1. Патологические диагностические критерии: биопсия или хирургическое иссечение образцов ткани из занятых поражений печени или внепеченочных метастазов, диагностированных как ГЦК по результатам патогистологического и/или цитологического исследования, является золотым стандартом.
2. Клинические диагностические критерии: Среди всех солидных опухолей только ГЦК может быть диагностирована с помощью клинических диагностических критериев, которые признаны в стране и за рубежом как неинвазивные, простые, удобные и высокооперабельные, и, как правило, считаются зависящими от трех основных факторов, а именно: фона хронических заболеваний печени, результатов визуализации и уровня АФП в сыворотке крови; однако понимание и конкретные требования академического сообщества варьируются и часто меняются, и существуют ошибки в практическом применении. Поэтому, принимая во внимание национальные условия Китая, предыдущие внутренние стандарты и клиническую практику, экспертная группа предложила использовать строгое понимание и совместный анализ, требуя, чтобы клинический диагноз ГЦК мог быть установлен при выполнении обоих (1)+(2)a или (1)+(2)b+(3) из следующих условий: (1) наличие цирроза и инфекции HBV и/или HCV (HBV и/или HCV антиген-положительный) (2) типичные визуализационные признаки ГЦК: одновременная многорядная КТ и/или динамическая МРТ с контрастным усилением, показывающие быструю неоднородную сосудистость в артериальной фазе и быстрое вымывание в венозной или отсроченной фазе.
(1) ГЦК может быть диагностирована, если диаметр захвата печени составляет ≥2 см и одно из двух исследований КТ и МРТ показывает, что захват печени имеет характеристики гепатоцеллюлярной карциномы, указанные выше; (2) Если диаметр захвата печени составляет 1-2 см, оба исследования КТ и МРТ должны показать, что захват печени имеет характеристики гепатоцеллюлярной карциномы, указанные выше, чтобы усилить специфичность диагностики.
(3) АФП в сыворотке крови ≥ 400 мкг/л в течение 1 месяца или ≥ 200 мкг/л в течение 2 месяцев, и можно исключить другие причины повышенного АФП, включая беременность, зародышевые эмбрионально-производные опухоли, активное заболевание печени и вторичную гепатоцеллюлярную карциному.
3. Меры предосторожности и инструкции.
(1) В ряде зарубежных руководств (включая AASLD, EASL и NCCN CPGs) подчеркивается, что при печеночных окклюзиях следует проводить многорядную компьютерную томографию и/или МРТ с динамическим контрастным усилением, причем в опытном центре визуализации; также считается, что для окончательной визуализационной диагностики ГЦК требуется четырехфазное сканирование: обычная, артериальная, венозная и отсроченная фазы, а поражение ГЦК характеризуется ранним поражением в артериальной фазе, которое может быть значительно усилено с более высокой плотностью, чем нормальная ткань печени, и быстрым исчезновением усиления в венозной фазе с более низкой плотностью, чем окружающая нормальная ткань печени. Если визуализационные признаки заполнения печени атипичны или если КТ и МРТ противоречат друг другу, следует провести пункционную биопсию печени, но даже если отрицательные результаты не позволяют полностью исключить заболевание, все равно необходимо последующее наблюдение.
(2) В последние годы клинические наблюдения и результаты исследований как в стране, так и за рубежом свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов с МТП и метастазами в печень рака желудочно-кишечного тракта может быть повышен уровень АФП в сыворотке крови, а МТП также часто сопровождается циррозом. Хотя заболеваемость МТП намного ниже, чем заболеваемость ГЦК, оба заболевания часто встречаются у пациентов с циррозом. Поэтому повышенный уровень АФП при поражениях, занимающих печень, не обязательно означает ГЦК и требует тщательной дифференциации. В Китае и большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона пациенты с выраженным повышением АФП с большей вероятностью имеют ГЦК, которая все еще имеет дифференциальное значение по сравнению с МЦК, и поэтому используется здесь в качестве диагностического показателя ГЦК.
