На самом деле, вопрос довольно простой. Строго говоря, пациенты с хроническими заболеваниями печени (включая больных медленным гепатитом В) нуждаются в лечении, если они соответствуют следующим критериям: 1. у них есть проблемы в печени; 2. эти проблемы могут быть решены врачами, применяющими современные научные методы лечения; Гу Цзюньшэн, кафедра инфекционных заболеваний, Первый аффилированный госпиталь Чжэнчжоуского университета; 3. существует значительная разница в исходе с лечением или без него. Однако этот вопрос также сложен. Почему это так? Потому что иногда проблемы в печени пациента не всегда просто диагностировать! Поясним: начнем с простых. Хорошо известно, что если у пациента с заболеванием печени нарушена функция печени, то есть повышены трансаминазы, то ему обязательно нужно лечение. Это связано с тем, что наиболее распространенный метод, используемый в настоящее время гепатологами для определения того, есть ли у пациента проблемы с печенью, заключается в том, чтобы посмотреть, повышены ли у него трансаминазы. Вообще говоря, повышение трансаминаз указывает на воспаление печени, которое может привести к отеку и дегенерации клеток печени в легких случаях, или к некрозу в тяжелых случаях. Если аминотрансферазы продолжают повышаться, то есть если гепатит продолжается, дегенерация и некроз клеток печени будут продолжаться, за чем последуют такие серьезные последствия, как фиброз печени и цирроз. Поэтому пациентов с повышенным уровнем аминотрансфераз, как правило, следует лечить незамедлительно. И еще об осложнениях. Нередко можно встретить пациентов, которым говорят, что они не нуждаются в лечении, поскольку их трансаминазы в норме. На самом деле, большинство таких пациентов действительно не нуждаются в лечении. Это связано с тем, что соответствующие исследования показали, что у большинства пациентов с нормальными показателями трансаминаз нет воспаления в печени. Воспаление печени является непосредственной причиной почти всех неблагоприятных последствий для печени. Это означает, что при отсутствии воспаления в печени нет необходимости в лечении. Таким образом, это (т.е. отсутствие лечения) верно для большинства людей с нормальной функцией печени, у которых медленно развивается гепатит B. Но проблема в том — и это иногда является фатальной ошибкой при анализе проблемы — что, во-первых, нормальная сывороточная трансаминаза не означает, что у всех пациентов с заболеванием печени нет воспаления в печени. Это часто иллюстрируется предыдущим научным исследованием, в котором биопсии печени пациентов с хроническим гепатитом с нормальными трансаминазами были помещены под микроскоп, и было обнаружено, что у значительной части из них было воспаление в печени, и в течение длительного периода времени было установлено, что у этих пациентов с хроническим заболеванием печени с нормальной функцией печени и воспалением в печени на биопсии печени развился цирроз (цирроз), если их не лечить в течение длительного времени. Это означает, что у пациентов с хроническим заболеванием печени с уровнем менее 40 U/L более вероятно развитие цирроза (или прогрессирующего заболевания печени), если они не получают лечения в течение длительного времени. Это означает, что критерий нормального уровня трансаминаз менее 40 Ед/л иногда ненадежен! Поэтому некоторые эксперты в США считают, что этот критерий должен быть пересмотрен с нуля! Но пересмотреть стандарт нелегко, и по сей день мы используем стандарт, который кажется нормальным, но на самом деле может быть устаревшим. Во-вторых, поскольку функциональные тесты печени могут отражать уровень трансаминаз только в момент забора крови (а трансаминазы иногда могут резко меняться в течение нескольких дней), врачи не могут определить по результатам функциональных тестов печени, какие изменения трансаминаз произошли в прошлом или могут произойти в будущем. Поэтому некоторым пациентам с хроническими заболеваниями печени, имеющим нормальную функцию печени, лечение не просто необходимо, а очень необходимо, а иногда и срочно необходимо. Самый распространенный пример или урок из таких случаев, встречающихся в клинической работе, заключается в том, что некоторые пациенты приходят в больницу с нормальной функцией печени каждый раз, когда они приходят на осмотр, и наблюдаются без лекарств, а затем через несколько лет, когда их печень разрушается, а лицо темнеет (в медицине это называется лицом болезни печени), УЗИ показывает, что болезнь печени прогрессирует, а если это уже цирроз или рак печени, то происходит некоторая задержка. Наконец, если подытожить эту группу пациентов одним предложением, я думаю, что это будет группа — у них нормальная функция печени, но есть доказательства того, что их болезнь печени недавно значительно или окончательно прогрессировала (это группа пациентов, которым необходимо лечение)! И самые сильные из этих доказательств — это, во-первых, гистопатология печени, во-вторых, УЗИ и т.д. (визуализирующие тесты, такие как УЗИ, могут отразить кумулятивное повреждение печени пациента с течением времени). И последнее, с чем сталкиваются многие пациенты в клинической практике: у пациента хронический гепатит В, функция печени в норме, а вирус положительный (т.е. HBVDNA может быть обнаружена). Многие пациенты после вашего назначения спрашивают: «Доктор, а лекарство, которое вы мне прописали, убьет вирус гепатита В в моем организме?». На самом деле это хороший вопрос, потому что если бы я был пациентом, я бы, вероятно, задал тот же вопрос в начале визита к врачу. —Поэтому ниже я объясню суть вопроса. (Вопрос можно кратко сформулировать так: нуждаются ли пациенты с хроническим гепатитом В, у которых нормальная функция печени и положительный результат на вирус гепатита В, в противовирусном лечении?) (Обратите внимание, что здесь я говорю о «противовирусном лечении», тогда как в предыдущем вопросе я говорил о «лечении», это два разных понятия). Противовирусная терапия для пациентов с гепатитом В — очень сложный и критический вопрос, особенно первое противовирусное лечение (которое влияет на все последующие). Это лечение нельзя прекращать так часто, как хочется. Напротив, время начала противовирусного лечения для пациентов с гепатитом В очень важно. Если время выбрано неправильно, противовирусное лечение будет не очень эффективным, так же как важен обжиг фарфора. Этот медицинский термин относится к повышенным трансаминазам, и, вообще говоря, чем выше трансаминазы, тем эффективнее будет противовирусное лечение. Поэтому в большинстве случаев противовирусное лечение вируса гепатита В показано только пациентам с повышенным уровнем трансаминаз. Итак, если у пациента нет высоких трансаминаз, то есть нормальная функция печени, нужна ли ему противовирусная терапия или нет? Во-первых: Если у пациента нормальная функция печени и заболевание печени не прогрессирует, я считаю, что никакого лечения, и уж тем более противовирусного, не требуется. Потому что, хотя вирус гепатита В положительный, функция печени у пациента нормальная и заболевание печени не прогрессирует, поэтому если вы будете лечить пациента, то никакой пользы для него не будет, кроме затрат. Во-вторых: если у пациента нормальная функция печени, но заболевание печени медленно прогрессирует, ему может быть назначено печеночно-защитное лечение и регулярное обследование. В-третьих, если есть данные, что заболевание печени быстро прогрессирует, несмотря на нормальную функцию печени, и если было замечено, что только гепатопротекторная терапия неэффективна, то следует незамедлительно назначить противовирусное лечение. Это связано с тем, что только противовирусное лечение может устранить основное воспаление печени и контролировать прогрессирование заболевания.