За последние 20 лет ученые-интервенционисты в стране и за рубежом проделали большую работу и достигли многообещающих результатов в интервенционном лечении гепатоцеллюлярной карциномы, а также изучили множество эффективных интервенционных методов лечения. Они в целом делятся на две категории: чрескожные трансваскулярные методы лечения и чрескожные несосудистые методы лечения.
1. Чрескожные трансваскулярные методы лечения
1） Эмболизация печеночной артерии
Эмболизация печеночной артерии была разработана на основе суперселективной печеночной артериографии, и о клиническом применении этого метода впервые было сообщено за рубежом в 1976 году. В Китае о клиническом применении эмболизации печеночных артерий при ГЦК впервые было сообщено в 1983 году. В дальнейшем, с развитием и применением различных эмболических агентов, эмболизация печеночной артерии все шире использовалась в клинической практике для паллиативного лечения неоперабельных или послеоперационных рецидивирующих случаев гепатоцеллюлярной карциномы и даже стала дополнительным методом наряду с хирургической резекцией. В последние годы на основе технологии TAE было проведено и внедрено в клиническую практику множество новых методов эмболизации с хорошим терапевтическим эффектом, таких как: комбинированная эмболизация печеночной артерии и воротной вены, субсегментарная эмболизация печени и др.
(2) Комбинированная эмболизация печеночной артерии и портальной вены
Эмболизация печеночной артерии выполняется одновременно с чрескожной пункцией воротной вены для эмболизации портальной ветви сегмента, в котором расположена опухоль, и в этой методике часто используется телевизионная флюороскопия в реальном времени для контроля размещения трубки. Эксперты сообщили, что при ТАЭ в сочетании с эмболизацией ветвей воротной вены соответствующего сегмента частота некроза основной опухоли, внутрипеченочных метастазов и эмболизации аневризмы воротной вены была выше, чем в группе эмболизации печеночной артерии.
3) Сегментарная и субсегментарная эмболизация печени
Ее также называют гидромедикацией, т.е. суперселективной интубацией при ЛП-ТАЭ. Зарубежные эксперты считают, что йодное масло, превышающее определенный предел, может возвращаться из печеночных синусоидов в мелкие ветви воротной вены, что может служить цели портальной эмболизации. Эксперты считают, что йодистое масло, смешанное с безводным этанолом в определенной пропорции при эмболизации, также может достичь этой цели. Часто используется метод коаксиального катетера, метод с применением лекарственных препаратов (например, сосудосуживающих средств) или метод прямого суперселективного введения катетера. Он показан в случаях, когда опухоль расположена в одном или нескольких печеночных сегментах или подсегментах, с субфокусами или без них, или у пациентов, которые не подходят для обычной эмболизации печеночной артерии из-за тяжелых нарушений функции печени.
(4) Химиоэмболизация печеночной артерии после временной блокады печеночной вены
Этот метод подходит для ограниченных лобарных и сегментарных опухолей печени и опухолей с артериовенозной фистулой. Артериограмма под блокированной печеночной веной показывает увеличение количества артерий при визуализации. Этот метод позволяет избежать попадания эмболического агента в кровообращение организма и сделать лечение ТАЭ возможным для пациентов с артерио-печеночной венозной фистулой, одновременно повышая местную концентрацию химиотерапевтических препаратов и действуя как TAPVE.
5) Терапия сэндвич-хлебом
Эмболизация дистального сегмента печеночной артерии наркосодержащим йодистым маслом, инфузия химиотерапевтических препаратов, а затем эмболизация проксимальной артерии. Клинические исследования показали, что этот метод может привести к полному некрозу небольших опухолей и значительному снижению АФП.
6） Эмболизация нескольких артериальных перфузий Гепатоцеллюлярная карцинома часто имеет паразитарные артерии или блуждающие артерии, эмболизация этих боковых ветвей при эмболизации печеночной артерии может значительно повысить эффективность.
7) Постоянная эмболизация печеночной артерии Исследования показали, что внутренний диаметр артерий, эмболизированных различными эмболическими агентами, различается. Артерия, эмболизированная частицами желатиновой губки, находится в средней артерии диаметром 1200-1500 мкм; в то время как микросферы и спирт могут попасть в микроартерию диаметром около 100 мкм и не поглощаются, поэтому некоторые ученые называют эмболизацию, выполненную такими эмболическими агентами, постоянной эмболизацией печеночной артерии.
