Диагностика и лечение аллергического ринита
Аллергический ринит — это хроническое воспаление слизистой оболочки носа после аллергического или атопического воздействия аллергенов, опосредованное IgE-опосредованным высвобождением медиаторов с участием различных иммунологически активных клеток и цитокинов. Этот урок знакомит с определением, классификацией, осложнениями и причинами роста заболеваемости аллергическим ринитом, а также уделяет особое внимание диагностике и лечению аллергического ринита.
I. Новая классификация аллергического ринита ВОЗ
Новая классификация ВОЗ аллергического ринита: интермиттирующий, то есть симптомы возникают менее 4 дней в неделю или продолжительность заболевания составляет менее 4 недель; персистирующий, то есть симптомы возникают более 4 дней в неделю или продолжительность заболевания составляет более 4 недель; легкий, то есть сон нормальный и повседневная деятельность не влияет на работу и учебу; и умеренный, то есть сон и повседневная деятельность страдают.
Определение и классификация аллергического ринита
Аллергический ринит — это хроническое воспаление слизистой оболочки носа, вызванное IgE-опосредованным высвобождением медиаторов и участием различных иммунологически активных клеток и цитокинов после воздействия аллергенов у людей с аллергией или атопией. Для того чтобы соответствовать нашей ситуации, традиционная классификация сочетается с классификацией, рекомендованной ВОЗ, а именно: сезонная периодическая, сезонная постоянная, многолетняя периодическая и многолетняя постоянная. Сезонный аллергический ринит, или сенная лихорадка, имеет в основном один и тот же сезон начала заболевания каждый год и соответствует периоду опыления аллергенной пыльцы, причем начало заболевания приходится на один и тот же сезон в течение как минимум двух лет. При многолетнем аллергическом рините аллергические симптомы наблюдаются более половины года. От легкой до умеренной применяется в соответствии с правилами ВОЗ, изменяя предыдущее правило градации на основе высокого или низкого балла.
III. Причины роста заболеваемости аллергическим ринитом
Существует высокая заболеваемость аллергическим ринитом и тенденция к ее росту. Причины роста: во-первых, генетические, существует семейная история аллергического ринита, и заболеваемость отличается между теми, у кого есть семейная история, и теми, у кого ее нет; во-вторых, существуют факторы окружающей среды, такие как домашние животные, пыльца, пылевые клещи, плесень и т.д.; опять же, существует пассивное воздействие аллергенов, такое как пассивное курение и частицы выхлопных газов автомобилей; рост заболеваемости также связан с современным западным образом жизни и Первое — это загрязнение воздуха, второе — загрязнение пищи, и третье — психологическое загрязнение, так как стресс и психологическое напряжение жизни могут вызвать обострение аллергического ринита.
Аллергический ринит — это глобальная проблема здравоохранения, которой страдают от 10% до 25% населения Земли, при этом около 500 миллионов человек во всем мире страдают от аллергического ринита. Распространенность в Китае составляет 6,32%, а распространенность телефонных интервью — 11,1%. Семь ученых, изучавших аллергический ринит, удостоены Нобелевской премии. Согласно статистическим данным, полученным в США в 2002 году, прямые и косвенные убытки, вызванные аллергическим ринитом, превысили 12 миллиардов долларов США в год.
IV. Осложнения аллергического ринита
Аллергический ринит может вызвать множество осложнений, таких как аллергический конъюнктивит, назальные полипы, синусит, экссудативный средний отит и опасная для жизни астма. Пациенты с аллергическим ринитом более склонны к развитию астмы. 80% случаев астмы вызваны аллергическим ринитом, а 40%-50% аллергического ринита могут перерасти в астму.
