Гиперплазия молочной железы — распространенное заболевание в хирургии молочной железы, составляющее более 80% амбулаторных пациентов специалистов по молочной железе, что, безусловно, сказывается на здоровье женщин. Гиперплазия молочной железы, известная также как дисморфическое расстройство молочной железы, в зарубежных странах часто называется кистозной гиперплазией молочной железы, однако у китайских женщин среди почти 10 тыс. случаев гиперплазии молочной железы только 3% имеют кисты, видимые невооруженным глазом, только 20% имеют микроскопические кисты и только 9% имеют кисты в качестве основного проявления гиперплазии молочной железы, поэтому ученые предлагают официально назвать это заболевание «гиперплазией молочной железы». Поэтому некоторые ученые предлагают дать этому заболеванию официальное название «гиперплазия молочной железы». I. Патогенез и патология гиперплазии молочных желез Развитие и изменения нормальных женских молочных желез регулируются половыми гормонами, а их железы и мезенхимальная строма повторяют процесс гиперплазии и регенерации в соответствии с изменениями половых гормонов в женском цикле (менструальном цикле). В фолликулярной фазе под действием эстрогенов происходит гиперплазия терминальных протоковых и везикулярных эпителиальных клеток молочных желез, усиление синтеза ДНК и митоза, пролиферация мезенхимальных клеток и задержка воды; в лютеиновой фазе совместное действие эстрогенов и прогестерона способствует формированию протоковых и везикулярных структур в нормальных дольках молочных желез, а прогестерон регулирует и антагонизирует некоторые из действий эстрогенов. Он тормозит клеточный митоз, ослабляет интерстициальные реакции, способствует почечной экскреции воды и солей, противодействуя действию альдостерона в дистальных отделах почек; в конце лютеиновой фазы фолликулярные эпителиальные клетки высоко дифференцированы, а железистые дольки могут вырабатывать и выделять небольшое количество жидкости под действием базального уровня пролактина; во время менструации секреция половых гормонов снижается из-за тормозящего эффекта обратной связи оси гипоталамус-гипофиз-яичники, что сопровождается началом менструального цикла Во время менструации секреция половых гормонов снижается вследствие тормозящего действия обратной связи гипоталамус-гипофиз-яичники, что сопровождается наступлением менструального цикла. Этот цикл повторяется, поддерживая нормальную структуру и функцию молочной железы. У женщин детородного возраста различные причины нарушения секреции яичников приводят к доминированию эстрогенов в менструальном цикле, абсолютному или относительному дефициту прогестерона, относительному укорочению лютеиновой фазы, и ткань молочной железы длительное время находится в состоянии эстрогенного доминирования, что приводит к чрезмерной гиперплазии и неполной регенерации, нарушению нормальной структуры молочной железы и возникновению данного заболевания. У пациенток может быть более высокое, чем в норме, содержание эстрадиола в плазме крови в фолликулярную фазу, более низкая концентрация прогестерона в плазме крови в лютеиновую фазу, нормальное или повышенное содержание эстрогена и более низкая, чем в норме, концентрация прогестерона в лютеиновую фазу, которая может быть снижена до 1/3 от нормы или укорочена лютеиновая фаза. У некоторых пациенток могут быть нарушения менструального цикла или предшествующие заболевания яичников или матки. После наступления менопаузы резко снижается секреция гормонов яичниками, дольковая фолликулярная структура молочной железы атрофируется и замещается жировой и соединительной тканью, сохраняются только крупные протоки, и гиперплазия молочной железы в это время, как правило, заметно улучшается. Однако если заместительная терапия эстрогенами применяется после наступления менопаузы, то отсутствие согласованного действия прогестерона легко приводит к гиперплазии протоковых эпителиальных клеток молочной железы. Гиперплазия молочной железы в разные периоды заболевания, характеристики ее поражения различны, поэтому патогистологические изменения протекают в разнообразных формах, основной процесс выглядит следующим образом: начальный: первой причиной является субэпителиальная стромальная реакция, отек соединительной ткани, пролиферация фибробластов, в типичном случае лютеинового конца объем паренхимы молочной железы может быть увеличен на 15%, у пациентки появляется в предменструальный период набухание и боль молочной железы. Вслед за этим происходит гиперплазия аденоэпителиальных клеток