Диссекция перипанкреатических сосудов была предложена академиком Цю Фацзу и стала процедурой выбора для лечения портальной гипертензии в Китае. Профессор Ян Чжэнь предложил селективную диссекцию перипанкреатических сосудов в результате многолетней клинической практики, особенно на основе анатомических исследований перипанкреатических сосудов в нижней части пищевода и дне желудка. Эта процедура не только предотвращает и лечит кровотечение путем разъединения варикозных вен в нижней части пищевода и дне желудка, но и поддерживает спонтанный портальный шунт, сохраняя параэзофагеальные вены. 1.Анатомические основы селективной перипанкреатической сосудистой диссекции — параэзофагеальные и периэзофагеальные вены Периэзофагеальная вена относится к желудочной ветви левой желудочной вены. Желудочная ветвь идет вдоль малой кривизны желудка к пилорусу, соединяется с правой желудочной веной и посылает несколько ветвей в нижнюю стенку пищевода, стенку дна, переднюю и заднюю стенки малой кривизны желудка. Параэзофагеальная вена — это восходящая ветвь левой желудочной вены, которую обычно называют пищеводной ветвью. Пищеводная ветвь (параэзофагеальная вена) начинается от выпуклости желудочной коронарной вены у эзофагогастрального перехода, примерно в 0,5 см от стенки пищевода, и идет вверх параллельно пищеводу. Левая сторона вены выделяет от четырех до шести пенетрирующих вен, которые входят в стенку пищевода вертикально и соединяются с венозным сплетением в стенке пищевода. Параэзофагеальная вена проходит вверх через пищеводную щель в грудную полость и соединяется с грудной параэзофагеальной веной, затем впадает обратно в нижнюю полую вену через непарную вену. Переэзофагеальная и параэзофагеальная вены являются основными сосудами, выходящими за пределы стенки нижнего отдела пищевода. Вокруг стенки пищевода располагаются многочисленные переэзофагеальные вены. Параэзофагеальная вена обычно только одна, находится на расстоянии около 0,5 см от стенки пищевода и проходит параллельно верхней части пищевода. При портальной гипертензии параэзофагеальные вены сильно варикозны и извилисты, имеют обширные транспортные ветви с венами забрюшинного пространства, нижней части пищевода и кардии, образуя параэзофагеальное венозное сплетение. 2.Рациональность селективной перипанкреатической сосудистой диссекции Параэзофагеальная вена начинается непосредственно от левой желудочной вены и является одним из основных ветвящихся сосудов, соединяющих воротную вену. Сохранение основного ствола левой желудочной вены, а также параэзофагеальной вены, отсоединение только желудочной ветви левой желудочной вены и ветви в стенку желудка, а также отсоединение прободающей вены параэзофагеальной вены может не только блокировать аномальный кровоток абдоминального сегмента пищевода, но и сохранить спонтанный шунт органа и снизить давление портальной вены. Если основной ствол левой желудочной вены и параэзофагеальная вена беспорядочно разорваны, спонтанный шунт между воротной веной будет заблокирован и давление в воротной вене повысится. Высокое давление в воротной вене не только увеличивает частоту поражения слизистой желудка, но и способствует образованию новых коллатеральных сосудов в области пищеводно-желудочного дна, что приводит к повторному образованию варикозных вен и рецидивирующему кровотечению при разрыве варикозных вен. Основное отличие этой процедуры от традиционной перипанкреатической сосудистой диссекции заключается в том, что основной ствол левой желудочной вены и параэзофагеальная вена сохраняются, а рассекаются только вена желудочной ветви, входящая в желудочную стенку, и перфорантная вена, входящая в пищеводную стенку. Спонтанное образование шунта между воротными венами является компенсаторным механизмом организма, и его шунтирующий поток является разумным, целесообразным и физиологичным, который может поддерживать необходимый приток крови в печень при соответствующем снижении давления в воротной вене, тем самым достигая динамического равновесия, что отличается от искусственных селезеночно-почечных венозных шунтов или портально-венозных шунтов, поэтому он должен быть сохранен. Поскольку спонтанный шунт организма сохраняется на основе разъединения, цель комбинированной операции шунтирования и разъединения может быть достигнута. 3.Основные этапы селективной диссекции перипанкреатических сосудов Большинство этапов этой процедуры такие же, как и классической неселективной диссекции перипанкреатических сосудов, а именно: ① выполняют тотальную спленэктомию, т.е. отсоединяют короткую желудочную вену; ② отсоединяют левую нижнюю диафрагмальную вену; ③ отсоединяют заднюю желудочную вену; ④ рассекают переднюю плазматическую мембрану в области кардии пищевода и отсоединяют перипанкреатические вены одну за другой. Ветви левой желудочной вены и сопутствующие ветви левой желудочной артерии отсоединяют от нижней стенки пищевода, стенки дна, передней и задней стенок малой кривизны. Цель — сохранить целостность основного ствола левой желудочной вены, а также параэзофагеальной вены для обеспечения частичного шунтирования портальной крови через коронарную вену → параэзофагеальную вену → гемихориальную вену. Для дальнейшего увеличения спонтанного шунтирующего потока в организме после завершения вышеуказанных этапов также присоединяется большой сальник, покрывающий заднюю брюшину, для создания более обширной транспортной ветви между воротными венами через периренальную и забрюшинную коллатеральную циркуляцию. Это, вместе со спонтанным шунтированием параэзофагеальной вены, умеренно снижает давление в воротной вене, особенно облегчая застой в стенке желудка, и может уменьшить частоту поражения слизистой желудка. Однако каждый пациент индивидуален и существует множество вариантов, не во всех из них можно сохранить параэзофагеальную вену, а если ее ствол входит непосредственно в абдоминальный сегмент пищевода, его все равно следует отсоединить. Иногда варикозные вены в области кардии пищевода образуют сплетение или скопление вен, и нелегко определить начало и ход параэзофагеальной вены, и трудно отсоединить проникающую вену.