V. Диагностика и дифференциальная диагностика аллергического ринита
Диагноз аллергического ринита основывается на истории болезни, симптомах и признаках. Анамнез — семейная история или история приступов астмы; симптомы — зуд в носу, чихание и выделения из носа, которых должно быть три из четырех; признаки — бледность слизистой оболочки носа, отек и полипы. Следующий шаг — поиск аллергенов. Диагноз аллергического ринита подтверждается наличием большого количества эозинофилов и базофилов в носовых выделениях, повышенным содержанием эозинофилов в периферической венозной крови и повышенным содержанием эозинофилов в соскобах с конъюнктивы. Существует также патология с увеличением количества эозинофилов, тучных клеток или базофилов.
Существует два метода поиска аллергенов — in vivo и in vitro. In vivo включает проколы, точечные пластыри и т.д. In vitro — это забор крови, тесты возбуждения слизистой оболочки носа или тесты возбуждения конъюнктивы. Целью поиска аллергена является, во-первых, избежание контакта с аллергеном, а во-вторых, десенсибилизация. Десенсибилизация наиболее эффективна, когда один или два аллергена находятся на сайтах ++++ или ++++.
Дифференциальный диагноз аллергического ринита включает неаллергический эозинофильный ринит, триаду непереносимости аспирина, вазомоторный ринит и носовую фистулу цереброспинальной жидкости, особенно непереносимость аспирина. Приступы астмы у людей, принимающих аспирин или таблетки Валиум, Анацин или лекарства, содержащие аспирин, вызывают непереносимость аспирина, поэтому люди с аллергическим ринитом или астмой должны стараться не использовать лекарства, содержащие компоненты аспирина.
Аномалии в строении носа, такие как искривление перегородки, рубцы, спайки, перфорация носовой перегородки и инородные тела в носу, могут усугубить аллергический ринит.
VI. Лечение аллергического ринита
Всемирная организация здравоохранения выпустила руководство по диагностике и лечению аллергического ринита и сформировала рабочую группу ARIA по аллергическому риниту и его влиянию на астму, первое издание которого было опубликовано в 2001 году и пересмотрено в 2008 году.
Стратегия лечения аллергического ринита состоит из пяти направлений, первое из которых — повышение иммунитета, второе — обучение пациентов, третье — избегание аллергенов, четвертое — противоаллергические средства и пятое — десенсибилизация, причем десенсибилизация является теоретически радикальным средством лечения.
(i) Повышение иммунитета
Повышение иммунитета включает физические упражнения, иглоукалывание, туй-на, массаж, пищевую терапию и медикаменты.
(ii) Обучение пациентов
Многие пациенты с аллергическим ринитом боятся гормонов и часто отказываются от их применения или прекращают их использование через некоторое время, но гормональная терапия очень эффективна. Есть также пациенты, которые не могут настоять на приеме противоаллергических препаратов и прекращают их прием после исчезновения симптомов. Есть также пациенты, которые боятся тратить деньги, кроме того, длительное применение препарата вызывает лекарственную устойчивость. Вот почему так важно просвещение пациентов.
(iii) Избегание аллергенов
Например, уборка, очистка среды обитания, отказ от аллергенных продуктов и избегание контакта с аллергенной средой.
(iv) Антиаллергия
Пошаговая программа лечения противоаллергического ринита, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, дает поэтапную программу в зависимости от степени тяжести заболевания, включая медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство.
В 2008 году рабочая группа ARIA пересмотрела его. Основные элементы пересмотра заключаются в том, что назальные гормоны являются первой линией лечения при умеренном и тяжелом аллергическом рините, антигистаминные препараты и блокаторы H1-рецепторов доступны, а антагонисты лейкотриена особенно важны для пациентов с астмой с аллергическим ринитом. Специфическая иммунотерапия или вакцинотерапия является основным методом лечения аллергического ринита, а сублингвальная специфическая иммунотерапия безопасна и эффективна.
Интраназальные глюкокортикоиды обеспечивают комплексный контроль назальных симптомов. Интраназальные глюкокортикоиды наиболее эффективны при выделениях из носа, чихании и насморке, заложенности носа, антихолинергические препараты, антилейкотриеновые препараты, пероральные H1-антигистаминные препараты, интраназальные H1-антигистаминные препараты и интраназальные глюкокортикоиды по сравнению с интраназальными глюкокортикоидами.
