Повреждения мочеточников являются распространенным и серьезным осложнением гинекологической хирургии. Если его не диагностировать и не лечить своевременно, он часто может привести к неблагоприятным последствиям и является распространенной причиной жалоб пациентов. С внедрением хирургического лечения дисфункции тазового дна у женщин травма мочеточника во время реконструктивной тазовой хирургии (РТХ) стала клинической проблемой. В отличие от повреждений мочеточников при традиционной большой гинекологической хирургии, повреждения мочеточников при трансвагинальном РПС чаще всего представляют собой перекрут или обструкцию швами, а не разорванные, авульсированные или зажатые повреждения мочеточников. Как своевременно обнаружить и устранить обструкцию мочеточника при трансвагинальном РПС, имеет большое значение для снижения серьезных послеоперационных осложнений. Цель данной статьи — представить обзор литературы по обструкции мочеточников при трансвагинальном РПС. I. Достижения в изучении анатомии мочеточников, связанные с трансвагинальным РПС Повреждения мочеточников при катаральной хирургии в основном происходят в самой нижней части мочеточника, между сосудами матки и мочевым пузырем. Когда мочеточник входит в глубокие слои тазового дна, он следует по латеральному краю маточно-крестцовой связки в передне-внутреннем направлении в основную связку и проходит под маточной артерией на 1,5 см латеральнее уровня внутреннего шейного отверстия, а затем проходит вперед через середину передней стенки влагалища, достигает стенки мочевого пузыря и входит в нее, опускаясь примерно на 1,5 см перед открытием в верхнем гребне мочеточника по обе стороны от треугольника мочевого пузыря, который лежит чуть выше средней трети передней стенки влагалища. Нормальное отверстие мочеточника находится на расстоянии приблизительно 2,93 см друг от друга с обеих сторон, отверстие мочеточника находится на расстоянии приблизительно 2,83 см от внутреннего отверстия уретры, а расстояние от внутреннего отверстия уретры до средней точки межмочеточникового гребня составляет приблизительно 2,4 см. Шов сгибания передней стенки влагалища при сильном растяжении мочевого пузыря может повлиять на положение отверстия мочеточника, изменив положение треугольника мочевого пузыря. Отверстие мочеточника также не было идеально симметричным в шейном отделе. На это обратил внимание Фройнд в одном из самых ранних отчетов по анатомии мочеточников в 1869 году, который отметил, что левый мочеточник находится ближе к шейке матки, чем правый, а в 1982 году исследование Хофмайстера с помощью томографической флюорографии подтвердило асимметрию концов мочеточников в тазу. Недавние исследования аутопсии показали, что среднее расстояние мочеточника от маточно-крестцовой связки на уровне шейки матки, средней крестцовой связки и крестца составляло 0,9 см, 2,3 см и 4,1 см соответственно. Hurd и др. также обнаружили с помощью КТ таза, что мочеточник находился на расстоянии всего 0,5 см или менее от шейки матки примерно у 12% женщин. Это означает, что у таких женщин выше вероятность травм мочеточников во время операций на органах малого таза. При сильном опущении матки и мочевого пузыря положение мочеточников обычно меняется вместе с ними. Как отмечает Институт классики Сэмпсона, даже при отсутствии патологии мочеточник может значительно изменяться в зависимости от положения матки в тазу. По мере того, как матка и мочевой пузырь перемещаются вниз и опускаются вперед через вагинальное отверстие, изгиб мочеточника значительно увеличивается, и DeLancy et al. еще в 1998 году обнаружили, что на каждые 3 см опущения шейки матки при тяжелом пролапсе матки мочеточник опускается на 1 см, тогда как при полном опущении мочевого пузыря и матки мочеточник может быть сдавлен вплоть до леваторной щели и края лобковой дуги, что приводит к различной степени обструкции мочеточника. Исследования показали, что от 12% до 15% пациентов с пролапсом средней и тяжелой степени имеют гидронефроз, причем от 3,7% до 5,8% из них имеют гидронефроз средней и тяжелой степени. Измененное анатомическое положение мочеточника вследствие опущения тазовых органов, ограниченное поле зрения и манипуляции при катодной процедуре, а также присущие анатомические особенности мочеточника делают его более подверженным травмам и менее обнаруживаемым при трансвагинальном РПС. Частота обструкции мочеточников при трансвагинальном РПС Gustilo-Ashby и др. обнаружили интраоперационную обструкцию мочеточников в 5,1% в исследовании бедренной хирургии при переднем и среднем пролапсе тазовых органов. Этот тип травмы был преимущественно в виде обструкции из-за наложения швов или искривления мочеточника вследствие тракции. Частота возникновения обструкции мочеточника варьируется в зависимости от вида трансвагинальной РПС; в 2000 году Shull и Barber et al. сообщили о 1% и 