В последние годы технологии медицинской визуализации стремительно развиваются, на пути пункционной биопсии позвоночника, подавляющее большинство КТ-направленных завершения многих заболеваний может быть практически только с помощью визуализации, чтобы прийти к диагнозу, но стать, и все больше с помощью радиологической визуализации врачей, чтобы завершить. В связи с тем, что в больнице при диагностике и дифференциальной диагностике опухолей костей или сопутствующих заболеваний патология имеет множество объективных причин, наша больница с января 2006 года начала пробовать КТ, которая до сих пор считается золотым стандартом. В руководстве по лечению опухолей костей «пункционная (или разрезная) биопсия», выполняемая специалистом по опухолям костей в операционной под рентгеновским наблюдением, определена как необходимый этап перед началом лечения. К июню 2010 года предоперационная пункционная биопсия опухолей костей конечностей получила широкое распространение и была выполнена в 145 случаях поражения четырех позвонков позвоночника. Относительно частота пункционной биопсии опухолей или поражений позвоночника невысока, что может быть обусловлено следующими причинами: (1) анатомическими особенностями позвоночника, относительно данных конечностей и методического корпуса, сложностью его пункции; (2) из-за различий в развитии отделений и разделении труда в разных больницах некоторые пациенты с опухолями позвоночника поступали в отделение хирургии позвоночника для получения одной или нескольких общих сведений, а не в отделение костной онкологии, и врачи разных отделений не интересовались опухолями с января 2006 по С января 2006 г. по июнь 2010 г. общее число пациентов с опухолями позвоночника, поступивших в наше отделение, несколько различалось. I. Данные и методы: 95 мужчин, 50 женщин, возраст 21-75 лет, средний возраст 55 лет. Поражение опухолью: грудных позвонков — 87, поясничных — 58, из них 94 случая одиночных и 51 случай множественных позвонков. Основными симптомами у пациентов были локальные боли, а оценка неврологических функций по шкале Frankel: 4 случая — степень A; 12 случаев — степень B; 47 случаев — степень C; 59 случаев — степень D; 23 случая — степень E. Пациенты получали то же лечение, что и остальные больные. Все пациенты были госпитализированы и прошли плановые обследования, связанные с опухолями позвоночника, включая анализы крови, КТ грудной клетки, рентгенографию позвоночника, КТ, МРТ, ЭСТ и др. Для уточнения патологического диагноза в плановом порядке выполнялась пункционная биопсия. Метод пункции: пациент ложится в положение лежа, с помощью С- или G-образного рентгеноскопа определяется местоположение больного позвонка, выбираются позвоночные стебли для пункции в зависимости от локализации поражения (при необходимости — билатерально), тело больного позвонка используется как центр поля зрения, получаются стандартные позитивные и боковые изображения тела позвонка, т.е. в нормальном положении стебли с двух сторон должны иметь форму симметричного эллипса, а в боковом положении верхняя и нижняя позвоночные пластинки должны иметь линейную или симметричную овальную форму. Обычная дезинфекция, укладка простыни, верхний край точки проекции корня дуги позвонка на 1-2 см кнаружи (в зависимости от типа телосложения пациента) в качестве точки входа иглы, местная инфильтрационная анестезия 1% лидокаином (при необходимости под контролем сердечной деятельности с добавлением внутривенных обезболивающих средств), согласно методике чрескожного введения подкожных винтов [1], регулировка сагиттального и коронального углов под рентгеновским контролем, сверление в кости иглой для проникновения, когда кончик иглы для проникновения приближается к очагу поражения, сердцевина иглы выводится, а наружный Когда кончик пункционной иглы приближался к очагу поражения, сердцевина иглы извлекалась, а внешняя втулка просверливалась в очаге на 1~1,5 см, внешняя втулка поворачивалась на 360°, к хвостовой части втулки присоединялся шприц объемом 20 мл, пункционная втулка медленно извлекалась в состоянии непрерывного отсоса под отрицательным давлением, после чего биопсийный образец извлекался из втулки сердцевиной иглы и фиксировался, а затем отправлялся в больницу для исследования. Результаты I. Операционные результаты В этой группе было 145 случаев, из которых 116 случаев односторонней однократной пункции были успешными (при длине твердого образца >0,5 см в качестве стандарта), 14 случаев односторонней второй пункции были успешными, 11 случаев многократной пункции с обеих сторон были успешными, 1 случай, когда пациент попросил отказаться от пункции в середине процесса, и 3 случая неудачной пункции. Время пункции составило 1045 мин, в среднем 20 мин. Патологические результаты После отправки образцов пункции на исследование четкий патологический диагноз был получен в 130 случаях, процент положительных результатов составил 89,7%. Среди них 82 случая метастатической опухоли, 14 случаев миеломы, 11 случаев первичной опухоли позвоночника, 8 случаев лимфомы, 8 случаев инфекции, 6 случаев остеопороза и 1 случай паразитарного заболевания. III. Осложнения В процессе пункции у 3 пациентов возникли неприятные ощущения, такие как паника и стеснение в груди, которые не прошли после непродолжительного лечения анестезиологом и улучшились после отказа от операции. У 4 пациентов в процессе пункции и несколько позже возникло раздражение нерва или обострение первоначальных нервных симптомов, которые были сняты или восстановлены до состояния до пункции после дегидратации и других процедур. В 3 случаях на месте пункционного отверстия возникла послеоперационная гематома, которая спонтанно рассосалась через 1 неделю. Все случаи зажили в течение 2 недель. IV. Результаты наблюдения 130 пациентов, получивших патологический диагноз при пункции, наблюдались в течение 1-3 месяцев, из них 21 пациент отказался от лечения или потерял визит, 23 пациента после пункции