Лучевая терапия рака шейки матки (далее — радиотерапия), начало которой было положено внутриполостной радиевой терапией более века назад, до сих пор является одним из основных методов лечения рака шейки матки. По данным Международного ежегодного отчета FIGO, в период с 1982 по 1993 год более 80% случаев рака шейки матки во всем мире лечились с помощью радиотерапии. Радиотерапия может применяться на всех стадиях инвазивного рака шейки матки и у пациенток с раком in situ, которые не подходят для операции; у пациенток с поздней стадией, не подходящих для радикальной радиотерапии, радиотерапия также может применяться для паллиативного лечения с целью улучшения симптомов и продления жизни. В последние десятилетия было достигнуто много успехов в радиотерапии рака шейки матки. Ниже кратко описаны текущая ситуация и прогресс в области радиотерапии рака шейки матки.
1.Развитие технологии внутриполостной радиотерапии
Внутриполостная лучевая терапия открыла новую эру лечения рака шейки матки, но проблема подбора персонала долгое время оставалась нерешенной. С 1960-х годов технология внутриполостной перезагрузки решила проблему защиты персонала. Процедура дозагрузки прошла эволюцию от ручной дозагрузки с механическим управлением до современных многофункциональных дозагрузочных машин с компьютерным управлением и системами планирования лечения. Эти многофункциональные постнагрузочные машины сегодня широко используются в радиотерапии рака шейки матки.
Традиционная внутриполостная терапия применяется с низкой мощностью дозы внутриполостной терапии, которая накопила больше опыта из-за более длительного времени применения. Вместе с появлением технологии дозагрузки в радиотерапии рака шейки матки стала применяться высокодозная внутриполостная терапия. Высокодозная терапия особенно популярна в развивающихся странах благодаря своей короткой продолжительности, удобству для пациентов и увеличению количества пролеченных пациентов. В Китае в настоящее время в основном используется высокодозная терапия, а в качестве источников излучения в основном используются источники 192Ir с легкой защитой и коротким периодом полураспада. Кроме того, миниатюризация источников излучения делает брахитерапию, особенно лечение интерпозиции тканей, более удобной.
Среди источников излучения, клиническое применение 252 калифорния было прогрессом в последние годы. Калифорний 252 в качестве источника нейтронов для внутриполостной радиотерапии был клинически применен в нескольких странах и использовался для внутриполостной радиотерапии после установки. В Китае также имеется аппарат с задней загрузкой 252 калифорния, который используется для клинических отчетов по радиотерапии рака шейки матки.
2.Усовершенствование технологии внешнего облучения
Экстракорпоральное облучение при раке шейки матки может восполнить недостаток внутриполостного лечения за счет увеличения дозы в зоне инфильтрации параметрия и лимфатического метастазирования за пределами точки А. За последнее столетие аппараты для лечения экстракорпоральным облучением прошли три стадии от обычных рентгеновских аппаратов для лечения до аппаратов для лечения 60 кобальтом до нынешнего применения многократной педали газа. Постоянное увеличение энергии привело к увеличению глубинной дозы и уменьшению кожной дозы, повышению эффективности и уменьшению побочных эффектов. Что касается методов клинического использования, то помимо вертикального облучения, есть также сообщения о ротационном, маятниковом и изоцентрическом методах, применяемых в радиотерапии рака шейки матки. Более того, с развитием компьютерных технологий и технологий визуализации в последние годы появились новые методы, такие как γ-нож, χ-нож, 3D-конформное облучение и терапия с модуляцией интенсивности. Эти новые технологии все еще находятся на стадии исследования и не могут заменить традиционную радиотерапию, сочетающую внешнее и внутриполостное облучение.
3.Несколько вопросов, на которые следует обратить внимание при проведении простой радиотерапии рака шейки матки
В разных радиотерапевтических отделениях используются разные аппараты и разные методы радиотерапии, накоплен собственный опыт, но есть некоторые общие принципы и вопросы, на которые следует обратить внимание при проведении простой радиотерапии рака шейки матки.