8) Техника перфузии печеночной артерии TAI применялась в клинике до TAE. Однако сама по себе ТАИ оказывает слабое влияние на лечение гепатоцеллюлярной карциномы, и в настоящее время она редко используется в клинической практике. Некоторые ученые используют баллон для блокирования кровотока при внутриартериальной перфузии лекарств, что позволяет повысить концентрацию лекарства в области опухоли (в 30 раз), лекарство остается надолго, а эффект лучше, чем при общей перфузии. Специалисты добились большей эффективности в лечении рака печени у крыс путем нагревания и реперфузии химиотерапевтических препаратов. Некоторые ученые также использовали метод повышения артериального давления для перфузии химиотерапевтических препаратов, воспользовавшись слабой реакцией опухолевых артерий на вазоактивные вещества.
(9) Имплантируемая катетерная система картриджей с лекарственными препаратами
Имплантация катетера и перфузионного насоса может быть осуществлена хирургическим путем через брюшную полость или через бедренную или подключичную артерию, и Пентекост предположил, что создание катетерной системы с картриджем для лекарств может обеспечить высокую локальную концентрацию лекарств в печени. Эксперты применили этот метод для лечения метастатического рака печени и обнаружили, что у пациентов с метастазами в печень от рака желудочно-кишечного тракта были лучшие результаты: медиана выживаемости составила 17,6 месяцев, а показатели 1- и 2-летней выживаемости — 68,4% и 39,5% соответственно.
10）Внутриартериальная эмболизация в сочетании с внутренней лучевой терапией
Этот метод может не только полностью эмболизировать и блокировать кровоснабжение опухоли, но и внутренний источник радиации может быть равномерно распределен в тканях опухоли в высокой концентрации для реализации эффекта радиационного убийства, что имеет низкую местную радиационную реакцию. Стеклянные микросферы 90Y и стеклянные микросферы 32P, произведенные в Китае, были использованы в клинической практике и достигли удовлетворительной эффективности. Кроме того, для блокирования паразитарных кровеносных сосудов гепатоцеллюлярной карциномы Ивамото использовал пленку из силиконовой резины, имплантированную на поверхность печени, а затем провел ТАЭ и лечение портальной перфузией, что продлило выживание пациента, а некоторые люди назвали этот метод изоляционной терапией.
2. Перкутанные несосудистые методы лечения.
(1) Чрескожная инъекционная терапия безводным этанолом
В 1983 году лечение экспериментальных мышей с очагами рака печени с помощью инъекций безводного этанола было успешным. После того как в 1983 году Ливраги сообщил о клиническом применении безводного этанола для лечения небольшого рака печени, этот метод стал постепенно популяризироваться. Отечественные специалисты также провели клинические исследования подобных случаев. Кроме того, некоторые ученые показали, что инъекция безводного этанола при температуре 60℃～70℃ может вызвать некроз опухоли, что называется HOT PEI. Идеальным показанием для PEI является диаметр опухоли ≤3 см и не более 3 узлов. Его основные недостатки заключаются в том, что он требует нескольких пункций, нескольких курсов лечения и нескольких количеств безводного этанола, и он не может уничтожить опухоли, которые не могут быть обнаружены при текущей визуализации, и он не идеален для богатых кровью типов и гигантской гепатоцеллюлярной карциномы.
2) Чрескожная инъекционная терапия уксусной кислотой
Техника пункции, метод лечения и механизм действия аналогичны таковым у PEI, но доза и количество используемых процедур значительно снижены. Количественный анализ некроза опухоли составил 90%-100% и 64%-90% для рака печени крысы Walkar-256, обработанного 50% уксусной кислотой, по сравнению с безводным этанолом, что позволяет предположить, что 50% уксусная кислота может заменить безводный этанол для достижения большей эффективности.
(3) Прямое введение трансдермальных химиотерапевтических агентов
Некоторые ученые выступают за добавление ДИКТ с ультразвуковым наведением после ТАИ/ТАЭ, которая, как считается, имеет более высокую выживаемость по сравнению с одиночным лечением, но о больших группах случаев не сообщалось.
Преимущества интервенционного лечения гепатоцеллюлярной карциномы.
1. Определенная эффективность. При успешном лечении наблюдается быстрое снижение АФП, уменьшение размеров образования и облегчение боли.
2. Механистическая наука: местная концентрация лекарств при интервенционной терапии в десятки раз выше, чем при системной химиотерапии, а кровоснабжение опухоли блокируется, поэтому двухстороннее лечение эффективно и менее токсично, чем системная химиотерапия.
3. Простота и легкость в эксплуатации, безопасность и надежность.
4.Это может быть выполнено даже для пожилых и слабых людей и людей с определенными заболеваниями, без общей анестезии и бодрствования.
5.Стоимость относительно низкая.
6.Это можно проводить многократно, а диагностическая визуализация является четкой и легко сравниваемой.
7.При некоторых видах гепатоцеллюлярной карциномы ее можно уменьшить в размерах, а затем провести резекцию в два этапа.