в дольках молочных желез и секреция. При восстановлении функции яичников гистологические изменения могут вернуться к норме. Прогрессирующая стадия: лобулярная гиперплазия развивается дальше, дольки увеличиваются в размерах и даже сливаются друг с другом, что приводит к неправильной форме и деформации долек. Некоторые дольки дезорганизуются за счет фиброзной гиперплазии, а некоторые протоки увеличены, плотно упакованы и сжаты, с фиброзной гиперплазией, с аденоматозными изменениями, что при клиническом обследовании в это время легко спутать с опухолью молочной железы. В этом случае при клиническом осмотре ее легко спутать с опухолью молочной железы. В некоторых протоковых железах имеется скопление жидкости, что также известно как фиброзно-кистозная гиперплазия, которая представляет собой диффузную кисту. Хроническая стадия: обусловлена сдавлением кровеносных сосудов фиброзной гиперплазией, дегенеративными изменениями в дольках, атрофией и затвердением протоково-альвеолярной системы, гиалиновой дегенерацией интерстиция, расширением сохранившихся протоков или альвеол. Фиброзная ткань обычно инкапсулируется в расширенные протоки с гиперплазией эпителиальных клеток. Некоторые из них проявляются в виде изолированных крупных кист. Следует отметить, что указанные процессы часто не удается разделить, возможно, в очаге поражения одновременно происходят прогрессивные и дегенеративные изменения, и, таким образом, гистологическое проявление той или иной формы полиморфно. Взаимосвязь гиперплазии молочной железы и рака молочной железы Клинические, патологоанатомические и эпидемиологические исследования показали, что карцинома доброкачественных заболеваний молочной железы является одной из важных причин развития рака молочной железы, причем механизм ее возникновения до сих пор неясен. Гиперплазия молочной железы является одним из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний молочной железы, и ее взаимосвязи с раком молочной железы придается большое значение. Еще в середине прошлого века многие ученые, основываясь на результатах исследований сосуществования паранеопластических поражений и клинических ретроспективных исследований, предположили, что кистозная гиперплазия молочной железы связана с раком молочной железы. К наиболее значимым относятся работы Duppont и Page et al. 1985 г., опубликовавших в New England Journal of Medicine результаты более чем 10 000 случаев, прослеженных в течение 17,5 лет. Их выводы однозначно свидетельствовали о том, что: 1) вероятность развития рака при таких поражениях, как цистицеркоз, протоковая дилатация, склерозирующая аденопатия, склероз и фиброаденоматоз, невелика; 2) результаты биопсии, выявившие умеренную эпителиальную гиперплазию и метаплазию потовых желез, не имеют существенного значения в возрасте до 45 лет; 3) частота развития карциномы молочной железы при атипичной гиперплазии увеличивается в 4,7 раза по сравнению с контрольной группой, а при наличии семейной истории рака молочной железы частота рака молочной железы увеличивается почти в 10 раз. Была подтверждена взаимосвязь между гиперплазией эпителия молочной железы и атипической гиперплазией и возникновением рака молочной железы. После этого было проведено дальнейшее сравнение женщин с различными патоморфологическими поражениями, определяемыми при биопсии, с женщинами того же возраста, которым биопсия молочной железы не проводилась, с использованием в качестве уровня риска частоты развития инвазивного рака молочной железы за 10-20 лет наблюдения. Классифицировать кистозную гиперплазию молочной железы по гистологическому типу на кисты, пиогенные железы, аденопатию, склерозирующую аденопатию, воспаление, кальцификацию, внутрипротоковые папилломы и/или эпителиальную гиперплазию; установлено, что непролиферативные поражения, такие как кисты, пиогенные железы, аденопатия, склерозирующая аденопатия или воспаление, не имеют повышенного риска развития рака молочной железы по сравнению с общей популяцией; к протоковой эпителиальной гиперплазии без атипичной гиперплазии молочной железы относятся общая, умеренная гиперплазия, риск слабо повышен (риск развития рака молочной железы в 1,5-2 раза выше, чем в контрольной группе); у лиц с атипией эпителия, включая протоковую и дольковую атипию, риск ядовито повышен (риск развития рака молочной железы в 4-5 раз выше, чем в контрольной группе); и карцинома in situ, включая дольковую карциному in situ и протоковую карциному in situ, риск развития инвазивной карциномы высоко повышен (риск развития рака молочной