I. Диагноз
(i) Начало часто бывает внезапным во время физической нагрузки или эмоционального стресса.
② Приступ часто сопровождается периодической рвотой, головной болью и повышением артериального давления
③ Заболевание быстро прогрессирует, часто с нарушением сознания, гемипарезом и другими очаговыми неврологическими симптомами.
④ Чаще всего имеют в анамнезе гипертонию.
⑤ КТ-исследование головы может предоставить прямые доказательства кровоизлияния в мозг.
Дифференциальная диагностика
① При отсутствии возможности проведения КТ-исследования его следует дифференцировать от церебрального инфаркта.
② При внезапном начале и быстрой коме без явных очаговых признаков следует обратить внимание на дифференциацию от системных отравлений (алкоголь, наркотики, угарный газ) и метаболических заболеваний (диабет, гипогликемия, печеночная кома, уремия), вызывающих кому;
(iii) Травматическая внутричерепная гематома в большинстве случаев имеет в анамнезе травму, и гематома может быть обнаружена с помощью КТ черепа;
④Если кровоизлияние расположено в ядре accumbens, pallidum, таламусе, внутренней капсуле, глубоком перивентрикулярном белом веществе, мосту мозга, мозжечке, если в анамнезе есть гипертония до заболевания, в основном диагноз гипертонического церебрального кровоизлияния может быть подтвержден; если нет гипертонии и других причин лобарного кровоизлияния у пожилых, оно в основном связано с амилоидной церебральной васкулопатией; кровоизлияние, вызванное заболеваниями крови и антикоагуляцией, тромболитической терапией, часто имеет соответствующую историю болезни или историю лечения; опухоль, аневризма, артериовенозная мальформация. Опухоли, аневризмы, артериовенозные мальформации и т.д. часто обнаруживаются на КТ черепа, МРТ, МРА и ДСА, а опухолевые инсульты часто возникают при обострениях в ходе хронического заболевания.
Лечение
Для спасения жизни пациента, уменьшения степени неврологической инвалидности и снижения частоты рецидивов требуется активное и разумное лечение.
1. лечение внутренних болезней
(1) Пациенту следует соблюдать тишину, отдыхать в постели и сократить количество посещений. Внимательно следите за жизненно важными показателями, такими как температура тела, пульс, дыхание и кровяное давление, отмечайте изменения зрачков и сознания. Держите дыхательные пути открытыми, своевременно удаляйте выделения из дыхательных путей и при необходимости вводите кислород для поддержания артериального насыщения кислородом выше 90%. Усиление ухода и поддержание функционального положения конечностей. При нарушении сознания и желудочно-кишечном кровотечении рекомендуется голодание в течение 24 или 48 часов с последующим введением желудочного зонда в случае необходимости.
(2) Водно-электролитный баланс и питание, ежедневное потребление жидкости после болезни может быть рассчитано в соответствии с объемом мочи в десять 500м1, если наблюдается высокая температура, повышенное потоотделение, рвота или диарея, количество потребляемой жидкости может быть увеличено соответствующим образом. Поддерживайте центральное венозное давление на уровне 5-12 мм рт. ст. или легочное клиновое давление на уровне 10-14 мм рт. ст. Следите за тем, чтобы не допустить гипонатриемии, которая может усугубить отек головного мозга. Добавьте натрий в количестве 50 или 70 ммоль/л, калий в количестве 40-50 ммоль/л и сахар в количестве 13,5 или 18 г ежедневно.
(3) Контролировать отек головного мозга и снизить внутричерепное давление. Отек головного мозга достигает своего пика примерно через 48 часов после кровоизлияния в мозг и постепенно спадает через 3-5 дней, а может сохраняться в течение 2-3 недель или дольше. Церебральный отек может повысить внутричерепное давление и привести к грыже мозга, что является основным фактором, влияющим на смертность и функциональное восстановление после кровоизлияния в мозг. Активный контроль отека головного мозга и снижение внутричерепного давления является важной частью лечения кровоизлияния в мозг в острой фазе; мониторинг ICP проводится при необходимости и наличии возможности.
Доступны следующие варианты
Маннитол может увеличить осмоляльность плазмы за короткий период времени, создавая разницу осмотического давления между кровью и тканями мозга, а когда маннитол выводится почками, он может унести большое количество воды, около 8 г маннитола может вывести 100 мл воды; ICP начинает снижаться через 20 или 30 минут после введения и может поддерживаться в течение 4 или 6 часов; обычно используют 20% маннитол 125 или 250 мл каждые 6 или 8 часов. При наличии признаков церебральной грыжи можно быстро нагнетать давление через внутривенный или каротидный толчок, но облегчение временное и дает лишь время для предоперационной подготовки; осторожность рекомендуется при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности и почечной недостаточности;
Чаще всего используются диуретики, тахифилаксия, часто в сочетании с маннитолом для усиления дегидратации, 40 мг на дозу, 2 или 4 раза в день, внутривенно;
③глицерин следует использовать при слабых симптомах или в период улучшения тяжелой болезни, 10% раствор глицерина 500м1, один раз в день, внутривенно, через 3 или 6 часов до окончания; обезвоживание, снижение внутричерепного давления эффект более умеренный, чем маннитол, слишком много или слишком быстрая инфузия склонна к гемолизу;
④10% сывороточный альбумин, 50 или 100м1, один раз в день, внутривенно, больше подходит для пациентов с гипопротеинемией, может увеличить осмотическое давление коллоида, более длительный эффект;
(5) Дексаметазон, снижающий проницаемость капилляров и поддерживающий функцию гематоэнцефалического барьера, проявляет противоцеребральный отек только через 12 или 36 часов после введения; не рекомендуется для рутинного применения из-за риска осложнения инфекции или развития стрессовых язв в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что влияет на артериальное давление и контроль уровня глюкозы в крови; может применяться в течение короткого периода времени на ранней стадии у тяжелобольных пациентов, 10 или 20 мг/сут, внутривенно.