8.Это может быть использовано как одно из важных средств комплексного лечения прогрессирующих опухолей.
Недостатки интервенционной терапии рака печени.
1.Основное кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы зависит от печеночной артерии, но вокруг раковой опухоли имеется кровоснабжение воротной вены, поэтому раковые клетки могут «жить в мире».
Для большей эффективности катетер должен быть выбран таким образом, чтобы войти в кровоснабжающую артерию, но иногда бывает трудно войти в печеночную артерию. Некоторые гепатоцеллюлярные карциномы могут иметь несколько кровеносных сосудов.
3. Несмотря на суперселективный доступ, все еще существуют очевидные побочные эффекты, и анализ данных нашей больницы показывает, что больше всего реакций наблюдается в пищеварительном тракте.
4.Люди с существующим раковым тромбом портальной вены должны рассмотреть или удалить раковый тромб в зависимости от ситуации.
5. Даже если операция проводится гладко с супервыбором, она может вызвать мисэмболизацию, шунт и неизбежные микрометастазы из-за высокого давления инъекции и других причин.
6.Возможно повреждение нормальных клеток печени, а некоторые пациенты могут даже страдать от печеночной недостаточности.
7.Эффективность не является удовлетворительной для пациентов с большими раковыми образованиями.
8.У некоторых пациентов после одной процедуры может произойти закупорка кровеносных сосудов, что затрудняет повторную операцию.
Неблагоприятные последствия интервенционной терапии гепатоцеллюлярной карциномы.
1. Лихорадка: Лихорадка вызвана некрозом, линькой и рассасыванием опухолевых тканей, частота возникновения варьируется от 10% до 100%. Согласно наблюдениям за пациентами в нашей больнице, у большинства из них после операции наблюдается лихорадка разной степени выраженности. Как правило, она появляется на 2-й день после операции, температура тела находится в пределах 37,5-38℃ и держится 5-7 дней, а температура тела отдельных пациентов превышает 38,5℃ и держится 9-14 дней. Изменения температуры тела должны регулярно наблюдаться после операции, а температура тела должна измеряться 4 раза в день. Если температура тела >38℃, пациенту следует дать физическое охлаждение и посоветовать пить больше воды; если физическое охлаждение неэффективно или температура тела превышает 38,5℃, пациент должен обратиться к врачу и получить лекарство.
2, желудочно-кишечные реакции: это лекарственная терапия, вызванная реакциями пищеварительной системы, проявляющимися в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита и т.д., частота возникновения 44,8% ~ 83%. В этой группе после операции наблюдаются различные степени желудочно-кишечных реакций, и большинство пациентов не могут их переносить. Пациентам было предписано питаться легкоусвояемой, легкой, менее жирной пищей с высоким содержанием витаминов и больше пить; тем, у кого была рвота, было предписано выбрать меньший прием пищи и больше есть между периодами рвоты; в случае сильной рвоты врачу было сообщено о внутривенной регидратации, наблюдался цвет и характер рвоты. Если рвота серьезная, сообщите врачу для проведения внутривенной регидратации и наблюдайте за цветом и характером рвоты.
3, повреждение функции печени: большинство повреждений функции печени связано с цитотоксичностью химиотерапевтических препаратов, эмболических агентов и поглощением некротических тканей после лечения. В некоторых литературных источниках сообщается, что механическая стимуляция интубации также может вызвать повреждение функции печени H, частота встречаемости от 7% до 100%. В нашей группе у 59% наблюдалось преходящее печеночное нарушение, которое обычно возникало в течение 1 недели после процедуры. Основным проявлением является повышение уровня аланиновой аминотрансферазы (АЛТ). После операции пациентам следует рекомендовать постельный режим, употребление высококачественной низкобелковой, низкожировой, высококалорийной, поливитаминной и легкоусвояемой пищи, обеспечить достаточный сон и поддерживать циркуляцию воздуха в помещении. Предупреждайте простуду и грипп. Проводите плановое гепатопротекторное лечение, например, восстановительный глутатион (Альто Моран) 1,2 г в 5% глюкозе 250 мл внутривенно один раз в день. Как правило, функция печени постепенно приходит в норму после 1О-15 дней лечения. В период лечения пациент должен внимательно следить за изменениями сознания, изменениями кожи, склер и цвета мочи и кала.
4, лейкопения: лейкопения обусловлена подавлением костного мозга химиотерапевтическими препаратами, частота встречаемости составляет от 25% до 30%. В этой группе 30% пациентов имели различную степень снижения лейкоцитов, что обычно происходило в течение 2 недель после операции. Его можно нормализовать с помощью препаратов, повышающих уровень лейкоцитов. Если лейкоциты падают ниже 1,0×10/л, необходимо принять меры по защитной изоляции. Можно использовать чистую комнату с ламинарным потоком. Внимательно следите за температурой тела пациента, состоянием кожи, слизистых оболочек, выделений и склонностью к кровотечениям.