Интраназальные глюкокортикоиды блокируют симптомы аллергического ринита тремя способами: влияя на синтез и высвобождение медиаторов воспаления, способствуя синтезу внутриклеточных противовоспалительных белков и облегчая симптомы. Интраназальные гормоны могут значительно улучшить назальные симптомы хронического синусита, особенно заложенность носа.
Для борьбы с заложенностью носа существуют три интраназальных гормональных препарата, лучшим из которых является будесонид. Формула будесонида уникальна тем, что, помимо того, что это чистый препарат, он консервируется сорбатом калия, который не влияет на движение ресничек. Механизм действия будесонида также особенный, поскольку он легко проникает через клеточную мембрану, а после прохождения через клеточную мембрану может попасть в ядро и сыграть противовоспалительную роль. Действие будесонида превосходит действие других интраназальных гормонов, и он очень эффективен при неаллергическом рините.
Будесонид лечит не только аллергический ринит, но и неаллергический ринит и вазомоторный ринит. Этот интраназальный гормон может значительно уменьшить размер носовых полипов, облегчить операцию и предотвратить рецидив полипов. После 12 месяцев лечения будесонидом хронического риносинусита слизистая оболочка их носа в основном приходит в норму.
Женщины с аллергическим ринитом, которые планируют беременность или забеременели при возникновении аллергического ринита, или аллергический ринит во время грудного вскармливания — это более сложные технические проблемы, и их не следует давать беременным женщинам или женщинам, которые планируют беременность или кормят грудью. Будесонид отрицательно зарекомендовал себя в исследованиях на животных, тестах на репродукцию и классифицируется как препарат класса B, называемый интраназальным гормоном класса B во время беременности. В Швейцарии было проведено исследование, которое не выявило никакого влияния гормона на беременных женщин.
Назальные гормоны имеют хороший профиль безопасности, не влияют на развитие детей, не влияют на адренокортикальную функцию при длительном применении и не вызывают диабет.
Глюкокортикоиды и будесонид не содержат антиконсервантов, таких как фреон, и являются мягкими и нераздражающими для слизистой оболочки носа. Консервантом, содержащимся в будесониде, является сорбат калия, который не влияет на движение носовых ресничек и эффективен для ускорения скорости клиренса носовых ресничек.
Интраназальный гормон начинает действовать очень быстро, в течение 3 часов. Если у вас длительная заложенность носа или хронический синусит, вам следует использовать препарат в течение более длительного периода времени, через 1 месяц, чтобы увидеть эффект. Что касается времени облегчения действия противоаллергических препаратов, то антигистаминные назальные спреи имеют быстрое начало действия, но короткую продолжительность.
Лейкотриены являются метаболитами арахидоновой кислоты и состоят из лейкотриенов C4, D4 и E4, которые являются важными медиаторами воспаления. Препараты этого класса включают монтелукаст натрия (цисплатин), который принимается перорально один раз в день по одной таблетке.
(v) Десенсибилизирующая терапия
Десенсибилизирующая терапия похожа на инъекционные вакцины и была впервые применена учеными в Великобритании в 1911 году с помощью подкожных инъекций аллергенных настоев при сенной лихорадке, введена в США после 1915 года, впервые применена в Европе в 1980 году со стандартизацией аллергенов и обобщена Всемирной организацией здравоохранения в 1998 году. Десенсибилизация, также известная как иммунотерапия, специфическая иммунотерапия и вакцинотерапия, основана на принципе периодического и регулярного введения в организм небольшого количества экстрактов аллергенов, так что у пациента развивается специфическая толерантность и аллергия больше не возникает. В зависимости от пути введения их можно разделить на две категории: подкожная специфическая иммунотерапия и неинъекционные специфические вакцины. Неинъекционные вакцины включают местные специфические вакцины и системные специфические вакцины, местные специфические вакцины включают сублингвальные специфические вакцины, пероральные специфические вакцины, интраназальные специфические вакцины и интратрахеальные специфические вакцины. Подкожные вакцины можно разделить на два типа в зависимости от скорости введения: обычная специфическая вакцина и ускоренная специфическая вакцина. Обычная специфическая вакцина делится на начальную фазу, которая занимает около 6 месяцев, и фазу поддержания, которая занимает 1-3 года. Существует два типа ускоренных атопических вакцин: вакцинация специфической для организма вакциной, которая может быть сокращена до 1-2 месяцев, и фаза поддержания, которая может длиться 1 год или 6 месяцев; другая вакцина — шоковая атопическая вакцина, десенсибилизация которой может быть проведена примерно за 3 месяца.
