation Flexor Tendon The hand functions on the basis of the biomechanical equilibrium between extensors, flexors and intrinsic muscles. Функционирование кисти основано на биомеханическом балансе мышц-разгибателей, сгибателей и внутренних мышц, и повреждение любого из этих сухожилий может нарушить этот баланс. Традиционно повреждения сухожилий сгибателей зоны II являются наиболее сложными для лечения и особенно подвержены образованию спаек, поскольку поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей находятся в одной сухожильной оболочке. Теория восстановления сухожилий сгибателей заключается в ранней мобилизации, причем особое внимание уделяется важности ранней мобилизации после восстановления в зоне II. (1) После операции травмированную кисть иммобилизуют дорсальной гипсовой повязкой или шиной из низкотемпературного термопластичного материала, поддерживая 20-30° сгибания запястья и 45-60° сгибания МП сустава; межфаланговые суставы удерживают в выпрямленном положении. Один конец резиновой ленты крепится к ногтю с помощью клея, а другой — к повязке на сгибательной стороне предплечья с помощью штифта, пропущенного через каретку в ладони (рис. 6-4-3). Рис. 6-4-3 Устройство для ранней пассивной подвижности после восстановления сухожилия сгибателя (2) Раннюю подвижность начинают через 1-2 дня после операции с пассивного сгибания межфалангового сустава с помощью тракции резиновой лентой. Активное разгибание межфаланговых суставов выполняется в пределах диапазона шины. Активное сгибание межфаланговых суставов и пассивное разгибание межфаланговых суставов в этот период запрещены. Для предотвращения сгибательной контрактуры PIP-сустава необходимо поддерживать его в состоянии полного разгибания. Между упражнениями и на ночь PIP-сустав следует иммобилизировать резиновыми лентами и держать в разогнутом положении в шине. Пассивные упражнения на сгибание/разгибание каждого пальца выполняются в шине с начала процедуры до 4-й недели. На 4-й неделе разрешается активное сгибание поврежденного пальца. Если сухожилие сгибателя скользит хорошо (ПЗО сгибания сустава >75% от нормы), это свидетельствует о легкой степени послеоперационного рубцевания, и наложение шины следует продолжать в течение 1,5 недель; если сухожилие скользит слабо, это свидетельствует о тяжелом послеоперационном рубцевании, шину следует снять и выполнять активные двигательные упражнения. К ним относятся упражнения для отдельных пальцев, поверхностного и глубокого сухожилий сгибания пальцев, зацепления пальцев, сжатия кулака и т.д. Упражнения для поверхностного и глубокого сухожилий сгибания пальцев ① Упражнения для поверхностного сухожилия сгибания отдельных пальцев: поддерживая MP-сустав в прямом положении, зафиксируйте проксимальный конец PIP-сустава и попросите пациента активно сгибать PIP-сустав, сохраняя DIP-сустав в прямом положении. ② Упражнения для сухожилия глубокого сгибателя: удерживайте MP- и PIP-суставы в прямом положении, фиксируйте проксимальный конец DIP-сустава и попросите пациента активно сгибать DIP-сустав. ③ Метод упражнения «крючковатый кулак»: PIP- и DIP-суставы сгибались, а MP-сустав выпрямлялся, что обеспечивало максимальный диапазон движения поверхностного и глубокого сухожилий сгибателей пальцев. ④ Упражнение «Кулак под прямым углом»: сгибание MP и PIP суставов, при этом DIP остается прямым. Это упражнение обеспечивает максимальную амплитуду скольжения поверхностного сухожилия сгибателя пальца. ⑤ Упражнение «сложный кулачный захват»: сгибание MP-, PIP- и DIP-суставов для максимального скольжения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. (3) Послеоперационная неделя 6, легкая функциональная активность. Если в PIP-суставе имеется сгибательная контрактура, можно использовать шины для вытяжения пальцев. Послеоперационная неделя 7, упражнения с сопротивлением, например, упражнения с губчатыми шариками и пластиковой лечебной глиной различной силы для поддержания захвата руки. Послеоперационная неделя 8 — интенсивные упражнения с сопротивлением для увеличения мышечной силы и выносливости. Послеоперационная неделя 12 — активная деятельность. 3) Реабилитация после разделения сухожилий Для достижения желаемой цели разделения сухожилий необходимо, во-первых, чтобы пассивные движения в суставе достигли максимально возможного диапазона до операции, и, во-вторых, чтобы разделение сухожилий было полным и тщательным во время операции. (1) Начиная с 24 часов после освобождения сухожилия, повязка снимается, и пациент выполняет активные упражнения на сгибание и разгибание. Упражнения включают в себя: сгибание пальцев поверхностного и глубокого сухожилий, раздвижение пальцев в одиночку, крючковатый палец, кулак, кулак под прямым углом и т.