Показания к противовирусной терапии гепатита В включают: (1) ДНК HBV > 105 копий/мл; (> 104 копий/мл для HBeAg-отрицательных); (2) АЛТ в 2-10 раз выше верхней границы нормы; (3) если АЛТ в пределах 2-кратной верхней границы нормы, требуется недавняя история рецидивирующей аномальной АЛТ; (4) в случае наложения жировой болезни печени, наркотической или алкогольной болезни печени, следует обратить внимание на исключение вышеперечисленного (5) Если АЛТ временно нормальная или низкая после кратковременного применения препаратов, снижающих ферменты, все равно следует рассмотреть возможность проведения противовирусной терапии.
Часто используемые препараты для противовирусной терапии:
I. Интерферон:
1, классификация интерферона:
Существует три типа интерферона, α, γ. INFα является эффективным противовирусным препаратом, включая обычный INFα, сложный IFN и пегилированный интерферон (PEG- IFN a), то есть интерферон длительного действия.
В клинической практике обычно используют ИНФα типа 2b (например, Анфолон, Каин ИФН, Андафин, Интерферон), типа 1b (например, Сероквин, Юндеин), типа α2a (например. Intefin, Rohypnol), соединение α подтипа (Dry Fuzin), пегилированный интерферон (Pyroxin pegasys, Pegintron), отечественный обычный интерферон цена ниже, чем у импортного интерферона, также может достигать Цена отечественного обычного интерферона ниже, чем у импортного интерферона, также может достигать лучшей эффективности, которая может быть принята отечественными пациентами. Импортный интерферон длительного действия можно вводить один раз в неделю для эффективного поддержания концентрации в крови, что может уменьшить боль при инъекции и повысить эффективность по сравнению с обычным интерфероном, но его цена дороже.
2, абсолютные противопоказания интерферона.
(1) аллергия на препараты интерферона.
(2) серьезное поражение печени, включая тяжелый гепатит, декомпенсированный цирроз и т.д.
(3) Тяжелая тромбоцитопения, менее 30-50×109/л; лейкопения, менее 2,0-3,0×109/л, количество нейтрофилов менее 1,0×109/л до начала лечения.
(4) История психиатрических расстройств (например, депрессия).
(5) Частые судороги.
(6) Невоздержанные лица, злоупотребляющие алкоголем/наркотиками, и воздержанные лица, злоупотребляющие алкоголем/наркотиками, с историей рецидива.
(7) Неконтролируемые или нестабильные аутоиммунные заболевания, такие как тиреоидит, гипертиреоз и т.д.
(8) Лица, имеющие в анамнезе стенокардию, инфаркт миокарда и другие серьезные сердечно-сосудистые заболевания.
(9) Беременность.
3. Анализы, которые необходимо сделать во время лечения.
(1) Обычные анализы крови следует проводить каждые 1-2 недели в первый месяц после начала лечения, затем один раз в месяц и один раз в 2 месяца через 6 месяцев до конца лечения; (2) биохимические показатели, включая АЛТ, АСТ и т.д., следует проверять каждые 2 недели в течение 3 раз в первый месяц после начала лечения и один раз в 1-2 месяца после этого; (3) вирусологические маркеры: ДНК HBV следует проверять каждые 2 месяца после начала лечения; (3) вирусологические маркеры: ДНК HBV определяется раз в 2 месяца после начала лечения, ДНК HBV определяется раз в 3 месяца через 4 месяца, HBsAg, HBeAg, анти-Hbe могут быть обнаружены раз в 3-6 месяцев; (4) функция щитовидной железы, сахар крови, функция почек и мочевой рутин определяются раз в 3 месяца; (5) специальные показатели осторожных пользователей тщательно наблюдаются, такие как изменения сахара в крови или изменения психического статуса.
4, основные побочные реакции интерферона и лечения.