Новые достижения включают аллергеноподобные вакцины, вакцины на пептидных фрагментах аллергенов, вакцины на цитокинах или иммуностимулирующих последовательностях, специфическую иммунотерапию с комбинированным применением анти-IgE антител и ДНК-вакцины на аллергенах. Показания к специфической вакцинотерапии включают историю аллергического ринита с четким аллергеном, типичные симптомы, кожный прик-тест ++, уровень специфических IgE II или выше, а также возраст от 5 до 70 лет, хотя некоторые люди могут сделать это в возрасте 4 лет. Вопрос о том, можно ли использовать вакцины против аллергического ринита у новорожденных, находится в стадии изучения. Противопоказания к специфической иммунотерапии включают в себя историю тяжелого иммунодефицита или во время злокачественной опухоли, длительное применение гормонов надпочечников, длительное применение бета-блокаторов, тяжелые приступы астмы, тяжелый ринит, во время беременности, а также периоды больших психологических ожиданий или психологического дисбаланса.
Стандартизация экстрактов аллергенов была проведена раньше за рубежом, при этом препараты аллергенов были высокостандартными и дорогими, в то время как в Китае она была проведена позже, при этом экстракты аллергенов были сырыми и плохо стандартизированными. Китай имеет обширную географическую территорию и множество этнических групп, и разнообразие иностранных аллергенов ограничено и не подходит для китайцев. Государственное управление по контролю за продуктами питания и лекарствами в Китае одобрило вакцинотерапию против клещей. Одна коробка вакцины рассчитана на 4 месяца в начальной фазе и 7 месяцев в поддерживающей фазе.
Процесс вакцинации заключается в том, чтобы сначала провести оценку и информирование, подписать форму информированного согласия, затем провести строгую тройную проверку, подготовить оборудование и препараты для оказания первой помощи, такие как воздушные компрессионные насосы (кислородные мешки) или компрессионные насосы эпинефрина и сальбутамола и т.д. Вакцина должна храниться более двух часов после введения, чтобы проверить пиковую скорость потока, проконсультироваться о мерах предосторожности в течение 24 часов, согласовать время следующей инъекции, концентрацию и т.д., внести данные в базу данных и оставьте номер круглосуточной службы спасения.
С марта 2006 года по декабрь 2008 года мы провели 2 655 исследований кожного укола, из которых 198 пациентов с сильными положительными реакциями были отобраны для лечения вакциной. 13 пациентов завершили начальную и поддерживающую фазу лечения полной десенсибилизации в течение 21-32 месяцев, с полным исчезновением симптомов; еще 13 пациентов завершили начальную десенсибилизацию, со значительным улучшением в 6 случаях и отсутствием текущих рецидивов, и еще 13 пациентов завершили начальную десенсибилизацию. Остальные 157 случаев все еще проходят курс десенсибилизации, из них 110 мужчин и 88 женщин, в возрасте от 6 до 66 лет, с продолжительностью от 1 до 40 лет, все с умеренным и тяжелым аллергическим ринитом, с начальной фазой 11 месяцев, максимальной 1-2 года и поддерживающей фазой 1-1,5 года.