железы в 4-5 раз выше, чем в контрольной группе). риск развития рака молочной железы в 8-10 раз выше, чем в контрольной группе). Была уточнена взаимосвязь между раком доброкачественных образований и атипичной гиперплазией, при этом развитие нормальных эпителиальных клеток молочной железы — общих гиперпластических эпителиальных клеток — атипичных гиперпластических эпителиальных клеток карцинома in situ — инвазивная карцинома. Клинические проявления и диагностика гиперплазии молочной железы Больные — это в основном женщины репродуктивного возраста, с большей частотой встречаемости в 30-40 лет. Основными проявлениями являются боль в молочной железе, боль при надавливании, ограниченное уплотнение железы или образование комков. Первоначально заболевание может быть в одной молочной железе, преимущественно в верхне-наружном квадранте молочной железы, затем оно постепенно переходит в мультифокальное, с началом заболевания в обеих молочных железах. Течение заболевания нередко длительное, причем начальная стадия часто связана с менструацией, проявляясь в виде усиления боли перед менструацией, постепенного уменьшения ее после менструации, а после определенной степени развития боль в молочной железе постепенно утрачивает свою регулярность. У некоторых пациенток могут быть выделения из сосков, в основном двусторонние выделения из нескольких протоков молочной железы, выделения могут быть водянистыми, желто-плазменными, молочными или мутными, их необходимо дифференцировать с раком молочной железы или папилломой протоков молочной железы, вызванной выделениями из сосков. 40%-60% — с нерегулярными менструациями, ранними менструациями, дисменореей, меноррагией или кистами яичников. Кроме того, у большинства пациенток боль в молочной железе часто провоцируется и усугубляется резкими психоэмоциональными изменениями, такими как ссоры и гнев. После наступления менопаузы молочные железы уменьшаются и постепенно замещаются жировой тканью, и симптомы и признаки у большинства пациентов могут быть облегчены. Стандарт клинической диагностики гиперплазии молочной железы не является единым, в настоящее время клинический диагноз гиперплазии молочной железы обычно ставится женщинам с явной болью в молочной железе, уплотнением молочной железы в виде комка или сопровождающимся множественным переполнением соска протоками. Вспомогательное обследование является средством дальнейшего уточнения диагноза и включает в основном цветную ультрасонографию, маммографию и селективную рентгенографию протоков молочной железы; фиброоптическая дуктоскопия также необязательна для пациенток с выделениями из сосков. Патологическая пункционная биопсия подозрительных образований выполняется для исключения рака молочной железы. Морфологическая диагностика гиперплазии молочной железы остается золотым стандартом клинической диагностики. Следует отметить, что у пациенток старше 40 лет, особенно с ограниченными уплотнениями или опухолевидными изменениями в молочных железах, гиперплазия молочной железы не может быть легко диагностирована, и перед постановкой диагноза гиперплазии молочной железы необходимо провести вышеперечисленные исследования для исключения рака молочной железы. Лечение гиперплазии молочной железы Лечение гиперплазии молочной железы в основном включает следующие четыре аспекта: психологическое лечение; медикаментозное лечение; хирургическое лечение; последующее наблюдение. 1, психологическое лечение Традиционно считается, что у женщин боль в молочной железе часто сопровождается невротическими проявлениями. Для некоторых боль в молочной железе умеренная, признаки не очевидны, но свидетельствуют о сильной нервозности пациенток с гиперплазией молочной железы, им может быть назначено психологическое успокоительное лечение. Такие пациентки часто придают большое значение заболеваниям молочной железы, часто сомневаются, не страдают ли они раком молочной железы, таким пациенткам можно провести соответствующее вспомогательное обследование, чтобы снять беспокойство пациентки и объяснить знания, связанные с гиперплазией молочной железы, развеять раковую психологию, часто с хорошими результатами; есть также часть пациенток, у которых отношения в семье и между мужем и женой не гармоничны, часто сердиты, чрезмерно тревожны, этой части пациенток необходимо дать указания стараться сдерживать свои эмоции, больше бывать на свежем воздухе и чрезмерно тревожиться. Этой части пациентов необходимо дать указание сдерживать свои эмоции, принимать участие в активном отдыхе и общественной деятельности, сохранять спокойствие, учиться психологической саморегуляции, при необходимости давать препараты для регуляции функции растительных нервов. 