Аннотация: Стеноз сонной артерии представляет собой серьезную угрозу для выживания и качества жизни человека, и традиционным методом лечения является каротидная эндартерэктомия. В последние годы, с развитием медицинских технологий и совершенствованием интервенционных устройств, эндоваскулярное стентирование стало основным методом лечения стеноза сонной артерии.
Обзор
Цереброваскулярные заболевания представляют серьезную угрозу для выживания и качества жизни человека. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями среди взрослого населения составляет 150-200 на 100 000, из них на ишемическую цереброваскулярную болезнь приходится 75%-85%. Ишемический инсульт является распространенным фактором риска инвалидности, и связь между каротидным стенозом и ишемическим инсультом очень тесная. Основными причинами являются: снижение церебральной перфузии вследствие выраженного стеноза и церебральный инфаркт вследствие смещения атероматозных бляшек в сонных артериях или смещения микротромбов, образовавшихся при разрыве бляшки. Исследования показали, что примерно у 1/3 пациентов с ишемическим инсультом имеется каротидный стеноз. Наличие каротидного стеноза, даже у пациентов без значительного ишемического инсульта, может привести к хроническому нарушению функции мозга (включая внимание, память, эмоции, мышление и интеллект) из-за длительной ишемии, что приводит к прогрессирующему снижению социальной активности. Поэтому стеноз сонной артерии следует лечить агрессивно.
Факторы риска стеноза сонной артерии
Основным патологическим механизмом каротидного стеноза является атеросклероз, который сам по себе является хроническим процессом старения органов, а также одним из основных механизмов развития ишемической болезни сердца (коронарной атеросклеротической болезни сердца) и других церебральных и периферических сосудистых патологий. Поэтому каротидный стеноз фактически является шейным проявлением системного атеросклероза, а факторы риска каротидного стеноза также являются факторами риска ишемической болезни сердца, церебрального тромбоза и других важных сосудистых заболеваний. Основные из них следующие.
1. гиперхолестеринемия.
2. гипертония.
3. сахарный диабет.
4. курение.
5. избыточный вес и ожирение.
6. образ жизни: умственный стресс, высококалорийная диета, отсутствие физических упражнений и т.д.
7. другие: старение, больше мужчин, чем женщин.
Первые три широко известны как «три максимума» (высокое кровяное давление, высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови), и поскольку уровень жизни повышается, но концепция здоровья относительно отсталая, возникновение этих факторов риска становится все более молодым. Это одна из наиболее важных и преобладающих ситуаций так называемого «субздорового» состояния, и в клинической практике наблюдается все большее число молодых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Клинические проявления стеноза сонной артерии
Стеноз сонной артерии имеет два основных механизма.
1. длительная хроническая ишемия, вызывающая повреждение мозга, приводящая к головокружению, потере зрения, снижению интеллектуального и социального функционирования
2. ишемический инсульт, подразделяется на: (1) транзиторную ишемическую атаку: существенный очаговый неврологический дефицит, симптомы транзиторной церебральной ишемии: головокружение, преходящая потеря сознания, гемиплегия, обычно восстанавливается в течение 24 часов. Примерно 70% пациентов могут почувствовать облегчение в течение 10-15 минут, и после выздоровления симптомы не остаются. (2) Обратимая ишемическая атака: это очаговый неврологический дефицит продолжительностью более 24 часов, который полностью проходит в течение недели. По статистике, 2,5% пациентов относятся к этой категории. (3) Цереброваскулярная авария: это полная или постоянная потеря функции мозга из-за локальной или постоянной недостаточности кровоснабжения тканей мозга.
Лечение стеноза сонной артерии.
Общее лечение включает контроль факторов риска и антитромбоцитарную терапию. Пациенты со стенозом 70% и более должны получать агрессивное лечение с мерами по облегчению стеноза, чтобы снизить частоту инсульта и гемиплегических событий.
(1) Каротидная эндартерэктомия: превосходит фармакологическое лечение в снижении риска инсульта и когда-то считалась золотым стандартом в лечении каротидного стеноза.
(2) Стентирование сонных артерий: минимально инвазивное, быстро восстанавливаемое и высокоэффективное, оно широко используется в последние годы для лечения стеноза сонных артерий. По сравнению с каротидной эндартерэктомией, стентирование имеет более широкий спектр показаний. Пациенты с плохим физическим состоянием, которые не могут перенести операцию, рестеноз после каротидной эндартерэктомии, стеноз сонной артерии вблизи основания черепа и стеноз внутричерепной артерии могут быть вылечены с помощью стентирования.