4% случаев повреждения мочеточника при вагинальном подвешивании свода маточно-крестцовой связки соответственно; Barbe сообщил о частоте интраоперационной обструкции мочеточника до 11%, 60% из которых были устранены путем интраоперационного удаления надмочеточниковых швов. Поскольку трансвагинальная РПС требует перевода пациентки из положения лежа в положение цистотомии, такое изменение положения значительно ротирует таз и изменяет относительную анатомию мягких тканей таза. Это особенно актуально для пациентов с пролапсом тазовых органов. Учитывая это, Аронсон и др. в своем исследовании высокой вагинальной подвески крестцовой связки отметили, что из-за ротации таза в положении цистотомии, в положении цистотомии лежа следует отразить низкий глубокий шов в отличие от высокого шва крестцовой связки в вертикальном положении, т.е. более глубокий шов маточно-крестцовой связки, чтобы держать мочеточник как можно дальше от мочеиспускательного канала, что значительно снижает частоту обструкции мочеточника. Литература по травмам мочеточников, связанным с задней трабекулопластикой по МакКоллу, немногочисленна: Stanhope (1991) и Webb (1998) сообщили о частоте обструкции мочеточников в 0,3% и 0,6% соответственно, но ни один из них не использовал интраоперационную цистоскопию, а обструкция мочеточников была выявлена только благодаря послеоперационным симптомам и повышению уровня сывороточного креатинина. В отличие от этого, Петтит (1994) и др. регулярно использовали цистоскопию во время задней трабекулопластики по МакКоллу, поэтому показатель обструкции мочеточника в 3,6% может быть более точным. Кроме того, было обнаружено, что частота обструкции мочеточника была ниже при низкоуровневой пластике по сравнению с высокоуровневой пластикой задней депрессии МакКолла, что, по-видимому, не согласуется с местной анатомией. Было показано, что мочеточник находится ближе всего к маточно-крестцовой связке на уровне шейки матки и постепенно отдаляется от маточно-крестцовой связки по мере продвижения к крестцу. Кроме того, потягивание за маточно-крестцовую связку на шейном уровне приводит к более высокому внутримочеточниковому давлению, чем на крестцовом уровне, что повышает вероятность возникновения обструкции мочеточников. Поэтому предполагается, что чем ближе к крестцу сшивается маточно-крестцовая связка, тем больше отклонение мочеточника от средней линии, вызванное швом, и тем больше натяжение брюшины, покрывающей поверхность мочеточника, что может предрасполагать к искривлению или обструкции мочеточника. Частота обструкции мочеточников при влагалищном закрытии варьирует, при этом Gustilo-Ashby et al. показали частоту обструкции в 4,2%, в то время как более ранние авторы, такие как Delancy, не сообщали об обструкции мочеточников, связанной с процедурами влагалищного закрытия. Точный механизм обструкции мочеточников при этих процедурах до конца не изучен и может быть связан с чрезмерным искривлением треугольника мочевого пузыря, вызванным передней стенкой влагалища во время закрытия. Принято считать, что частота повреждения мочеточников при наложении швов на переднюю стенку влагалища низкая, но это не так, поскольку частота обструкции составляет от 0,5% до 2%. Hofmeister (1982), используя флюороскопическую кинеографию во время наложения швов на переднюю стенку влагалища, обнаружил, что игла оператора в верхней трети влагалища была самой близкой точкой к мочеточнику. Rahn et al. также показали, что наименьшее расстояние между швом и мочеточником составляло 0,5 см на уровне седалищного позвоночника при восстановлении паравагинальных дефектов, и еще меньше после завязывания узлов. Было предложено устанавливать мочеточниковый стент перед сложной трансвагинальной РПС, однако нет убедительных доказательств того, что эта мера позволяет избежать травмы мочеточника, а очевидным недостатком является увеличение стоимости, времени и осложнений процедуры. Интраоперационная диагностика обструкции мочеточника Нарушение или потеря дренажа мочи после обструкции мочеточника приводит к гидронефрозу и почечной недостаточности. Местная обструкция и экстравазация мочи могут легко привести к местной инфекции, а в тяжелых случаях потеря функции почек или местная и системная инфекция могут привести к смерти. Исследования показали, что своевременное интраоперационное выявление и лечение повреждений мочеточников может снизить частоту послеоперационных заболеваний и минимизировать потерю функции почек и необходимость последующей нефростомии. Его раннее выявление также снижает частоту возникновения уретеровагинального свища по сравнению с поздней диагностикой после травмы мочеточника. Обычно повреждение мочеточника подозревается во время открытой или лапароскопической операции и может быть исследовано вдоль мочеточника под прямым зрением, что трудно сделать при негативной процедуре. Была