(1) Гриппоподобный синдром: очень распространен, проявляется в виде лихорадки, озноба, головной боли, ломоты в мышцах, слабости и т.д., может быть введен в постели ИФН-а, или при инъекции ИФН-а во время приема жаропонижающих и обезболивающих препаратов, такие симптомы обычно проходят через 1 неделю после постепенного снижения или исчезновения. Для более чувствительных пациентов можно начать прием с небольшой дозы и постепенно увеличить ее до терапевтической, что может значительно уменьшить гриппоподобные симптомы.
(2) Подавление костного мозга: в основном проявляется как снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. Если абсолютное число нейтрофилов <1,0×109/л и тромбоцитов <40×109/л, дозу ИФНα следует уменьшить; в то же время следует использовать лейкостимуляторы, такие как лейкостимуляторы или лизин. Через 1 неделю, если наблюдается явное улучшение, дозу следует постепенно увеличивать, а минимальная эффективная доза должна составлять 3 млн МЕ (каждый второй день). Если абсолютное количество нейтрофилов <0,8×109/л, а количество тромбоцитов <30×109/л, прием препарата следует прекратить. (3) Психиатрические отклонения: могут проявляться в виде депрессии, паранойи, сильной тревоги и психоза. Поэтому перед применением ИФН-а следует оценить психическое состояние пациента и внимательно наблюдать за ним во время лечения. Однако при наличии явных симптомов препарат следует немедленно отменить. (4) ИФН a может вызывать выработку аутоантител: в том числе антиядерных антител и антиинсулиновых антител. Могут возникнуть клинические проявления соответствующих заболеваний, и лечение следует прекратить. (5) Другие редкие побочные реакции: включая сердечно-сосудистые осложнения (аритмия, ишемическая болезнь сердца и т.д.), ретинопатию, аллергические реакции и т.д. Терапию интерфероном следует прекратить. Во-вторых, ламивудин (Герцептин). Ламивудин - это нуклеозидный противовирусный препарат, который в основном действует на ДНК-полимутазу вируса гепатита В, тем самым подавляя синтез ДНК и репликацию вируса. Обычная дозировка: 100 мг/таблетка, перорально, один раз в день. Препарат может значительно подавлять уровень ДНК вируса гепатита В, а частота отрицательных HBeAg и положительных анти-HBe конверсий (так называемая сероконверсия HbeAg) может увеличиваться по мере продолжительности лечения. У людей с высоким уровнем АЛТ до лечения, как правило, также выше уровень сероконверсии HBeAg. Длительное лечение может уменьшить воспаление и снизить частоту развития фиброза и цирроза печени, а у пациентов с декомпенсированным циррозом, принимающих этот препарат, может также улучшиться функция печени и увеличиться выживаемость. Кроме того, ламивудин следует применять у пациентов до и после операции по пересадке печени. Он не рекомендуется тем, у кого сохраняется нормальная функция печени. Врач должен объяснить пациенту применение препарата до его введения, и его не следует применять тем, кто не может сотрудничать с соблюдением режима приема препарата. 1. Противопоказания. (1) Аллергия на препарат. (2) Беременные и кормящие женщины. (3) Почечная недостаточность. 2. Меры предосторожности. (1) Мутация YMDD (лекарственная устойчивость). Часто возникает в результате индукции препарата. Когда мутация YMDD может быть обнаружена в первоначальном отрицательном HBV DNA положительном снова или первоначальное снижение вирусной нагрузки ДНК, или повышение АЛТ как показатель прогрессирования заболевания, и иногда вызывает нарушение функции печени. Сообщается, что частота мутации YMDD увеличивается с продолжительностью употребления наркотиков: 14%, 38%, 49% и 66% в годы 1, 2, 3 и 4 соответственно. После выявления мутации вируса лечение может быть скорректировано на адефовир, энтекавир, интерферон или другие противовирусные препараты в зависимости от заболевания печени пациента и состояния вирусной репликации. Следует отметить, что вновь выбранные препараты необходимо применять одновременно с ламивудином в течение 2-3 месяцев до прекращения приема ламивудина, чтобы избежать обострения рецидива после прекращения приема. (2) Время прекращения лечения. Курс приема ламивудина обычно составляет