Рефлюкс-эзофагит (РЭ) — это воспалительное поражение пищевода, вызванное рефлюксом содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, которое эндоскопически проявляется в виде разрушения слизистой оболочки пищевода, т.е. эрозий и/или язв пищевода. Рефлюкс-эзофагит может возникать у людей любого возраста, причем у взрослых заболеваемость увеличивается с возрастом. Распространенность заболевания высока в западных странах и низка в Азии. Эти географические различия могут быть связаны с генетическими и экологическими факторами. Однако в последние два десятилетия наблюдается глобальная тенденция к увеличению заболеваемости. Высокую распространенность рефлюкс-эзофагита имеют люди среднего и пожилого возраста, ожирение, курение, употребление алкоголя и психический стресс.
I. Этиология
1. Разрушение антирефлюксного барьера
Нижний пищеводный сфинктер (НПС) — это область высокого давления в пределах 3-5 см выше линии соединения пищевода и желудка. В состоянии покоя давление там составляет 15-30 мм рт. ст., представляя собой барьер давления, который играет физиологическую роль в предотвращении рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. У нормальных людей повышение внутрибрюшного давления может вызвать рефлекс сокращения LES через блуждающий нерв, что приводит к экспоненциальному увеличению давления LES для предотвращения ГЭР.
Кроме того, частота возникновения ГЭР увеличивается при повышении уровня прогестерона в плазме крови во время беременности, приема оральных прогестеронсодержащих контрацептивов и в конце менструального цикла.
2. Нарушения кислотовыделительной функции пищевода
Нормальная кислотовыделительная функция пищевода включает две части: опорожнение пищевода и нейтрализацию слюной. При рефлюксе кислого желудочного содержимого требуется всего один-два раза (10-15 секунд) вторичной перистальтики пищевода, чтобы опорожнить почти весь рефлюксированный материал. Небольшое количество кислоты, которое остается в слизистой оболочке пищевода, может быть нейтрализовано слюной (1000-1500 мл в час слюны с рН 6-8 поступает в желудок через пищевод у нормальных людей).
Функция кислотной обтурации пищевода заключается в сокращении времени погружения слизистой оболочки пищевода в желудочную кислоту, поэтому она обладает эффектом предотвращения рефлюкс-эзофагита. Во время ночного сна секреция слюны почти прекращается, а вторичная перистальтика пищевода происходит редко, поэтому кислотное контурирование пищевода ночью значительно задерживается, поэтому опасность ГЭР ночью более серьезна.
3. Повреждение антирефлюксной барьерной функции слизистой оболочки пищевода
Когда защитный барьер поврежден, эзофагит может возникнуть даже при нормальных условиях рефлюкса. Было установлено, что ослабление способности эпителиальных клеток пищевода к пролиферации и восстановлению является одной из основных причин рефлюкс-эзофагита.
4. Нарушение работы гастродуоденальной зоны
(1) Аномальное опорожнение желудка.
(2) Гастродуоденальный рефлюкс Когда тонус пилорического сфинктера и давление LES одновременно низкие, соляная кислота и пепсин в желудочном соке, желчная кислота, панкреатический сок и гемолитический лецитин в дуоденальном соке могут одновременно поступать обратно в пищевод, разрушая кератинизированный слой эпителиальных клеток пищевода и делая их тонкими или отпадающими. Н+ и пепсин в срыгиваемом материале могут проникнуть глубоко в пищевод через новый слой сквамозных эпителиальных клеток, вызывая эзофагит.
5. хиатальная грыжа
Часто встречается скользящая грыжа. Эзофагогастральный узел смещается вверх вместе с телом желудка в грудную полость. Подъем тела желудка отделяет ножку диафрагмы и увеличивает хиатальную грыжу. Когда грыжевой мешок маленький, он смещается вверх и вниз при положении тела, силе и кашле. Когда грыжевой мешок увеличивается, он больше не скользит, изменяя нормальные анатомические отношения вблизи расщелины и вызывая неполное закрытие пищеводно-желудочного перехода. Грыжа желудка вызывает потерю угла входа пищевода в желудок, удлинение и истончение диафрагмальной мембраны пищевода, смещение вверх вентрального сегмента пищевода, что еще больше ухудшает замыкательную функцию соединения. Рефлюкс-эзофагит возникает более чем у половины пациентов с хиатальной грыжей.
