Сонная артерия — это главный кровеносный сосуд, который несет кровь от сердца к мозгу и другим частям головы. Каротидный стеноз — это сужение просвета сонной артерии из-за атероматозной бляшки в сонной артерии, имеющее высокую частоту встречаемости. Некоторые стенотические поражения могут даже прогрессировать до полной окклюзии.
Этиология
Основными причинами стеноза сонной артерии являются атеросклероз, аортит и фибромускулярная дисплазия. Другие причины, такие как травма, перекрут артерии, врожденная атрезия артерии, опухоли, артериит или периартериит и фиброз после лучевой терапии, встречаются реже. На Западе около 90% стенотических поражений сонных артерий обусловлены атеросклерозом. В Китае аортит также является распространенной причиной стеноза сонной артерии.
Диагноз
1. мужчины старше 60 лет с длительной историей курения, ожирением, гипертонией, сахарным диабетом и гиперлипидемией, а также другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
2, При физикальном обследовании обнаружен шум в сонной артерии.
3. диагноз может быть поставлен на основе комплексного анализа результатов неинвазивных вспомогательных тестов.
Профилактика
По данным зарубежных исследований, риск инсульта в течение одного года при бессимптомном тяжелом каротидном стенозе (>70%) составляет от 2% до 5%, а для пациентов с изъязвленной бляшкой ежегодная частота инсульта составляет 7,5%. Стеноз сонной артерии с инсультом связан с частотой повторения инсульта в 59% в течение 1 года, и около 35% ишемических цереброваскулярных заболеваний в Европе и США вызваны стенозом сонной артерии.
Поскольку наиболее важными причинами этого заболевания являются атеросклероз, аортит, травма и лучевая травма, активное лечение и профилактика основной причины являются ключом к предотвращению заболевания.
2. чрескожная транслюминальная ангиопластика сонной артерии или имплантация каротидного стента могут быть выполнены при обнаружении значительного каротидного стеноза для устранения потенциальных источников эмболий и предотвращения инсульта.
Лечение
Лечение каротидного стеноза направлено на улучшение кровоснабжения мозга, устранение или облегчение симптомов церебральной ишемии и предотвращение ТИА и ишемического инсульта. Лечение зависит от степени стеноза сонной артерии и симптомов пациента и включает медикаментозное, хирургическое и интервенционное лечение.
1. внутренняя обработка
Цель консервативного лечения — уменьшить симптомы церебральной ишемии, снизить риск инсульта и обеспечить хороший контроль над существующими заболеваниями, такими как гипертония, диабет, гиперлипидемия и ишемическая болезнь сердца. Консервативное медицинское лечение включает следующее.
(1) Снижение массы тела.
(2) Отказ от курения.
(3) Ограничение потребления алкоголя.
(4) Антиагрегантная терапия: ряд крупных рандомизированных проспективных многоцентровых клинических исследований показал, что антиагрегантные препараты могут значительно снизить частоту возникновения церебральной ишемии, причем такие препараты, как аспирин и тиклопидин, широко используются в клинической практике.
(5) Для улучшения симптомов церебральной ишемии.
(6) Регулярное ультразвуковое исследование для динамического наблюдения за изменениями состояния.
2. Хирургическое лечение
Целью хирургического лечения каротидного стеноза является предотвращение инсульта и, в меньшей степени, предотвращение и замедление наступления ТИА. Стандартной хирургической процедурой является каротидная эндартерэктомия (КЭ). Каротидная эндартерэктомия была введена в практику в 1954 году, при этом некоторые первые попытки показали неудовлетворительные результаты, но по мере совершенствования техники осложнения становились все реже, и к середине 1980-х годов около 100 000 человек в США ежегодно подвергались КЭ.
В начале 1990-х годов было проведено несколько крупных многоцентровых клинических исследований, объективно оценивавших эффективность и безопасность КЭ, тремя наиболее влиятельными из которых были ECST, NASCET и Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). И ECST, и NASCET проводились у пациентов с симптоматическим тяжелым стенозом сонной артерии, и результаты обоих исследований были последовательными.
(i) КЭ была более эффективной, чем медикаментозная терапия при симптоматическом каротидном стенозе, и пациенты с каротидным стенозом от 70% до 99% получили значительную пользу от КЭ;
(ii) Пациенты со стенозом от 0% до 29% имеют меньшую вероятность инсульта в течение 3 лет, и риски КЭ значительно превышают преимущества, что делает его противопоказанным;
Результаты исследования ACAS пациентов с бессимптомным каротидным атеросклерозом, рандомизированных на КЭ и медикаментозное лечение, показали, что кумулятивные показатели инсульта и смертности для пациентов с каротидным стенозом ≥ 60% составили 5,1% и 11,0% соответственно, и что КЭ была намного эффективнее медикаментозного лечения. Осложнения КЭ включают периоперационный инсульт и смерть; повреждение церебрального нерва, инфицирование гематомы раны, послеоперационную гипертензию и послеоперационный синдром гиперперфузии; частота инфаркта миокарда и гипотензии низкая.