более одного года, а небольшое количество пациентов, например, с циррозом печени, нуждаются в длительном применении. Поскольку ламивудин может дать обратный эффект в течение 1-3 месяцев или даже полугода после прекращения приема, ДНК HBV может снова стать положительной или нагрузка ДНК может возрасти, или даже болезнь может стать более серьезной, чем до лечения, и опасной. Поэтому важно проводить разъяснительную работу перед началом лечения с каждым пациентом, который выбирает лечение ламивудином, чтобы пациент действительно понимал опасность прекращения приема препарата по своему желанию и обдумывал время прекращения приема препарата под руководством врача. При возникновении рецидивирующего состояния, усугубленного прекращением приема препарата, следует немедленно принять соответствующие лечебные меры. В-третьих, адефовир. Адефовир - это новый препарат, используемый в клинической практике Китая в последние годы, синтетический аналог нуклеозида, механизм действия которого заключается в ингибировании полимутазной активности ДНК HBV, тем самым подавляя репликацию HBVDNA. Не имеет перекрестной резистентности с ламивудином и эффективен как у пациентов с компенсированным, так и с декомпенсированным циррозом, имеющих варианты резистентности к ламивудину. Обычная дозировка: 10 мг/таблетка, перорально, один раз в день. По сравнению с ламивудином, его противовирусная эффективность ниже, но и частота возникновения лекарственно-устойчивых мутаций также ниже. 1. Противопоказания: Пациенты с доказанной гиперчувствительностью к любому из его компонентов. 2, побочные реакции: распространенными побочными реакциями в зарубежных клинических исследованиях являются головная боль, боль в животе, тошнота, расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея и др. Побочные реакции в отечественных клинических исследованиях представлены в основном лейкопенией (легкой), диареей (легкой) и выпадением волос (умеренным). Умеренное повышение креатинина сыворотки крови наблюдается примерно у 2,5% пациентов при терапевтических дозах, а для пациентов с пониженной функцией почек требуется снижение дозы. 3.Сфера применения. (1) Ламивудин применяется после мутации. (2) Поскольку он эффективен как против диких штаммов, так и против штаммов вируса гепатита В, устойчивых к ламивудину, его можно использовать в качестве препарата первой линии для тех, кто не использует другие противовирусные препараты, или для тех, у кого эффективность других противовирусных препаратов низкая, и существует несколько исследований, изучающих его эффективность только при гепатите В. (3) Для пациентов с декомпенсированным заболеванием печени, вызванным гепатитом В, или при трансплантации печени. IV. Энтекавир. Энтекавир - это циклический аналог валерилгуанозина, который является высокоэффективным, селективным препаратом против ВГВ с лучшим ингибированием ВГВ и эффективностью, чем у ламивудина. У пациентов, первоначально получавших энтекавир, не было обнаружено вариантов резистентности, однако у пациентов, устойчивых к ламивудину, также наблюдалась частичная перекрестная резистентность к энтекавиру, поэтому их приходилось лечить более высокими дозами. Китайское Управление по контролю за продуктами и лекарствами (SFDA) также одобрило его для лечения пациентов с хроническим гепатитом В, но он дороже ламивудина. Энтекавир выпускается в двух дозах - 0,5 мг/таблетка и 1,0 мг/таблетка. 1. Противопоказания: Пациенты с доказанной гиперчувствительностью к энтекавиру. 2.Побочные реакции: хорошо переносится, легкие или умеренные побочные реакции, наиболее распространенные побочные реакции: головная боль, усталость, головокружение, тошнота и т.д. 3.Сфера применения: (1) Пациенты с HBVDNA-положительным и HBeAg-положительным или отрицательным хроническим гепатитом В. Обычная дозировка: 0,5 мг/таблетка, перорально, один раз в день. (2) Пациентам с хроническим гепатитом В, не прошедшим курс лечения ламивудином (включая варианты YMDD), 1,0 мг/таблетка, перорально, один раз в день. Клинические исследования показали, что увеличение дозы до 1 мг/день у пациентов с мутациями YMDD может эффективно подавлять репликацию ДНК HBV.