6.Рвота во время беременности
Хиатальная грыжа вследствие повышения внутрибрюшного давления при беременности может вызвать рефлюкс-эзофагит, но после родов она может восстановиться без какого-либо лечения. Рвота и длительный неустойчивый рефлюкс также могут вызвать рефлюкс-эзофагит из-за частого открытия кардии, который может прийти в норму после устранения причины.
7. Другие заболевания
Рефлюкс возникает у новорожденных и младенцев во время развития из-за неправильной работы нижнего пищеводного сфинктера, и большинство из них могут быть уменьшены по мере развития маленьких детей. Первичная дисфункция нижнего пищеводного сфинктера делает его закрытие неполным, а органические заболевания, такие как опухоли нижней части пищевода и кардии, склеродермия и различные причины пилорической обструкции, могут вызвать рефлюкс-эзофагит.
Поэтому рефлюкс-эзофагит обычно является результатом комбинированного воздействия рефлюксированной желчи и желудочной кислоты на слизистую оболочку пищевода, причем для того, чтобы желчь могла вызвать повреждение пищевода, необходимо наличие дисфункции пилоруса и LES; рефлюкс-эзофагит часто сопровождается гастритом. Скользящая хиатальная грыжа пищевода часто осложняется дисфункцией LES и пилоруса; язва двенадцатиперстной кишки связана с повышенной секрецией желудочной кислоты, что приводит к спазму синусов и дисфункции пилоруса, и поэтому встречается чаще. Ожирение, большое количество жидкости в брюшной полости, поздняя беременность, повышенное желудочное давление, а также табак, алкоголь и наркотики могут провоцировать развитие заболевания.
Клинические проявления
Тяжесть эзофагита не коррелирует с симптомами рефлюкса. На самом деле, это не так. Клинические проявления пациентов с тяжелым эзофагитом не обязательно очень серьезны.
2, типичными симптомами являются чувство жжения за грудиной (изжога), рефлюкс и боль в груди. Изжога — это ощущение жжения за грудиной, отдающее в шею, а рефлюкс — это заброс содержимого желудка в глотку или рот. Симптомы рефлюкса чаще всего возникают после плотного приема пищи и при сильном рефлюксе влияют на ночной сон пациента.
3. На поздних стадиях заболевания происходит рубцовое сужение пищевода, ощущение жжения и жгучей боли постепенно уменьшается, но появляются постоянные трудности при глотании, прием твердой пищи может вызвать чувство закупорки или боль.
4. При тяжелом эзофагите может возникнуть кровотечение из-за эрозии слизистой оболочки пищевода, в основном хроническое кровотечение в небольших количествах. Длительное или массивное кровотечение может привести к железодефицитной анемии.
Обследование
1. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением бария
Обратить внимание на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, хиатальной грыжи пищевода или стриктуры пищевода, понять состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.
2.Эндоскопия и биопсия
Эндоскопия является золотым стандартом диагностики рефлюкс-эзофагита. Эндоскопия позволяет подтвердить диагноз рефлюкс-эзофагита, оценить и оценить степень его тяжести. Она также может исключить органические заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как рак пищевода и рак желудка.
3. Нуклеотидный гастроэзофагеальный рефлюкс-тест
Наблюдение за наличием чрезмерного гастроэзофагеального рефлюкса в положении лежа и брюшного давления с помощью жидкости, меченной изотопами.
4.Эзофагеальный капельный кислотный тест
Пациенту в положении сидя вводят назогастральный зонд и фиксируют на расстоянии 30-35 см от резца, сначала капают физраствор 5-10 мл в течение 15 минут, если нет дискомфорта, то капают 0,1 ммоль соляной кислоты в течение 15 минут тем же методом, если появляется боль или чувство жжения за грудиной, это положительный результат.