(3) Для пациентов с сывороточным АФП ≥ 400 мкг/л и отсутствием заполненности печени на УЗИ следует обратить внимание на исключение беременности, зародышевых эмбрионально-производных опухолей, активного заболевания печени и печеночно-подобной аденокарциномы ЖКТ; если их можно исключить, необходимо оперативно провести многорядную КТ и/или динамическую МРТ с контрастным усилением. Диагноз ГЦК ставится при наличии типичных признаков визуализации ГЦК (обильная сосудистость в артериальной фазе с регрессом в портальной или отсроченной фазе); если результаты или сосудистость не являются типичными, следует провести исследование с контрастным усилением с помощью других методов визуализации или биопсию поражения печени. Само по себе усиление артериальной фазы без регрессии венозной фазы не является достаточным основанием для постановки диагноза ГЦК. Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, помимо вышеупомянутых состояний, которые могут вызвать повышение АФП, следует исключить, важно внимательно наблюдать и следить за изменениями АФП, сократив интервал между ультразвуковыми исследованиями до 1-2 месяцев и выполняя КТ и/или МРТ динамическое наблюдение при необходимости. При большом подозрении на гепатоцеллюлярную карциному рекомендуется дальнейшее проведение селективной печеночной артериографии (DSA), а при необходимости и целесообразности может быть выполнена аспирационная биопсия печени.
(4) Для тех, у кого есть печеночные оккупационные поражения, но нет повышенного сывороточного АФП и нет визуализируемых признаков гепатоцеллюлярной карциномы при визуализации, если диаметр составляет <1 см, их можно внимательно наблюдать. Если при динамической визуализации не видно сосудистого усиления при заполнении печени, маловероятно, что это злокачественное образование. Если заполнение постепенно увеличивается или достигает ≥2 см в диаметре, необходимо провести дальнейшее обследование, например, аспирационную биопсию печени под контролем УЗИ. Даже если результат биопсии печени отрицательный, его не следует легко отбрасывать, и за ним необходимо следить; визуализацию следует проводить с интервалом в 6 месяцев, пока поражение не исчезнет, не увеличится в размерах или не появятся диагностические признаки ГЦК; если поражение увеличивается в размерах, но все еще не имеет типичных для ГЦК изменений, можно рассмотреть возможность повторной биопсии печени. (5) Следует отметить, что 5%-20% пациентов с ГЦК в Китае не имеют цирроза печени, около 10% не имеют признаков инфекции HBV/HCV, а около 30% имеют уровень АФП в сыворотке крови <200 мкг/л. Кроме того, большинство визуализируемых признаков ГЦК имеют богатую сосудистую структуру, но некоторые из них демонстрируют отсутствие сосудистой структуры. Кроме того, в Европе и США у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (NASH) может развиться цирроз, а затем ГЦК (NASH-ассоциированная ГЦК), о чем сообщается чаще, тогда как в Китае соответствующие данные отсутствуют. (E) Дифференциальный диагноз. 1. Если АФП в сыворотке крови положительный, ГЦК следует дифференцировать от следующих заболеваний: (1) хронические заболевания печени: такие как гепатит, цирроз, необходимо динамическое наблюдение за уровнем АФП в сыворотке крови пациента. При активном заболевании печени АФП в основном действует в том же направлении, что и АЛТ, и в основном преходяще или многократно колеблется, обычно не превышая 400 мкг/л в течение короткого периода времени. Если кривые АФП и АЛТ расходятся, АФП повышается, а SGPT падает, т.