3.1. Количество элиминации Количество элиминации относится к дозе облучения экзофитной и большой опухоли для приблизительного восстановления нормальной формы шейки матки. Как правило, при начале радиотерапии проводится вагинальное лечение или введение тканей. Следует отметить, что для удаления опухоли требуется время, поэтому при начале лечения в начале облучения всего таза вводится элиминационная доза, а по окончании облучения всего таза форма шейки матки может быть восстановлена.
Nogachi и др. сообщили, что инвазия в полость матки составила 7,8% на стадии Ib, 25,5% на стадии IIa, 38,2% на стадии IIb, а общий процент вовлечения составил 21,6%, и вовлечение тела матки часто сопровождалось метастазами в лимфатические и окружающие ткани. Поэтому не следует игнорировать тело матки и обращать внимание на степень поражения тела матки. Если рассматривать только шейку и параметрий, а телом матки пренебречь, это может легко привести к рецидиву тела матки.
3.3. Смещение матки Обычно по некоторым причинам, таким как воспаление, опухоль, операция на органах малого таза и т.д., матка часто смещается не в таз, а вбок. В этом случае при лечении полости матки следует учитывать влияние на параметрическую дозу (доза на стороне смещения уменьшается, а доза на стороне смещения увеличивается). Следует тщательно проанализировать причину смещения и скорректировать дозу in vitro, чтобы компенсировать влияние на парамедиаторную дозу.
3.4. Обращайте внимание на анатомическое положение полости матки и влагалища В норме тело матки наклонено вперед, а матка находится под определенным углом к влагалищу. Раздельное лечение матки и влагалища может уменьшить этот эффект и снизить мощность дозы на уровне маточного отверстия, прямой кишки и области мочевого пузыря, что благоприятно для уменьшения осложнений.
3.5. Индивидуальное лечение Определенный протокол может не подходить для каждого конкретного случая, и его следует корректировать на основе вышеуказанных принципов в соответствии с конкретной ситуацией пациентки, лечебным оборудованием и опытом, например: при ранней инфильтрирующей карциноме шейки матки достаточно чисто внутриполостной радиотерапии; при множественной и узкой инвазии во влагалище и кавернозной шейке матки в сочетании с воспалением лечение начинают с общего облучения таза, при этом дозу общего облучения таза можно увеличить, а дозу внутриполостного лечения соответственно уменьшить. При раке культи шейки матки доза экстракорпорального облучения должна быть увеличена соответствующим образом, а доза внутриполостного облучения должна быть уменьшена из-за отсутствия объема матки. Конкретная доза должна рассматриваться в зависимости от длины цервикального канала у культи, эластичности влагалища, состояния поражения, режима и дозы экстракорпорального облучения. В случае комбинированной опухоли яичника или воспалительного образования может быть рассмотрена возможность хирургической резекции.
4. Комбинированное лечение радиотерапией и хирургией
Комбинированное лечение радиотерапией и хирургией включает предоперационное облучение и послеоперационное облучение.
Значение радиотерапии после радикальной операции по поводу рака шейки матки до сих пор остается спорным. Некоторые ученые считают, что послеоперационное облучение может улучшить выживаемость; однако некоторые ученые придерживаются противоположного мнения, что послеоперационное облучение не только не улучшает выживаемость, но и увеличивает частоту серьезных осложнений. По нашему мнению, мы должны строго контролировать показания к операции при раке шейки матки, не проводить операцию в случаях, не подходящих для операции, и использовать радиотерапию для «заполнения дыры». Конечно, в некоторых случаях с плохими прогностическими факторами, такими как лимфатические метастазы в тазу или брюшной аорте или опухолевый тромб в кровеносных и лимфатических сосудах, а также в случаях с неясными или предполагаемыми неясными краями разреза, послеоперационная лучевая терапия может рассматриваться как вспомогательное средство. В большинстве случаев послеоперационная радиотерапия основана на наружном облучении, а внутриполостное лечение проводится тем, у кого рак находится в культе влагалища. Следует отметить, что возникновение и тяжесть послеоперационных лучевых осложнений связаны с обширностью операции, площадью поля облучения и дозой облучения.