Среди 198 случаев десенсибилизации в 37 случаях наблюдалось сильное локализованное покраснение и зуд кожи, в 13 случаях — покраснение и зуд глаз, в 3 случаях — генерализованная сыпь, в 1 случае — генерализованная сыпь с сильной диареей, а также крупная сыпь на голове, которая была облегчена пероральными антигистаминными препаратами и разбавлением концентрации перед вакцинацией. В 198 случаях не было бронхита, анафилаксии, обострения астмы или даже смерти.
Столичный институт уха исследовал 115 педиатрических пациентов, 90 мужчин и 25 женщин, 19 детей в возрасте 4-6 лет, 81 ребенок в возрасте 7-12 лет и 15 детей >12 лет. Результаты исследования: два случая закончились, 26 случаев на начальной стадии, 84 случая на поддерживающей стадии, один случай перенесен и два случая отсеяны. 18 из 84 случаев были в возрасте ≥2 лет, 40 случаев в возрасте 1-2 лет и 26 случаев в возрасте 21-50 недель. ROSS и др. обобщили результаты 16 рандомизированных слепых испытаний специфического лечения за 30-летний период с 1966 по 1996 год, в которых у 51% пациентов в экспериментальной группе после лечения наблюдалось уменьшение симптомов, по сравнению с 27% в контрольной группе.
Европейское исследование случай-контроль показало, что лечение вакциной значительно улучшило симптомы после лечения, а также предотвратило развитие астмы у детей, поэтому лечение вакциной эффективно как у детей, так и у взрослых. Лечение вакциной более эффективно для того, чтобы остановить начало астмы в раннем, молодом возрасте и при слабых симптомах. Профиль безопасности кластерной иммунотерапии и обычной иммунотерапии сопоставим. Эффективность шоковой вакцинотерапии может достигать 36-38%, но в ее безопасности нет уверенности. Причины неудач вакцинотерапии включают острые приступы астмы, широкий спектр аллергенов, отсутствие транспорта, финансовые проблемы, плохое соблюдение правил, недостаток информации и сомнения в эффективности лечения.
Доза специфического аллергена помещается под язык и проглатывается через 1-2 минуты для быстрого всасывания, избегая разрушения в желудочно-кишечном тракте, с эффективностью 70%. Впервые этот метод был использован в 1900 году и имеет относительно хороший профиль эффективности и безопасности, удобен и прост в применении, и в настоящее время широко используется в Европе, а в Китае находится в зачаточном состоянии.
Стандартизация вакцин включает сырье и производство (сбор, хранение, экстракция, очистка), методы калибровки, чистоту, потенцию и т.д. Международная Всемирная организация здравоохранения считает, что лечение вакциной является более экономически эффективным и заслуживает продвижения. Эффективность сильно варьируется в зависимости от типа аллергена, чистоты, потенции и курса лечения, и у отдельных пациентов возникают серьезные аллергические реакции. С 1990 по 2001 год в странах Северной Америки вакцинами лечились 8 миллионов человек, и 41 пациент умер, поэтому особое внимание следует уделять безопасности. Показания и противопоказания должны строго контролироваться, всегда должна быть проведена экстренная подготовка, наблюдение должно осуществляться не менее 2 часов после подкожного введения, пункция должна быть не менее Пациента следует наблюдать не менее 30 минут. Перед уходом пациента следует еще раз проверить и измерить максимальный экспираторный поток. При снижении на 10% следует провести ингаляцию аэрозоля сальбутамола и назначить пероральные быстродействующие антигистаминные препараты.
Аллергический ринит делится на четыре типа: сезонный интермиттирующий, сезонный персистирующий, многолетний интермиттирующий и многолетний персистирующий. Частота его возникновения высока и имеет тенденцию к увеличению. Диагностика основывается на данных анамнеза, симптомах, признаках, поиске аллергенов, лабораторных тестах, патологии и т.д. Стратегии лечения включают повышение иммунитета, обучение пациентов, избегание аллергенов, противоаллергические средства и десенсибилизацию, причем десенсибилизация является теоретическим способом лечения.