Показания и противопоказания к стентированию сонных артерий
Общими клиническими показаниями являются: пациенты с симптоматическим стенозом с диаметром >50% или стенозом с диаметром ≥70%.
Обычная мера скорости стеноза — [1 — (дистальный нормальный диаметр сосуда — самый узкий диаметр стенотического сегмента) / проксимальный нормальный диаметр сосуда] x 100%.
Распространенные причины стеноза сонной артерии, подходящие для стентирования.
1. атеросклеротический стеноз сонной артерии.
2, травматический, медикаментозно вызванный каротидный стеноз.
3, аневризмы с захватом сонной артерии.
4, рестеноз после лечения эндартерэктомией.
5, тромбо-окклюзивный васкулит сонной артерии.
6, Мальформация интимы сонной артерии из фиброзной ткани.
7, стеноз сонной артерии, сдавленной опухолью.
Стентирование каротидного стеноза противопоказано при наличии тяжелой сердечной, церебральной, легочной, почечной недостаточности и недостаточности других жизненно важных органов, склонности к кровотечениям или нарушении механизмов свертывания крови по различным причинам, а также при наличии в анамнезе острого кровоизлияния в мозг в течение 6 недель.
Общая процедура установки стента
1. пункция бедренной артерии и доставка направляющего катетера и микропроводника с учетом предыдущих ангиографических результатов.
2. прохождение микропроводника через стеноз, при этом зонт удерживается открытым дистальнее стеноза, если он проходим.
3. доставить баллон по микропроводнику к стенозу, расширить баллон, удерживать стеноз артерии открытым и извлечь баллон, когда он будет готов.
4. подведение стента к стенотическому сегменту вдоль микронаправляющей проволоки, регулировка положения стента таким образом, чтобы он полностью перекрывал стенотический сегмент, а затем высвобождение стента.
5. Если стеноз удовлетворительно расширен, извлеките направляющую проволоку, и процедура завершена. При неудовлетворительных результатах стент может быть повторно баллонирован.
Общие осложнения при установке стента
1. синдром церебральной гипоперфузии: внезапное расширение артерии и выраженное увеличение кровотока может привести к синдрому церебральной гипоперфузии. Основными клиническими проявлениями являются головная боль, отек головы, тошнота, рвота, эпилепсия, нарушение сознания, а в тяжелых случаях может произойти ипсилатеральное внутричерепное кровоизлияние.
2. брадикардия и гипотензия: это связано со стимуляцией рецепторов давления в каротидном синусе после освобождения стента, и у пациентов может наблюдаться головокружение и т.д.
3. ишемический инсульт: дезинтеграция и распад атеросклеротической бляшки и прикрепленного тромба может привести к ишемическому инсульту.
4. Вазоспазм: стимуляция катетерами, направляющими проводами и контрастным веществом может привести к вазоспазму.
5. Коллапс стента, деформация и смещение.
6. Рестеноз: Существует недостаток информации о долгосрочном наблюдении за рестенозом после установки стента на большой выборке. Среднее время до появления стеноза, требующего повторного стентирования сонных артерий, составляет 44 месяца. Стентирование сонной артерии привело к >50% рестенозу через 6 месяцев (0%), 1 год (6%), 2 года (35%) и 3 года (56%).
Стентирование стеноза сонной артерии имеет мало осложнений, связанных с хирургической анестезией и операционной травмой, а церебральная эмболия, вызванная склеротическими бляшками и тромботическими обломками, стекающими по кровотоку в мозг во время операции, является основной проблемой, препятствующей его широкому применению. С развитием медицинских технологий появились устройства защиты мозга для интервенционного лечения каротидного стеноза, и обычно используются два основных типа: фильтр (зонт) для дистального каротидного стеноза и баллон для обструкции дистального каротидного стеноза.
Дистальный зонт, например, представляет собой высокотехничное устройство, которое доставляется к дистальному концу стеноза до начала лечения стеноза, где оно высвобождается, образуя фильтр наподобие зонтика, при этом маленькие отверстия в зонтике позволяют крови проходить, но несколько более крупные бляшки и тромбы каротидного стеноза блокируются, и зонтик может быть закрыт как зонтик после завершения операции каротидного стеноза, в результате чего бляшки и тромбы собираются в нем После операции по поводу каротидного стеноза зонт может закрываться, как зонтик, выводя наружу собравшиеся в нем бляшки и тромбы. Это значительно снижает осложнения стентирования при каротидном стенозе.