получили лечение по внутренним болезням, 86 пациентов были прооперированы, в 73 случаях была установлена анастомозия между послеоперационной патологией и патологией при биопсии, и точность биопсии составила 84,9% (73/86). Обсуждение I. Значение пункционной биопсии при поражениях спинных позвонков Значение пункционной биопсии при поражениях спинных позвонков имеет два основных аспекта, первый из которых заключается в скорейшем уточнении диагноза. Клинически часто встречаются поражения тел спинных позвонков (которые в основном являются опухолями или должны быть идентифицированы с опухолями, а некоторые поражения и опухоли будут отнесены друг к другу позже), причем помимо первичных поражений или опухолей встречаются вторичные или метастатические опухоли. В связи с особыми анатомическими характеристиками позвоночника обнаружить или диагностировать его очаги на ранней стадии непросто, а на поздней стадии появляются более серьезные неврологические симптомы, поэтому ранняя диагностика и лечение особенно важны. Пункционная биопсия при подозрении на злокачественное опухолевое поражение соответствует принципам или процедурам лечения опухолей костей. Пункционная биопсия при подозрении на злокачественные опухоли костей конечностей выполняется регулярно и вошла в протоколы диагностики и лечения костных опухолей, а литературные данные подтверждают, что предоперационная неоадъювантная химиотерапия, основанная на патологии пункционной биопсии, значительно повышает эффективность лечения злокачественных опухолей костей. Исходя из сходных гистологических характеристик и других факторов, для некоторых злокачественных опухолей позвоночника (первичных или метастатических) предоперационная химиотерапия может оказаться полезной для повышения безопасности хирургических границ и улучшения прогноза; кроме того, для некоторых опухолей позвоночника (лимфомы, миеломы) существует вероятность того, что простая лучевая и химиотерапия по результатам пункции может оказаться лечебной, что позволит избежать необходимости ненужного хирургического лечения (за исключением наличия перелома, компрессии нерва и т.д.). Кроме того, пункционная биопсия является также хорошим выбором для лечения опухолей. Кроме того, пункционная биопсия является ключевым инструментом дифференциальной диагностики сложных поражений позвоночника. В настоящее время при пункционной биопсии тела тораколюмбального позвонка в основном используется задний транспедикулярный подход, преимуществами которого являются: анатомическая безопасность, во-вторых, за счет изменения угла наклона большая часть тела позвонка может быть доступна через транспедикулярный подход. Недостатки: остается «слепое пятно» в теле позвонка, к которому невозможно подойти через ножку, и, во-вторых, существует риск опухолевого загрязнения тракта иглы при любой пункции. Методики пункционной биопсии схожи, различия заключаются в основном в системе мониторинга и пункционной игле. В связи с анатомическими особенностями позвоночника пункционная биопсия должна проводиться под контролем системы мониторинга. Выбор системы мониторинга может зависеть от ряда факторов, в том числе от профессиональной подготовки оператора. Ранее пункционные биопсии выполнялись в основном врачами-имиджмейкерами под контролем КТ, однако с ростом квалификации хирургов-ортопедов в области педикулярных методик (внутренняя фиксация, вертебропластика и др.) для них не составляет труда выполнять пункционные биопсии под рентгеновским (C-arm, G-arm) контролем. Настоящие авторы использовали в основном рентгеновскую рентгеноскопию, сравнивая ее с КТ, которая чаще используется в литературе, и пришли к выводу, что первая имеет следующие характеристики: (1) эффект визуализации может быть не таким точным и интуитивным, как у второй, но операционный опыт хирурга может это компенсировать; (2) оперативность и удобство рентгеноскопии выше, чем у КТ; (3) сравнительно говоря, объем излучения первой меньше, чем второй, как для оператора, так и для пациента; (4) рентгеновская рентгеноскопия может быть выполнена с использованием рентгеновских лучей. рентгеноскопия может проводиться в операционной, которая превосходит КТ-кабинет с точки зрения вспомогательной аналгезии, мониторинга жизненных показателей, асептических условий и т.д. Ali Nourbakhsh сравнил частоту осложнений при рентгеновской и КТ-направленной чрескожной спинномозговой пункционной биопсии с 5,3% и 3,3% соответственно, что не было статистически значимым. Диаметр биопсийной иглы, использованной для пункции в этой группе пациентов, составил 3,0 мм, а диаметр пункционных игл, о которых сообщается в литературе, варьировал от 1,5 до 3,0 мм. В целом, чем больше диаметр пункционной иглы, тем выше диагностическая частота ее пункционной биопсии, и в этой группе диагностическая частота составила 89,7%, а диагностическая частота, о которой сообщается в литературе, варьировала от 67% до 100% [2-3]. Безусловно, увеличение диаметра пункционной иглы повышает и риск пункционных осложнений. По данным нашей группы и литературы, к таким осложнениям относятся: повреждение легких, повреждение нервов, кровотечение, инфекция и т.д. [4]. Кроме того, гибкость в показаниях к пункционной биопсии может способствовать снижению осложнений, особенно для пациентов, у которых поражение затрагивает заднюю границу тела позвонка или у которых развились явные симптомы компрессии нерва, необходимо тщательно рассмотреть вопрос о том, стоит ли выполнять пункционную биопсию или прямую хирургическую декомпрессию, поскольку пункция может привести к интраплевральному кровоизлиянию, усугубить компрессию нерва и т.д. Технология пункционной биопсии тела позвонка еще нуждается в дальнейшем совершенствовании, например, в применении технологии компьютерной навигации и технологии быстрого замораживания тканей для пункционной биопсии, что может способствовать улучшению диагностической эффективности пункции и одновременному снижению частоты осложнений.