5.Электрокардиограмма
Электрокардиограмма должна быть выполнена во время приступа боли, чтобы отличить ее от стенокардии.
IV. Диагноз
Диагноз может быть поставлен на основании вышеперечисленных симптомов, признаков и лабораторных исследований.
Дифференциальный диагноз
Рефлюкс-эзофагит часто путают со следующими заболеваниями.
1. Рак пищевода
Для дифференциации можно использовать эзофагоскопию и рентгенологическое исследование глотки с барием.
2. Пептическая язва
Они часто бывают хроническими, ритмичными, сезонными и циклическими, а язвенные поражения можно увидеть в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии с барием и гастроскопии.
3.Ангина пекторис
Ретростернальная боль при эзофагите и стенокардии может существовать отдельно или иногда одновременно, обе боли могут быть облегчены нитроглицерином и т.д. Дифференцировать их трудно.
4, истерический шар
Это пациент с жалобами на ощущение инородного тела в горле, невозможность начать глотать, с закупоркой, при этом при клиническом обследовании не видно органического поражения. Считается, что это вызвано раздражением верхней части пищевода из-за высокого желудочного рефлюкса. Иногда это единственный симптом у нескольких пациентов, что приводит к ошибочному диагнозу.
VI. Осложнения
Помимо таких осложнений, как стриктура пищевода, кровотечение и изъязвление, рефлюкс желудочного сока может поражать глотку, голосовые связки и трахею, вызывая хронический фарингит, хроническое воспаление голосовых связок и трахеит, клинически известный как синдром Делахонти. Желудочный рефлюкс и аспирация в дыхательные пути также могут привести к аспирационной пневмонии. Последние исследования показали, что ГЭР связан с некоторыми повторяющимися эпизодами астмы, кашлем, ночным апноэ и стенокардическими болями в груди.
VII. Лечение
1.Медицинское лечение
Целью медицинского лечения является уменьшение рефлюкса и снижение раздражения и коррозии желудочного секрета. Как правило, скользящие грыжи без симптомов жалоб не требуют лечения. Те, у кого симптомы рефлюкс-эзофагита выражены слабо или обусловлены возрастом, сочетанием других заболеваний и нежеланием хирургического вмешательства, могут лечиться медикаментозно. У пациентов с ожирением снижение веса может уменьшить внутрибрюшное давление и уменьшить рефлюкс. Избегайте удержания веса, наклонов и других движений, не носите тесную одежду. Приподнимайте голову кровати на 15 см во время сна, не ешьте за 6 часов до сна, избегайте курения и алкоголя — это может уменьшить возникновение пищеводного рефлюкса.
Что касается медикаментов, используйте кислотопонижающие препараты для нейтрализации желудочной кислоты и снижения активности пепсина. При длительном опорожнении желудка гастродинамические препараты, такие как домперидон (морфолин), этоприд и т.д., антагонисты H2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы могут снизить секрецию желудочной кислоты и протеазы. Комбинация кислотоподавляющих препаратов и прокинетических средств может повысить эффективность у некоторых пациентов.
2.Способствовать опорожнению пищевода и желудка
(1) Антагонисты дофамина Эти препараты могут способствовать опорожнению пищевода и желудка и увеличивать напряжение LES. К таким препаратам относятся метоклопрамид (желудочное успокоение) и домперидон (морфолин), принимаемые перед сном и перед едой. Первый может привести к экстрапирамидным неврологическим симптомам при приеме в чрезмерных дозах или в течение длительного времени, поэтому с осторожностью применяется у пожилых пациентов; второй также может привести к гиперпролактинемии и вызвать такие побочные эффекты, как мастопатия, лактация и аменорея при длительном приеме.