е. АФП и АЛТ неоднородно активны и/или АФП постоянно высокий, то следует насторожиться о возможности ГЦК. (2) Опухоли типа беременности, гонадального или эмбрионального типа: Выявляются в основном с помощью анамнеза, физикального обследования, УЗИ брюшной полости и КТ. (3) Опухоли желудочно-кишечного тракта: Некоторые аденокарциномы желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы также могут вызывать повышенный уровень АФП в сыворотке крови, называемые гепатоидной аденокарциномой. В дополнение к подробной истории болезни, физическому обследованию и визуализации, определение неоднородности сывороточного АФП может помочь выявить происхождение опухоли. Например, при печеночной аденокарциноме желудка в АФП преобладает чечевичный агглютинин неконъюгированного типа. 2. Если АФП в сыворотке крови отрицательный, ГЦК следует дифференцировать от следующих заболеваний: (1) Вторичная гепатоцеллюлярная карцинома: чаще всего встречается при метастазах опухолей ЖКТ, но также часто встречается при раке легких и молочной железы. Пациенты могут не иметь предпосылок к заболеванию печени, но иметь проявления опухоли ЖКТ, такие как кровь в стуле, полнота и растяжение, анемия и потеря веса, и нормальный уровень АФП в сыворотке крови, в то время как маркеры опухоли ЖКТ, такие как CEA, CA199, CA50, CA724 и CA242, могут быть повышены. Особенности визуализационного обследования. (1) часто наблюдаются множественные образования, тогда как ГЦК в основном одиночная; (2) типичные изображения метастазов, такие как "знак бычьего глаза" (ореол вокруг образования и гипоэхогенность или гипоинтенсивность в центре из-за отсутствия кровоснабжения); (3) усиленная КТ или DSA визуализация показывает, что опухоль менее сосудистая и кровоснабжение не такое богатое, как при ГЦК; (4) эндоскопия желудочно-кишечного тракта или рентгеновская визуализация Могут быть обнаружены первичные раковые поражения желудочно-кишечного тракта. (2) Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК): это редкий патологический тип первичной гепатоцеллюлярной карциномы, предпочтение отдается возрасту 30-50 лет, неспецифическим клиническим симптомам и отсутствию фона заболевания печени. Однако наиболее значимая компьютерная томография показывает, что кровоснабжение печени не такое богатое, как при ГЦК, а фиброзного компонента больше, и имеется замедленное усиление с характеристиками "быстро входит, медленно выходит". Иногда можно увидеть неравномерное расширение внутрипеченочных желчных протоков; также может наблюдаться локализованная атрофия долей печени и инвагинация оболочек печени. Диагностический показатель при визуализации невысок, и в основном зависит от патологоанатомического исследования после операции. (3) Саркома печени: часто без фона заболевания печени, визуализация показывает однородную твердую окклюзию с обильным кровоснабжением, которую нелегко отличить от АФП-негативной ГЦК. (4) Доброкачественные поражения печени: К ним относятся. (1) печеночная аденома: часто без фона заболевания печени, больше женщин, часто с историей приема оральных контрацептивов, нелегко отличить от высокодифференцированной ГЦК, более значимым тестом для дифференциации является ядерное сканирование 99mTc, печеночная аденома может поглощать ядерный материал, а отсроченная фаза показывает сильное положительное изображение; (2) печеночная гемангиома: часто без фона заболевания печени, больше женщин, КТ-усиленные сканы можно увидеть, поскольку периферия заполненности начинает усиливать заполнение, показывая "(3) абсцесс печени: часто с историей дизентерии или септического заболевания без истории болезни печени, с Ультразвуковое исследование часто путают с гепатоцеллюлярной карциномой, когда он не разжижается или гной густой, а после разжижения, он показывает жидкую темную область, которую следует отличать от центрального некроза гепатоцеллюлярной карциномы; DSA визуализации не имеет сосудов опухоли и окрашивания. При необходимости может быть проведена тонкоигольная аспирация при надавливании. Лечение антиамебным тестом является лучшим методом дифференциальной диагностики. Клинические проявления могут быть очень похожи на рак печени; однако заболевание обычно имеет длительное течение, часто с многолетним стажем, и медленно прогрессирует. Внутрикожный тест (тест Касони) является специфическим тестом с положительным результатом в 90-95%. Ультразвуковое исследование может выявить сильную эхогенность плавающих кист в кистозном пространстве, а КТ иногда выявляет кальцифицированные головчатые узлы в стенке кисты. Пункционная биопсия не рекомендуется из-за тяжелой