2, медикаментозное лечение В клинической практике пациенткам с гиперплазией молочной железы назначается целенаправленное активное лечение различных заболеваний, а также тщательное наблюдение и контроль за состоянием здоровья с целью профилактики и раннего выявления рака молочной железы. Обычно используются следующие категории лекарственных средств: (1) Традиционная китайская медицина: анализ гиперплазии молочной железы с точки зрения китайской медицины в основном включает депрессию печени и застой ци, флегму и застой флегмы, недостаточность печени и почек, а также смещение Chong Ren. Традиционная китайская медицина для лечения этого заболевания включает препараты, регулирующие Chong Ren, снимающие напряжение печени и депрессию, активизирующие кровообращение и устраняющие застой крови, смягчающие твердость и рассеивающие узел, расслабляющие сухожилия и коллатерали, рассасывающие узел и снимающие боль и т.д. В зависимости от конкретных условий пациентов подбор этих препаратов часто имеет определенную степень эффективности. (2) Витаминные препараты: витамины A, B, C, E могут защищать печень и улучшать ее функцию, тем самым улучшая метаболизм эстрогенов. Витамины A, B, C и E могут защищать печень и улучшать ее работу, тем самым улучшая метаболизм эстрогенов. Ретиноевая кислота является индуктором роста и дифференцировки эпителиальных клеток, что оказывает определенное влияние на профилактику рака молочной железы. Витамин Е способен предотвращать перекисное окисление важных клеточных компонентов и играет важную роль в поддержании нормальной функции эпителиальных клеток. В настоящее время витамины часто используются в качестве адъювантных препаратов при лечении гиперплазии молочной железы, однако есть данные, свидетельствующие о том, что их эффективность не выше плацебо. (3) Гормональные препараты: 1) Триамцинолона ацетонид обладает эстрогеноподобной активностью, являясь конкурентом эстрадиола в борьбе за эстрогеновый рецептор клеток-мишеней и заставляя эстроген терять свое действие на клетки-мишени, не влияя на уровень эстрогена в плазме крови. Он оказывает ингибирующее действие на рост клеток атипичной гиперплазии молочной железы и обладает хорошим лечебным эффектом при гиперплазии молочной железы. Однако препарат может вызывать нарушения менструального цикла и усиление влагалищных выделений, поэтому его следует применять под руководством и наблюдением врача. 2) Бромокриптин — полусинтетическое производное алкалоида спорыньи, обладающее дофаминовой активностью. Он способен подавлять синтез и высвобождение пролактина, а также воздействовать непосредственно на переднюю долю гипофиза, ослабляя действие пролактина на гонадотропины и способствуя циклическому высвобождению лютеинизирующего гормона и т.д. Он эффективен при лечении гиперплазии молочной железы. Препарат часто вызывает тошноту, рвоту, в тяжелых случаях постуральную гипотензию, должен применяться под руководством специалистов. 3) Метилтестостерон, даназол и другие андрогенные препараты, способны бороться с эстрогенами, подавлять функцию яичников и играют определенную терапевтическую роль при гиперплазии молочной железы. (4) Другие препараты: 1) таблетки аспарагина, первоначально извлекаются из анализа свежей спаржи, а затем синтезируются, действующим веществом является аспарагин, клинически доказано, что он оказывает терапевтическое действие при некоторых гиперплазиях молочных желез. 2) Препараты йода, роль которых заключается в стимуляции передней доли гипофиза, выработке лютеинизирующего гормона, способствующего лютеинизации фолликулярных мешков яичников, регулировании и снижении уровня эстрогена, что позволяет лечить гиперплазию молочных желез. 3) Масло примулы вечерней, содержащее активное вещество гамма-линоленовую кислоту (ГЛК), незаменимую жирную кислоту (НЖК), эффективно снимает боль в молочной железе, однако его действие очень медленное: эффект наступает через два месяца лечения, но заметные результаты появляются только через четыре месяца. Чаще всего он используется у женщин с умеренной болью и желающих продолжать прием оральных контрацептивов. (5) Методы приема препаратов и меры предосторожности: При лечении гиперплазии молочных желез обычно предпочитают использовать комбинацию китайских лекарственных средств или патентованные китайские препараты, дополненные витаминными средствами. Как правило, выбранные препараты должны не