1. пациенты с перекрывающейся инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) ВИЧ-положительные пациенты в сочетании с хроническим гепатитом В имеют повышенный риск развития цирроза. Восстановление иммунитета в результате лечения ВИЧ-инфекции может вызвать рецидив гепатита В. Показания к лечению такие же, как и для ВИЧ-отрицательных пациентов, и основаны в основном на уровне HBV DNΑ, уровне ΑLT в сыворотке крови и гистологических повреждениях. В соответствии с последними рекомендациями по ВИЧ, большинству пациентов с перекрывающимися инфекциями рекомендуется с самого начала получать одновременную анти-ВИЧ и анти-ВГВ терапию, например, тенофовир плюс эмтрицитабин (FTC) плюс третий анти-ВИЧ препарат (A1). У небольшого числа пациентов анти-ВИЧ терапия должна предшествовать анти-ВИЧ терапии, а адефовир и телбивудин, как было показано, не являются анти-ВИЧ препаратами, и им следует отдавать предпочтение. Ламивудин, энтекавир и тенофовир эффективны как против ВГВ, так и против ВИЧ, поэтому эти препараты противопоказаны при использовании только анти-ВГВ у пациентов с перекрывающимися инфекциями (A1). Однако следует рассмотреть возможность проведения анти-ВИЧ терапии, если барьер резистентности к препаратам низкий и не удается снизить ДНΑ HBV до необнаруживаемого уровня. 2. Пациенты с коинфекцией с ВИЧ Активная перекрывающаяся инфекция HDV может быть подтверждена анализом на РНК HDV, иммуногистохимией антигена HDV или анти-HDV антитела IgM. Интерферон альфа (обычный или длительного действия) — единственный препарат, эффективный против HDV. Эффективность интерфероновой терапии следует оценивать путем измерения уровня HDV RNΑ на 24 неделе лечения. Однако эффективность не доказана (B2). У части пациентов уровень HDV RNΑ отрицательный или даже отрицательный поверхностный антиген гепатита В (HBsΑg) сопровождается гистологическим улучшением. Монотерапия нуклеозидными аналогами не влияет на репликацию HDV и сопутствующие заболевания. 3. пациенты с коинфекцией HCV Уровень DNΑ HBV часто низкий или не обнаруживается, а HCV играет определенную роль в активности хронического гепатита. Поэтому пациенты должны получать терапию против ВГС с помощью интерферона альфа длительного действия в комбинации с рибавирином (B1), при этом показатели устойчивого вирусологического ответа (УВО) в целом сопоставимы с показателями только HCV-инфекции. Во время лечения или после того, как ВГС был очищен, может существовать риск реактивации ВГВ, поэтому необходимо применять терапию нуклеозидными аналогами (В1). 4. Острый тяжелый гепатит Более 95-99% взрослых с острой инфекцией HBV выздоравливают спонтанно и вырабатывают анти-HBs антитела без противовирусной терапии. Однако некоторые пациенты с фульминантным гепатитом или тяжелым затяжным подострым печеночным некрозом могут получить пользу от терапии нуклеозидными аналогами. Небольшое количество исследований ламивудина поддерживает эти стратегии лечения, но эффективность неясна (B1). Для пациентов с хроническим гепатитом можно использовать сильнодействующие препараты с низкой резистентностью, такие как энтекавир или тенофовир. Продолжительность лечения не определена. Однако рекомендуется продолжать противовирусную терапию, по крайней мере, до истечения 3 месяцев после начала сероконверсии с появлением анти-HBs антител или, по крайней мере, 6 месяцев после начала сероконверсии с HBeAg без исчезновения HBsΑg (B2). Иногда бывает трудно отличить острый гепатит В от острого эпизода хронического гепатита В, что требует проведения биопсии печени, но оба заболевания можно лечить нуклеозидными аналогами. 5. Дети Хронический гепатит В вызывает доброкачественное заболевание у большинства детей. Только общий интерферон альфа, ламивудин и адефовир были оценены на безопасность и эффективность у педиатрических пациентов и подтвердили, что они сопоставимы с таковыми у взрослых пациентов. Исследования эффективности и безопасности некоторых других нуклеозидных аналогов у педиатрических пациентов продолжаются. 6. работники здравоохранения Работники здравоохранения, особенно хирурги, инфицированные в результате открытой практики, HBsAg-положительные, ДНК HBV >2000 МЕ/мл или 3,3 log10 МЕ/мл, должны получать мощный барьерный противовирусный препарат с высокой резистентностью (энтекавир или тенофовир) для снижения ДНΑ HBV до необнаруживаемого уровня или, по крайней мере, до уровня, не превышающего допустимого. (B1) Долгосрочная безопасность, эффективность, осложнения и экономические последствия этой стратегии в разных странах неизвестны. 7. беременные женщины Ламивудин, адефовир и энтекавир отнесены Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDΑ) к препаратам категории С для применения при беременности, а телбивудин и тенофовир — к категории В. Эти классификации основаны на тератогенном риске препаратов в доклинических исследованиях. Существует большое количество данных о безопасности применения тенофовира и/или ламивудина или эмтрицитабина у ВИЧ-положительных беременных женщин. Недавно было показано, что применение ламивудина в сочетании с HBIg и вакциной против гепатита В для пассивной и активной иммунизации у беременных женщин с высоким уровнем HBsΑg-позитивных вирусов в конце беременности может снизить внутриутробное и перинатальное инфицирование HBV. Можно также рассмотреть возможность применения тенофовира или комбинации тенофовир плюс таблетки эмтрицитабина или энтекавира. Несмотря на очевидную безопасность, эти схемы требуют дальнейшего подтверждения (B2), а женщины с HBV-инфекцией должны находиться под тщательным наблюдением после родов, поскольку у них может наблюдаться ухудшение состояния при хроническом гепатите B. Риск реактивации HBV высок у HBV-положительных пациентов, получающих химиотерапию или иммуносупрессивную терапию, особенно при использовании ритуксимаба отдельно или в комбинации с гормонами. Все пациенты, нуждающиеся в химиотерапии и иммуносупрессивной терапии, должны быть обследованы на HBsΑg и анти-HBc антитела до начала лечения. Вакцинация против гепатита В настоятельно рекомендуется для пациентов с отрицательным результатом. У HBsΑg-положительных пациентов, готовых к химиотерапии и иммуносупрессивной терапии, следует проверить уровень HBV DNΑ и назначить нуклеозидные аналоги до начала лечения (независимо от уровня HBV DNΑ) до 12 месяцев после окончания лечения. Наибольший опыт лечения до начала терапии накоплен на основе ламивудина, который подходит для пациентов с низким уровнем HBV DNΑ и низкой лекарственной устойчивостью. Для пациентов с высоким уровнем HBV DNΑ по-прежнему рекомендуется лечение нуклеозидным аналогом с мощным противовирусным действием и низкой резистентностью, т.е. энтекавиром или тенофовиром (A1). Пациенты с отрицательным HBsΑg, но положительным анти-HBc антителом, с необнаруживаемым HBV DNΑ в сыворотке крови и нуждающиеся в химиотерапии или иммуносупрессивной терапии, должны находиться под тщательным наблюдением путем контроля АЛТ и HBV DNΑ и получать нуклеозидные аналоги до повышения АЛТ при выявлении рецидива HBV. Профилактический прием нуклеозидных аналогов рекомендуется пациентам, получающим трансплантацию костного мозга от неиммунизированного донора. Реципиенты от анти-HBc-позитивных доноров должны получать нуклеозидные аналоги в сочетании с профилактикой HBIg (A1). Оптимальная продолжительность комбинированной профилактики неизвестна.