(2) Цизаприд способствует перистальтике и опорожнению пищевода и желудка за счет высвобождения ацетилхолина из постганглионарных нервов мышечного сплетения кишечника, тем самым уменьшая гастроэзофагеальный рефлюкс.
(3) Холинергический препарат Урахолин может увеличить напряжение LES, способствовать сокращению пищевода и ускорить опорожнение кислой пищи в пищеводе для улучшения симптомов. Это средство может стимулировать секрецию желудочной кислоты, долгосрочное использование должно быть осторожным.
3. Снижение уровня желудочной кислоты
(1) Кислотоподавляющие препараты могут нейтрализовать желудочную кислоту, тем самым снижая активность пепсина и уменьшая повреждение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым. Щелочные препараты сами по себе также обладают эффектом увеличения напряжения LES. Гель гидроксида алюминия и оксида магния. Пена альгиновой кислоты содержит альгиновую кислоту, альгинат натрия и кислотообразующий агент, который может плавать на поверхности желудочного содержимого и может остановить рефлюкс желудочного содержимого.
(2) Антагонист гистаминовых H2-рецепторов Можно использовать метациклин, фуросемид и фамотидин. Эти препараты могут сильно подавлять секрецию желудочной кислоты и улучшать кислотный рефлюкс в гастроэзофагусе. Если вышеперечисленные симптомы не улучшаются, дозу можно увеличить до 2-3 раз.
(3) Ингибиторы протонной помпы Эти препараты могут блокировать H+-K+-АТФазу муральных клеток, такие как омепразол и лансопразол широко используются в клинической практике.
3., Комбинация препаратов
Комбинация препаратов, способствующих опорожнению пищевода и желудка, и ацидулянтов обладает синергическим эффектом и может способствовать заживлению эзофагита. Антагонисты дофамина или цизаприд также могут использоваться в сочетании с антагонистами гистаминовых H2-рецепторов или ингибиторами протонной помпы.
4. Хирургическое лечение
Целью хирургического лечения является устранение грыжевой щели и коррекция стриктуры пищевода с антирефлюксной терапией.
5. Лечение китайской медицины
(1) Иглоукалывание тела Основные точки — Нейгуань и Феосанли, а подготовительные точки — Печень Ю, Желудок Ю, Эпигастральная область и Гунсунь.
(2) Акупунктура уха Возьмите точки Shen Men, желудка и пищевода, умеренно стимулируйте и держите иглу.
VIII. Профилактика
1, избегать алкоголя и бросить курить: поскольку табак содержит никотин, он может уменьшить давление нижнего пищеводного сфинктера, оставляя его в расслабленном состоянии и усугубляя рефлюкс; основным компонентом вина является этанол, который не только стимулирует секрецию желудочной кислоты, но и расслабляет нижний пищеводный сфинктер, что является одной из причин ГЭРБ.
2, обращайте внимание на небольшое количество приемов пищи, ешьте низкокалорийную пищу, это может снизить частоту симптомов рефлюкса после еды. Напротив, диета с высоким содержанием жиров может способствовать высвобождению холецистокинина из слизистой оболочки тонкого кишечника, что легко может привести к рефлюксу желудочно-кишечного содержимого.
3, на ужин не следует есть слишком много, избегайте ложиться сразу после еды.
4, людям, страдающим ожирением, следует снизить вес. Поскольку чрезмерное ожирение повышает брюшное давление, может способствовать желудочному рефлюксу, особенно в лежачем положении, следует активно снижать вес, чтобы улучшить симптомы рефлюкса.
5, сохраняйте спокойное настроение, увеличьте соответствующие физические упражнения.
6, головка кровати во время сна должна быть поднята на 10-15 см, чтобы уменьшить ночной рефлюкс, это проверенный метод.
7. Минимизировать действия, повышающие внутрибрюшное давление, такие как чрезмерное сгибание, ношение облегающей одежды и брюк, затягивание пояса и т.д.
8.Лекарства должны применяться под руководством врача, чтобы избежать побочных эффектов от беспорядочного применения лекарств.