предложена интраоперационная пальпация мочеточника, и это хороший подход для тех, кто имеет опыт в негативной хирургии. Роль цистоскопии в процедурах по борьбе с недержанием все чаще используется гинекологическими урологами, но нет единого мнения о том, что она регулярно применяется при трансвагинальном РПС. Visco и др. предположили, что если частота интраоперационного повреждения мочеточника превышает 1,5%, то затраты на рутинную интраоперационную цистоскопию оправданы. На самом деле в большинстве литературных источников сообщается о частоте обструкции мочеточников при трансвагинальном РПС, превышающей это значение. Кроме того, относительно простой, не занимающий много времени и менее инвазивный характер цистоскопии привел к увеличению числа рекомендаций по включению интраоперационной цистоскопии в реконструкцию таза. Хотя иногда встречаются сообщения о том, что интраоперационная цистоскопия может пропустить некоторые случаи, литература показывает, что интраоперационная цистоскопическая внутривенная индоцианиновая оценка целостности мочеточника является безопасным и точным тестом, с чувствительностью и специфичностью 94,4% и 99,5%. Перед исследованием проходимости мочеточников можно внутривенно ввести 5-10 мл румян индиго и оценить их целостность, наблюдая за выделением синей мочи из двусторонних отверстий мочеточников. Иногда едва заметные различия в выведении мочи из обоих мочеточников также позволяют предположить, что с одной стороны может быть частичная обструкция. Однако следует учитывать ложноположительные результаты, обусловленные ранее существовавшими заболеваниями почек или мочеточников. В случае пожилого возраста, плохой функции почек и недостаточного объема крови время, необходимое для наблюдения синей мочи, относительно велико. Выведение красителя можно ускорить, давая диуретики с адекватной заменой жидкости. Стоит отметить, что чрезмерное выделение мочи и быстрый поток мочи за короткий промежуток времени могут маскировать некоторые случаи неполной обструкции мочеточника. Хотя интраоперационная цистоскопическая внутривенная индоцианина является высокоточной и специфичной для диагностики обструкции мочеточника, в клинической практике сообщалось о ложноотрицательных результатах. Поэтому пациенты по-прежнему нуждаются в тщательном наблюдении на предмет послеоперационных отклонений, таких как лихорадка, боли в пояснице, постоянное подтекание, пиелонефрит, перитонит, кишечная непроходимость, анурия и повышение уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке крови. Несмотря на это, около 5% пациентов протекают бессимптомно и диагностируются поздно в жизни из-за гидронефроза или нефункционирующих почек. IV. Лечение обструкции мочеточника Целью лечения при повреждении мочеточника является восстановление нормального доступа мочи и защита функции почек. Местные стриктуры и образование мочевых свищей должны быть сведены к минимуму при восстановлении целостности мочеточника. Мочеточник может восстановиться самостоятельно, если повреждение незначительное или преходящее и не оказывает существенного влияния на функцию. Швы, расположенные слишком близко к мочеточнику, могут вызвать легкое искривление и обструкцию мочеточника, но обычно это можно со временем восстановить. В отличие от этого, в случаях интраоперационной цистоскопической диагностики обструкции, шов необходимо удалить и репозиционировать непосредственно интраоперационно. Примерно в 90% случаев швы могут быть рассечены интраоперационно для устранения обструкции. В случаях послеоперационных симптомов, которые диагностируются как частичная обструкция мочеточника, часто снимают швы и устанавливают ретроградный мочеточниковый стент для обеспечения проходимости. Однако из-за сильного пролапса и местных анатомических искажений, вызванных процедурой восстановления, установка мочеточникового стента может быть затруднена или не удастся до снятия швов. Насильственная установка может легко привести к перфорации мочеточника. Если установка ретроградного мочеточникового стента не удается, может быть использована чрескожная пиелостомия для дренирования мочеточника и установки его в линию. Можно выбрать двойной J-катетер, который нелегко перемещать вверх и вниз, и поддерживать его в течение 4-6 недель. Таким образом, при трансвагинальном РПС повышается вероятность повреждения мочеточника. Знакомство с соответствующими изменениями анатомии мочеточников после опущения тазовых органов, хорошая катодная хирургическая техника и постоянная осведомленность о возможности травмы мочеточников — лучшие способы предотвращения травмы мочеточников при трансвагинальном РПС. Интраоперационная цистоскопия с применением внутривенного индоцианина может точно выявить большинство таких повреждений мочеточников, что позволяет своевременно провести лечение и уменьшить серьезные послеоперационные осложнения.