д. (2) Активная + вспомогательная мобилизация MP-, PIP- и DIP-суставов для достижения максимального диапазона сгибания и разгибания. (3) Боль и отек являются наиболее важными причинами, препятствующими выполнению упражнений, поэтому необходимо проводить симптоматическое лечение. (4) Через 2 недели после операции снимаются швы. Проводится лечение размягчения и рассасывания рубца. (5) Если после освобождения сухожилия не произошло его соскальзывания, то через 48 часов после операции можно проводить функциональную электростимуляцию. (6) Через 2 — 3 недели после операции: функциональные упражнения на подвижность. (7) Через 6 недель после операции — упражнения с сопротивлением. Если контрактура PIP-сустава была устранена после освобождения сухожилия, то после операции можно использовать растягивающую шину для поддержания разгибания, полученного во время операции. Через несколько дней после высвобождения сухожилия тренируйтесь несколько раз в день, делая каждый раз около 10 махов, и постепенно увеличивайте количество и интенсивность занятий. Реабилитация после восстановления сухожилия разгибателя Традиционно после операции сухожилие разгибателя лечится иммобилизацией. Последние исследования доказали, что ранние сгибательные упражнения в контролируемом диапазоне после восстановления сухожилия разгибателя (зоны IV-VII) могут помочь перестроить рубцовую ткань, обеспечив сухожилию большую подвижность, а также предотвратить образование спаек. (1) После восстановления сухожилия разгибателя используйте пястную шину для фиксации лучезапястного сустава в положении разгибания на 30°-40°, одновременно растягивая и выпрямляя все межфаланговые суставы с помощью резиновых лент. Для предотвращения сгибания МП-сустава использовалась дополнительная пястная шина. Пациент был проинструктирован активно сгибать пальцы в пределах диапазона действия шины и полагаться на эластичную тягу на пассивных пальцах. (2) Через одну-три недели после операции следует практиковать активное сгибание и пассивное разгибание пальцев в пределах контроля шины. Пассивное сгибание и разгибание пальцев запрещалось. Через 3 недели ① снимали пальмарную шину и инструктировали пациента продолжать активное сгибание пальцев и ② продолжать пассивное разгибание пальцев с помощью эластичной тяги. Через 6 недель шину снимали и начинали активное разгибание пальцев, включая упражнения на скольжение для каждого сухожилия. Через 7 недель после операции постепенно начинали тренировки с сопротивлением. (iv) Послеоперационная реабилитация после восстановления периферического нерва В последние годы экспериментально и клинически подтверждено, что после разрыва периферического нерва дистальный конец поврежденного нерва выделяет вещество-медиатор (фактор диффузии), который притягивает и направляет рост проксимальных регенерированных нервных волокон. Скорость регенерации нервных волокон составляет 1-2 мм в сутки, но поскольку после восстановления разорванных нервных волокон сам нерв должен пройти через процесс дегенерации Уоллеса, конец нервного шва имеет процесс заживления, регенерированные нервные волокна должны пройти через процесс заживления рубца между разорванными концами, а регенерированные нервные волокна должны расти и созревать, когда они придут к концевой структуре. Поэтому расчет времени от восстановления нерва до восстановления функции можно вести в среднем только со скоростью 1 мм в день. Цель реабилитации: Основная цель — научить пациента самозащите и компенсаторным способностям. Например, если кожа сухая и способность к заживлению ран снижена, необходимо научить пациента ежедневно очищать кожу, ухаживать за ней, поддерживать мягкость и эластичность кожи. Часто проверяйте кожу на наличие боли при надавливании и воспаления от чрезмерного использования кожи. Следует избегать чрезмерных потягиваний или контрактур парализованных или слабых мышц. При пассивной тренировке амплитуды движений в суставах следует избегать чрезмерного вытяжения, подбирать защитные шины для предотвращения постуральных контрактур и т.д. Содержание реабилитационной терапии на разных этапах варьируется, как показано на (рис. 6-4-4). 0 3 недели 6 недель 3 месяца 6 месяцев 1 год Защита после восстановления Профилактика вторичных деформаций Увеличение амплитуды движений Повышение мышечной силы Сенсорная переподготовка