5, эпигастральная боль: эпигастральная боль вызвана местной ишемией печени после эмболизации, что приводит к местному сосудистому отеку печени для стимуляции оболочки печени или прямой стимуляции контрастных и эмболических агентов, с частотой встречаемости от 3O% до l00%, обычно возникающей в течение 24 часов после операции, с различной степенью эпигастральной боли или дискомфорта. После операции следует уделить внимание выявлению характера, причины, локализации и продолжительности болей в животе, при необходимости следует провести ультразвуковое исследование. В нашей группе в 11 случаях на второй послеоперационный день наблюдалась эпигастральная боль различной степени выраженности, которая купировалась ректальным введением пессария с индометацином. При умеренной или сильной боли можно ввести внутримышечно 100 мг бруцина или 10 мг морфина.
6, повреждение места прокола: причина повреждения места прокола в основном связана с нарушением механизма свертывания крови у пациента, интраоперационным применением гепарина, самой операцией или чрезмерным послеоперационным гемостатическим давлением. Основными проявлениями являются пункционное локальное кровотечение, гематома, спазм артерий и вен, тромбоз или эмболия, частота которых составляет от 2% до 13%. В нашей группе в двух случаях наблюдалась послеоперационная слабость пульсации дорсальной педиальной артерии, которая улучшилась после регулировки компрессионного бандажа. В течение 12 часов после операции необходимо каждый час наблюдать за местом пункции на предмет гематомы и вытекания крови из повязки, а также измерять частоту пульса и артериальное давление каждые 2 часа. Если появляется локальная гематома, немедленно сообщите об этом врачу для своевременного лечения. В течение 24 часов после операции пациент должен лежать в горизонтальном положении, конечность на стороне прокола должна быть вытянута в горизонтальном положении в течение 6-8 часов, а место прокола должно быть сжато мешком с песком в течение 6 часов для предотвращения кровотечения. Также обратите внимание на пульсацию дорсально-педальной артерии и кровообращение дистального отдела конечности на этой стороне. Если температура кожи проколотой конечности ниже, чем на противоположной стороне, или конечность болезненна, бледна, а пульсация дорсальной педиальной артерии ослаблена, это указывает на артериальный вазоспазм, и при обращении к врачу проверьте, не слишком ли туго наложена компрессионная повязка, и вовремя отрегулируйте ее.
7. Постэмболизационный синдром: Постэмболизационный синдром — распространенное осложнение интервенционного лечения, проявляющееся в основном в виде лихорадки, тошноты, рвоты и болей в животе. В литературе сообщается, что частота этого осложнения составляет 10%. После операции следует внимательно следить за жизненными показателями пациента, в течение 24 часов проводить мониторинг сердечной деятельности и артериального давления, измерять температуру тела и дыхание 4 раза в день, а через 24 часа измерять температуру тела, пульс, дыхание и артериальное давление, если жизненные показатели стабильны, в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи. Если температура тела ниже 38,5℃, нет необходимости в медикаментозном лечении, пациент должен пить больше воды и постепенно вернуться к нормальной жизни за 5-7 дней; если температура тела превышает 38,5℃, пациент должен быть предупрежден о возникновении инфекции и уход в соответствии с обычными требованиями ухода при гипертермии.
8, руководство по психологической реабилитации: руководство по психологической реабилитации является ключом к тому, сможет ли пациент успешно завершить интервенционное лечение. Прежде всего, медсестра должна понять степень осведомленности пациента о болезни, психологическую реакцию и экономический статус семьи, чтобы можно было обучить пациента в соответствии с его потребностями и сформулировать соответствующий план ухода. Для пациентов, которые информированы и активно участвуют в лечении, следует подробно ознакомить их со всем процессом лечения, возможными побочными реакциями, способами самозащиты, принципами лечения и эффектами лечения, чтобы устранить страх перед лечением и принять лечение с оптимистическим настроем. Для пациентов, не знающих о болезни, следует общаться с семьей и врачом пациента и унифицировать содержание информации в соответствии с реальной ситуацией пациента. В период восстановления после операции следует проинструктировать пациентов о необходимости разумного питания, отказа от курения и алкоголя, соответствующих физических упражнений в соответствии с их физическим состоянием, повышения сопротивляемости заболеваниям и профилактики простудных заболеваний. Следуйте предписаниям врача, чтобы регулярно обследоваться, вовремя принимать лекарства, поддерживать хорошее настроение и укреплять уверенность в преодолении болезни.