аллергической реакции, которая может быть вызвана. (vi) Патологический диагноз. Патологическое гистологическое и/или цитологическое исследование является основой золотого стандарта диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, но при проведении патологоанатомической диагностики необходимо по-прежнему уделять особое внимание сочетанию с клиническими данными, всесторонне изучая HBV/HCV-инфекцию пациента, результаты анализа сывороточного АФП и других опухолевых маркеров, а также особенности визуализации печени. В настоящее время создаются и применяются новые современные методы молекулярной биологии, основанные на геномике, протеомике и метаболической энзимологии, которые обладают более высокой специфичностью и точностью и могут помочь предсказать ответ опухоли на лечение, склонность к метастатическому рецидиву и прогноз. При патологоанатомической диагностике необходимо определить следующие три основных патологических типа, а также отметить другие редкие типы рака. 1. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): Составляет более 90% случаев первичного рака печени и является наиболее распространенным типом патологии. (1) Грубая типизация: ее можно разделить на узловой, массивный и диффузный типы; мы также можем обратиться к классификации "пять больших и шесть подтипов", разработанной Китайской группой сотрудничества по изучению патологии гепатоцеллюлярной карциномы в 1977 году. Диаметр опухоли <1 см называется микроскопическим раком, 1-3 см - малым раком печени, 3-5 см - средним раком печени, 5-10 см - большим раком печени, >10 см — массивным раком печени, а небольшие очаги, рассеянные по всей печени (похожие на цирротические узелки), называются диффузным раком печени. В настоящее время критериями малой гепатоцеллюлярной карциномы в Китае являются: максимальный диаметр одного ракового узла ≤3 см; количество множественных раковых узлов не превышает 2, а общий максимальный диаметр ≤3 см.
(2) Гистологические особенности: раковые клетки имеют полигональную форму, эозинофильную цитоплазму и круглые ядра, между пучками и шнурами выстилают кровеносные синусоиды. Степень дифференцировки раковых клеток может быть классифицирована по классическому методу классификации гепатоцеллюлярной карциномы по четырем классам Эдмондсона-Штайнера, или на хороший, средний и плохой классы.
(3) Репрезентативные иммуногистохимические маркеры: антиген гепатоцитов (Hep Par1) показывает положительную цитоплазму, поликлональный карциноэмбриональный антиген (pCEA) показывает положительные капилляры клеточной мембраны, CD34 показывает диффузное распределение печеночных синусоидальных микрососудов, а фосфатидилинозитоловый протеин-3 (GPC-3) обычно экспрессируется в цитоплазме раковых клеток ГЦК. Гистопатологическое исследование биоптата печени при небольших поражениях должно проводиться и оцениваться опытным патологом; может быть проведено окрашивание GPC-3, белка теплового шока 70 (HSP) и глутаминсинтетазы (GS), и если два из трех пунктов положительны, может быть диагностирована ГЦК.
2.Внутрипеченочная холангиокарцинома (ICC): Встречается реже и возникает из эпителиальных клеток вторичных ветвей желчных протоков, далеко от внутрипеченочной холангиокарциномы.
(1) Грубая типизация: Ее можно разделить на узловую, перидуктальную инфильтративную, узловую инфильтративную и интрадуктальную по типу роста.
(2) Гистологические особенности: преобладает структура аденокарциномы, раковые клетки расположены в просвете железы, похожей на желчные протоки, но просвет железы выделяет слизь без желчи. Раковые клетки имеют прямоугольную или низкую столбчатую форму, со слабо окрашенной цитоплазмой, прозрачной цитоплазмой и обильным фиброзным интерстицием, т.е. раковые клетки окружены более волокнистой тканью. Существует также несколько цитологических и гистологических специфических типов, и если имеется пучковое расположение, то это может напоминать гепатоцеллюлярную карциному, которую необходимо различать. Степень дифференцировки раковых клеток можно классифицировать как хорошую, умеренную или плохую.