3.Интервенционное лечение
(1) Чрескожная транслюминальная ангиопластика сонной артерии Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) — это относительно зрелый метод реканализации сосудов, который в основном выполняется путем заполнения баллона для сдавливания стенотического участка сосуда изнутри наружу, вызывая разрушение и повреждение стенки сосуда для достижения цели расширения. В настоящее время эта методика широко используется при различных сосудистых заболеваниях всего организма, таких как почечные артерии, подвздошные артерии и коронарные артерии. По сравнению с другими сосудистыми заболеваниями, применение ПТА при стенозе сонной артерии было медленнее по техническим причинам, таким как сложность подхода к ПТА и опасения по поводу таких осложнений, как разрыв сосуда и инфаркт головного мозга из-за дислоцированных эмболов. Основным осложнением ПТА является послеоперационный рестеноз, о котором в литературе пока не так много сообщений, но частота рестеноза колеблется от 5,0% до 16,0%, с патологическим изменением в виде гладковолокнистой интимальной гиперплазии, которая менее склонна к образованию эмболий и может быть повторена после рестеноза. Дополнительные осложнения ПТА включают ТИА и инсульт вследствие смещения эмболов, вазоспазма, разрывов интимы, захвата артерии и образования гематомы.
(2) Стентирование сонной артерии PTA для лечения стеноза было эффективным, но все еще существуют проблемы с интраоперационным разрывом интимы, послеоперационной эластичной ретракцией сосуда и рестенозом из-за.
(i) В эксцентрических бляшках опора баллона находится только в стенке артерии напротив эксцентрической бляшки, поэтому наполняющий баллон не может разорвать эксцентрическую бляшку, и в результате расширенный сегмент сосуда подвергается эластичному втягиванию после удаления наполняющего баллона;
(ii) Высокая частота рестеноза при использовании только баллонной дилатации обусловлена эластической ретракцией на ранних стадиях и дальнейшим развитием атеросклероза на более поздних стадиях;
(iii) В тяжелых окружных кальцифицированных бляшках расширение требует высокого давления и предрасполагает к формированию артериального захвата. В отличие от этого, имплантация стента сонной артерии может покрыть и уплотнить стенку сосуда в обрабатываемом сегменте, закрывая захват, вызванный расширением баллона, и ограничивая контакт между артерией и материалом в циркулирующей крови, который вызывает гиперплазию интимы, тем самым повышая эффективность процедуры и снижая частоту рестеноза. Показания к каротидному стентированию В 1998 году Американский колледж кардиологии предложил следующие принципы лечения каротидного стеноза, которые могут быть использованы в качестве ориентира при каротидном стентировании.
(i) Каротидный стеноз (70%-99%) с ипсилатеральными симптомами стеноза является показанием для проведения КЭ;
② Каротидный стеноз (30%-69%) с симптомами церебральной ишемии ипсилатерально стенозу может быть рассмотрен для проведения КЭ, но пока не доказана его польза;
(iii) При каротидном стенозе (0%-29%) с симптомами, ипсилатеральными стенозу, КЭ не приносит пользы;
(iv) При бессимптомном каротидном стенозе (60-99%) КЭ полезен. В настоящее время технический успех каротидного стентирования составляет более 98%, при этом частота осложнений составляет от 2% до 6%, а смертность — <1%, что позволяет предположить, что каротидное стентирование может быть безопасным и эффективным методом лечения каротидного стеноза. Однако клиническая эффективность стентирования внутренней сонной артерии зависит не только от непосредственных результатов и частоты осложнений, но и от долгосрочных результатов, чтобы определить ценность стентирования в лечении заболеваний сонных артерий. В настоящее время проводится несколько многоцентровых, рандомизированных, проспективных контролируемых клинических исследований каротидного стентирования в сравнении с КЭ для лечения каротидного стеноза, и есть надежда, что вскоре появятся более точные результаты. Осложнения каротидного стентирования. (i) Частота послеоперационного рестеноза <5%; (ii) низкая частота деформации, разрушения и смещения стента; (iii) другие осложнения, такие как вазоспазм, инсульт и образование гематомы, схожи с ПТА. Кроме того, в последние годы для снижения частоты ТИА и церебральной эмболии, вызванной смещением эмболов во время стентирования сонных артерий, и повышения безопасности процедуры в клинической практике стали использоваться интраоперационные устройства церебральной защиты. Устройство может предотвратить попадание обломков, вытесненных из стенки сосуда во время операции, в череп с кровотоком и снизить частоту интраоперационной церебральной эмболии, а его долгосрочная эффективность требует дальнейшего подтверждения. (3) Сравнение ПТА, каротидного стентирования и КЭ Эффективность КЭ была продемонстрирована в нескольких крупных клинических исследованиях, но она имеет определенные ограничения. (i) Некоторым пациентам требуется общая анестезия, а многие не переносят процедуру; (ii) Процедура подходит только для поражений, ограниченных экстракраниальным сегментом сонной артерии; (3) Существуют некоторые осложнения, связанные с этой процедурой. ПТА и стентирование сонных артерий имеют следующие преимущества перед КЭ. (i) Общая анестезия не требуется и может переноситься некоторыми пациентами с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; (ii) Поражение может быть не ограничено экстракраниальной сонной артерией; (iii) Менее инвазивный метод и более короткое время процедуры; (3) Менее инвазивное вмешательство и более короткое время процедуры; (4) Возможно одновременное лечение сонных, позвоночных и коронарных артерий. PTA и стентирование сонных артерий также имеют некоторые проблемы. (i) Хотя стеноз улучшен, потенциальный источник эмбола не устранен; (ii) большинство сообщений о каротидной ПТА и стентировании малочисленны, наблюдение за ними непродолжительно, и долгосрочные результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении в рандомизированных крупномасштабных клинических испытаниях. В заключение следует отметить, что каждый из трех подходов к лечению имеет свои преимущества и недостатки и требует дальнейшего изучения для обогащения вариантов лечения заболевания каротидного стеноза.