только снимать симптомы, но и достигать цели — регулировать циклический гормональный баланс организма и предотвращать развитие гиперпластических образований. Поэтому время приема препарата должно составлять 2-3 месяца в качестве курсового лечения, непрерывное применение препаратов, чтобы наступило полное облегчение, исчезли основные признаки гиперплазии молочной железы, вспомогательное обследование показало, что поражения улучшились или стихли, после приема препарата можно прекратить лечение. Применение триамцинолона ацетонида требует понимания показаний, обычно используется при слишком высоком уровне эстрогенов, другие препараты имеют слабый терапевтический эффект, для начала пациентки старше 40 лет, с семейным анамнезом рака молочной железы и другими факторами высокого риска, биопсия подтвердила наличие атипичной гиперплазии эпителия молочной железы, должны быть первым выбором лечения триамцинолоном ацетонидом. Хирургическое вмешательство Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для тех, у кого плохой эффект от медикаментозного лечения, высокие факторы риска развития рака молочной железы и для тех, кто не может исключить раковые поражения. (1) Биопсия полой иглой: для тех, у кого гиперплазия молочной железы имеет ограниченное уплотнение, нерегулярную боль, плохой эффект от лекарств, симптомы гиперплазии молочной железы старше 40 лет, семейный анамнез рака молочной железы или подозрение на поражение, выявленное при вспомогательном исследовании, следует активно проводить аспирационную биопсию полой иглой, а при необходимости аспирацию следует проводить под контролем УЗИ или рентгена для повышения точности диагностики небольших поражений. Преимуществами этого метода являются минимальная инвазивность и отсутствие (или минимальное) рубцевание по сравнению с другими операциями. (2) Люмпэктомия: при гиперплазии молочной железы, которая не дает эффекта после общего медикаментозного лечения, или при других гиперпластических поражениях, которые улучшаются после лечения, но изолированное уплотнение молочной железы не исчезает, в сочетании с однопротоковым переполнением, ультразвуковое или рентгеновское исследование позволяет предположить наличие опухолевидного поражения, следует положительно отнестись к проведению люмпэктомии, а перед операцией провести подготовку к радикальной мастэктомии. (3) Мастэктомия: Мастэктомия должна выполняться при наличии многофокусной атипической гиперплазии II степени и выше, подтвержденной биопсией, при наличии внутрипротоковой папилломы или при одновременном подтверждении мутации гена предрасположенности к раку молочной железы (BRCA1/2). Таким пациенткам можно выбрать люмпэктомию с одномоментной имплантацией, которая позволяет восстановить идеальную форму женской груди при резекции очагов поражения. Последующее наблюдение Для пациенток с высокими факторами риска развития гиперплазии молочной железы в процессе активного лечения необходимо разработать разумную программу последующего наблюдения и проводить повторные обследования не реже одного раза в полгода, а для пациенток с очень высоким риском — ежеквартально, чтобы быть готовыми к возникновению рака молочной железы. На первичной консультации пациентки должны быть приучены к самообследованию. С повышением уровня жизни населения и ускорением темпа жизни частота возникновения гиперплазии молочной железы постепенно увеличивается, поэтому очень важно принимать активные профилактические и лечебные меры. В сочетании с патогенезом гиперплазии молочной железы мы считаем, что профилактика должна осуществляться в следующих аспектах: 1) выбрать подходящий возраст для вступления в брак и рождения детей; 2) стараться кормить грудью после родов; 3) уделять внимание принятию эффективных мер контрацепции; 4) уделять внимание поддержанию регулярной и качественной половой жизни; 5) хорошо регулировать собственные эмоции, сохранять бодрое и спокойное состояние духа; 6) разнонаправленно придерживаться научного образа жизни, регулярно, меньше задерживаться по ночам, бросить курить, заботиться о своем здоровье и благополучии. Регулярность, меньше задерживаться по ночам, отказаться от курения и алкоголя, соблюдать низкокалорийную диету, употреблять меньше кофеина, теофиллина, теобромина и других компонентов напитков, осторожно использовать средства для груди, выбирать правильный тип поддерживающего бюстгальтера и т.д.; 7, активно проводить профилактику и лечение различных гинекологических заболеваний; 8, ежегодно проходить обследование у специалиста по молочным железам.