В последние годы предоперационной лучевой терапии уделяется большое внимание, в основном из-за плохого результата только хирургического вмешательства в случаях с плохими прогностическими факторами, например, при стадии Ib2 с крупными локализованными опухолями. Было установлено, что предоперационная внутриполостная радиотерапия улучшает местные условия, уменьшает размер опухоли и улучшает показатели хирургической резекции. Поскольку радикальная радиотерапия таза с последующей обширной гистерэктомией и тазовой лимфатической диссекцией имеет много осложнений, в большинстве отделений предоперационная радиотерапия обычно проводится только внутриполостно с 1/3 — 1/2 от полного объема внутриполостной радиотерапии, а поскольку для удаления опухоли требуется определенное время, важно не потерять значение предоперационной радиотерапии преждевременной операцией после радиотерапии. Если перед операцией проводится внутриполостная лучевая терапия в половинном объеме, то операцию можно проводить через две недели.
5.Сочетание радиотерапии и химиотерапии
В последние годы больше изучается сочетание радиотерапии и химиотерапии, химиотерапии с последующей радиотерапией (так называемая неоадъювантная химиотерапия) и одновременной радиотерапии и химиотерапии. Поскольку поражение раком шейки матки более ограничено и рак шейки матки более чувствителен к радиотерапии, а некоторые клинические испытания не подтвердили, что неоадъювантная химиотерапия может повысить эффективность радиотерапии рака шейки матки, неоадъювантная химиотерапия рака шейки матки не рекомендуется для рутинного использования для радиотерапии пациентов с раком шейки матки. С другой стороны, что касается одновременного использования химиотерапии и радиотерапии для лечения рака шейки матки, многие клинические исследования за рубежом показали обнадеживающие выводы, и многие подразделения в Китае в настоящее время проводят клинические наблюдения этого плана лечения.
Современное состояние профилактики и лечения рака шейки матки
I. Предраковые поражения рака шейки матки: CIN
l 1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)
l 2.Атипическая гиперплазия шейки матки (дисплазия)
l 3, сквамозное интраэпителиальное поражение (SIL): включая
сквамозное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) и сквамозное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL).
Предраковые поражения шейки матки диагностируются путем
сочетания цитологии + кольпоскопии + выскабливания цервикального канала и, при необходимости, конизации шейки матки.
Вложение: цитологические достижения
Возвратная модальность TBS
Компьютерная система обнаружения клеток, т.е. ККТ (компьютерная топография клеток)
Тонкослойный жидкостный цитологический мазок на основе неоплат, т.е. TCT (Thinprep Pap)
Содержание заключения ТБС
Включает три части
1. Общий диагностический диапазон: в норме или нет.
2. Оценка взятого образца: удовлетворительно, удовлетворительно, но ограничено…
неудовлетворительные образцы.
3. Конкретное описание того, что видно микроскопически.
Конкретное описание ТБС в виде
Доброкачественные клеточные изменения
Инфекция.
Реактивные клеточные изменения
Изменения эпителиальных клеток.
Сквамозные эпителиальные клетки
Атипичные сквамозные эпителиальные клетки без детерминированного значения
Низкокачественные сквамозные интраэпителиальные поражения
Сквамозные интраэпителиальные поражения высокого класса
Карцинома сквамозных эпителиальных клеток
Клетки железистого эпителия
Клетки эндометрия (доброкачественные, в постменопаузе)
Атипичные железистые эпителиальные клетки неопределенной диагностической значимости
Аденокарцинома шейки матки
Аденокарцинома эндометрия
Эктопическая аденокарцинома
CIN лечится следующим образом.
CIN I степени: при соблюдении условий наблюдения → регулярный осмотр и тщательное наблюдение, также может применяться физиотерапия.