(3) Репрезентативные маркеры: иммуногистохимическое исследование цитокератина 19 (CK19) и мукогликопротеина-1 (MUC-1), которые могут показать положительную цитоплазму.
(3) Смешанная гепатоцеллюлярная карцинома: то есть смешанная гепатоцеллюлярная карцинома HCC-ICC, которая встречается относительно редко. Внутри опухолевого узла печени присутствуют компоненты как ГЦК, так и МЦК, причем оба компонента имеют смешанное распределение с нечеткими границами и экспрессируют соответствующие иммуногистохимические маркеры.
4. Другие типы. Существуют некоторые редкие типы первичного рака печени, такие как ясноклеточный тип, гигантоклеточный тип, склерозирующий тип и фиброламеллярная карцинома печени (ФЛК). Среди них ФЛК является особым и редким гистологическим подтипом ГЦК; ее особенности заключаются в том, что она обычно встречается у молодых пациентов в возрасте до 35 лет, обычно без инфекции вируса гепатита В и склероза печени, менее злокачественная, чем ГЦК, и опухоль часто ограничена, поэтому заболевание обычно имеет шанс на хирургическую резекцию и лучший прогноз. Большинство опухолей расположены в левой доле печени, часто одиночные, с четкими границами и твердыми зубчатыми краями, фиброзная перегородка поперек тела опухоли.
5.Основное содержание патологоанатомического заключения. В патологоанатомическом заключении о раке печени особое внимание уделяется стандартизации и унификации. Содержание должно включать размер и количество опухоли, характер роста, патологическое стадирование, сосудистый раковый тромб, гистологический тип, степень дифференцировки, инвазию оболочек, сателлитные очаги, хирургические поля, параканкрозную ткань печени (патологическая градация и стадирование хронического гепатита и тип цирроза), показатели иммуногистохимии и молекулярной патологии. Кроме того, результаты молекулярных маркеров, связанных с лекарственной таргетной терапией, биологическим поведением и прогнозом гепатоцеллюлярной карциномы, также доступны для клинического использования.
(1) Грубая типизация: Ее можно разделить на узловую, перидуктальную инфильтративную, узловую инфильтративную и интрадуктальную по типу роста.
(2) Гистологические особенности: преобладает структура аденокарциномы, раковые клетки расположены в просвете железы, похожей на желчные протоки, но просвет железы выделяет слизь без желчи. Раковые клетки имеют прямоугольную или низкую столбчатую форму, со слабо окрашенной цитоплазмой, прозрачной цитоплазмой и обильным фиброзным интерстицием, т.е. раковые клетки окружены более волокнистой тканью. Существует также несколько цитологических и гистологических специфических типов, и если имеется пучковое расположение, то это может напоминать гепатоцеллюлярную карциному, которую необходимо различать. Степень дифференцировки раковых клеток можно классифицировать как хорошую, умеренную или плохую.
(3) Репрезентативные маркеры: иммуногистохимическое исследование цитокератина 19 (CK19) и мукогликопротеина-1 (MUC-1), которые могут показать положительную цитоплазму.
(3) Смешанная гепатоцеллюлярная карцинома: то есть смешанная гепатоцеллюлярная карцинома HCC-ICC, которая встречается относительно редко. Внутри опухолевого узла печени присутствуют компоненты как ГЦК, так и МЦК, причем оба компонента имеют смешанное распределение с нечеткими границами и экспрессируют соответствующие иммуногистохимические маркеры.