CIN II степени: предпочтительнее физиотерапия, если поражение обширное и распространяется на цервикальный канал → конизация (например, LEEP), при сочетании с фибромиомой матки или кистами яичников может быть рассмотрена добровольная полная гистерэктомия в пожилом возрасте.
Класс CIN Ⅲ: Предпочтительное хирургическое лечение, молодые люди с требованиями к фертильности или те, кому требуется улучшение качества жизни, поражения более ограничены → конизация (например, LEEP). Обычно требуется экстрафасциальная гистерэктомия.
Беременность в сочетании с CIN: поскольку 75% поражений CIN во время беременности регрессируют в течение шести месяцев после родов, более предпочтительным является последующее наблюдение.
Несколько вопросов о ВПЧ и раке шейки матки
1.Что такое ВПЧ? Как он приводит к раку шейки матки?
2.Можно ли вылечить ВПЧ-инфекцию?
3.Если у меня положительный результат на ВПЧ, что это значит для меня?
4.Если у меня положительный результат на ВПЧ, что это значит для меня?
Диагностика рака шейки матки.
Помимо места расположения опухоли, типа ткани, стадии и клеточной градации, диагностика рака шейки матки должна также включать общий тип опухоли.
Общими патологическими типами являются
l 1. кистозный тип.
l 2. экзофитный тип, также известный как тип цветной капусты.
l 3. эндофитный тип, также известный как узловой тип.
l 4. изъязвленный тип, также известный как кавернозный тип.
Изменения в стадировании рака шейки матки
Лечение рака шейки матки
(I) Хирургия
(2) Радиотерапия
Внешнее облучение
Внутриполостное лечение
(C) Химиотерапия: улучшенный статус
1. Химиорадиотерапия
2. Неоадъювантная химиотерапия
(I) Хирургическое лечение
О наименовании и объеме хирургического лечения матки.
1, конизация шейки матки: включая процедуру электрохирургической эксцизии петлей (LEEP) и конизацию холодным ножом.
Особенности процедуры петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP): 1) простота и легкость в эксплуатации; 2) небольшие и простые в использовании инструменты; 3) безболезненность для пациента, небольшое кровотечение, не требуется анестезия, может проводиться амбулаторно; 4) незначительное термическое повреждение ткани из-за высокочастотного тока, используемого машиной, что не влияет на гистопатологическое наблюдение, стоит популяризировать в диагностике и лечении CIN.
2.Тотальная гистерэктомия
3.Экстрафасциальная гистерэктомия
4.Субэкстенсивная гистерэктомия
5.Экстенсивная гистерэктомия
6.Радикальная гистерэктомия при раке шейки матки
Порядок послеоперационного лечения рака шейки матки
1. Удаление катетера через 5-7 дней после вторичной обширной гистерэктомии.
2. Удаление катетера после обширной гистерэктомии с иссечением тазовых лимфатических узлов: открывать постоянно в течение 3 дней после операции; открывать регулярно с 3-4 дня, открывать один раз в 2-4 часа, и начинать орошение мочевого пузыря один раз в день с 1: 10 000 мл раствора перманганата калия и подогреть до 37-38oC, держать 20-30 минут после орошения и затем выписать; удалить катетер на 7-9 день по мере необходимости На 7-9 день катетер удалялся по усмотрению пациента, и пациент упражнялся в самостоятельном мочеиспускании. Если остаточная моча составляет >100 мл или не может быть выведена после удаления катетера, мочевой катетер следует регулярно держать открытым и продолжать орошение мочевого пузыря вместе с иглоукалыванием и китайской медициной.
3. Лечение дренажной трубки после обширной гистерэктомии с иссечением тазовых лимфатических узлов: влагалищная дренажная трубка была удалена на 1 см наружу через 24 часа после операции, головка была приподнята для облегчения дренажа, и она была удалена через 48-72 часа после операции. Удаление абдоминальной дренажной трубки через 48-72 часа после операции