4. Другие типы. Существуют некоторые редкие типы первичного рака печени, такие как ясноклеточный тип, гигантоклеточный тип, склерозирующий тип и фиброламеллярная карцинома печени (ФЛК). Среди них ФЛК является особым и редким гистологическим подтипом ГЦК; ее особенности заключаются в том, что она обычно встречается у молодых пациентов в возрасте до 35 лет, обычно без инфекции вируса гепатита В и склероза печени, менее злокачественная, чем ГЦК, и опухоль часто ограничена, поэтому заболевание обычно имеет шанс на хирургическую резекцию и лучший прогноз. Большинство опухолей расположены в левой доле печени, часто одиночные, с четкими границами и твердыми зубчатыми краями, фиброзная перегородка поперек тела опухоли.
5.Основное содержание патологоанатомического заключения. В патологоанатомическом заключении о раке печени особое внимание уделяется стандартизации и унификации. Содержание должно включать размер и количество опухоли, характер роста, патологическое стадирование, сосудистый раковый тромб, гистологический тип, степень дифференцировки, инвазию оболочек, сателлитные очаги, хирургические поля, параканкрозную ткань печени (патологическая градация и стадирование хронического гепатита и тип цирроза), показатели иммуногистохимии и молекулярной патологии. Кроме того, результаты молекулярных маркеров, связанных с лекарственной таргетной терапией, биологическим поведением и прогнозом гепатоцеллюлярной карциномы, также доступны для клинического использования.
(1) Грубая типизация: Ее можно разделить на узловую, перидуктальную инфильтративную, узловую инфильтративную и интрадуктальную по типу роста.
(2) Гистологические особенности: преобладает структура аденокарциномы, раковые клетки расположены в просвете железы, похожей на желчные протоки, но просвет железы выделяет слизь без желчи. Раковые клетки имеют прямоугольную или низкую столбчатую форму, со слабо окрашенной цитоплазмой, прозрачной цитоплазмой и обильным фиброзным интерстицием, т.е. раковые клетки окружены более волокнистой тканью. Существует также несколько цитологических и гистологических специфических типов, и если имеется пучковое расположение, то это может напоминать гепатоцеллюлярную карциному, которую необходимо различать. Степень дифференцировки раковых клеток можно классифицировать как хорошую, умеренную или плохую.
(3) Репрезентативные маркеры: иммуногистохимическое исследование цитокератина 19 (CK19) и мукогликопротеина-1 (MUC-1), которые могут показать положительную цитоплазму.
(3) Смешанная гепатоцеллюлярная карцинома: то есть смешанная гепатоцеллюлярная карцинома HCC-ICC, которая встречается относительно редко. Внутри опухолевого узла печени присутствуют компоненты как ГЦК, так и МЦК, причем оба компонента имеют смешанное распределение с нечеткими границами и экспрессируют соответствующие иммуногистохимические маркеры.
4. Другие типы. Существуют некоторые редкие типы первичного рака печени, такие как ясноклеточный тип, гигантоклеточный тип, склерозирующий тип и фиброламеллярная карцинома печени (ФЛК). Среди них ФЛК является особым и редким гистологическим подтипом ГЦК; ее особенности заключаются в том, что она обычно встречается у молодых пациентов в возрасте до 35 лет, обычно без инфекции вируса гепатита В и склероза печени, менее злокачественная, чем ГЦК, и опухоль часто ограничена, поэтому заболевание обычно имеет шанс на хирургическую резекцию и лучший прогноз. Большинство опухолей расположены в левой доле печени, часто одиночные, с четкими границами и твердыми зубчатыми краями, фиброзная перегородка поперек тела опухоли.
5.Основное содержание патологоанатомического заключения. В патологоанатомическом заключении о раке печени особое внимание уделяется стандартизации и унификации. Содержание должно включать размер и количество опухоли, характер роста, патологическое стадирование, сосудистый раковый тромб, гистологический тип, степень дифференцировки, инвазию оболочек, сателлитные очаги, хирургические поля, параканкрозную ткань печени (патологическая градация и стадирование хронического гепатита и тип цирроза), показатели иммуногистохимии и молекулярной патологии. Кроме того, результаты молекулярных маркеров, связанных с лекарственной таргетной терапией, биологическим поведением и прогнозом гепатоцеллюлярной карциномы, также доступны для клинического использования.