(4) Контроль гипертонии, повышение артериального давления после кровоизлияния в мозг является цереброваскулярной ауторегуляторной реакцией для поддержания относительно стабильного мозгового кровотока (CBF) в случае повышения ICP, когда ICP снижается артериальное давление также будет падать, поэтому обычно не используют антигипертензивные препараты, особенно инъекции сильных антигипертензивных препаратов, таких как ресерпин; должны быть определены в соответствии с возрастом пациента, наличие гипертонии до болезни, артериальное давление после болезни и т.д. Оптимальный уровень артериального давления. Систолическое артериальное давление 180 или 230 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление 105 или 140 мм рт. ст. следует лечить пероральными антигипертензивными препаратами, такими как каптоприл или беталактам; систолическое артериальное давление или диастолическое артериальное давление 105 мм рт. ст. или менее может наблюдаться без антигипертензивных препаратов. Если после острой фазы увеличение МЦП незначительно, но артериальное давление продолжает повышаться, следует назначить систематическую антигипертензивную терапию для контроля артериального давления на более желательном уровне. Внезапное падение артериального давления в острой фазе указывает на критическое состояние, поэтому необходимо срочно ввести допамин и аламин.
(5) Профилактика и лечение осложнений
Если нет признаков инфекции, антибиотики можно не использовать; пожилые пациенты с нарушением сознания склонны к легочным инфекциям или инфекциям мочевыводящих путей из-за задержки мочи или катетеризации. Если мокроту трудно откашлять, можно оперативно провести трахеотомию. В случае задержки мочи необходимо регулярно промывать мочевой пузырь с помощью мочевого катетера.
Стрессовые язвы могут привести к желудочно-кишечному кровотечению. Для профилактики используйте H2-блокаторы, такие как метокарбамол 0,2~0,4 г/сут внутривенно; ранитидин 150 мг внутрь один или два раза в день; локсакор 20 или 40 мг внутрь или внутривенно ежедневно; омепразол 200 мг внутрь 3 раза в день; гель гидроксида алюминия 40 или 60 мл внутрь 4 раза в день; при возникновении кровотечения проводите лечение, как при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. После возникновения кровотечения лечение должно проводиться в соответствии с обычным лечением кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с применением гемостатических препаратов, таких как норэпинефрин 4-8 мг с холодным солевым раствором 80-100 мл1 внутрь 4-6 раз в день; Yunnan Baiyao 0,5 г внутрь 4 раза в день; если консервативное лечение неэффективно, гемостаз может быть остановлен при прямой эндоскопии; при рвоте кровью следует предотвратить асфиксию, для поддержания объема крови необходимо переливание жидкости или крови;
Она может возникнуть примерно у 10% пациентов с ИЦН из-за повышенного выведения натрия с мочой, снижая уровень натрия в крови и усугубляя отек головного мозга; потребление воды должно быть ограничено до 800-1000 мл/день, а добавки натрия — 9 или 12 г/день; гипонатриемию следует корректировать медленно, иначе она может привести к центральному понтинному миелинолизу;
④Эпилептические припадки, в основном генерализованные припадки, частые припадки можно контролировать медленным внутривенным введением валиума 10-20 мг или фенитоина натрия 15-20 мг/кг, длительное лечение не требуется;
(5) При центральной гипертермии сначала следует применить физическую гипотермию, но если она не эффективна, то можно использовать дофаминергические агонисты, такие как бромокриптин 3, 75 мг/день, постепенно увеличивая до 7,5~15,0 мг/день в разделенных дозах; также нифедипин 0,8 или 2,5 мг/кг, вводимый внутримышечно или внутривенно, один раз каждые 6~12 часов, и 100 мг дважды/день после ремиссии;
(6) Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, проявляющийся прогрессирующим отеком и ригидностью конечности, можно предотвратить регулярным поворотом, пассивным движением или поднятием парализованной конечности; при его возникновении необходимо провести исследование венозного кровотока конечности и назначить нормальный гепарин 100 мг внутривенно один раз в день или низкомолекулярный гепарин 4000 МЕ подкожно два раза в день.
2. хирургическое лечение
Хирургическое лечение кровоизлияния в мозг помогает спасти жизнь тяжелобольных пациентов и способствует неврологическому восстановлению. Решение должно основываться на месте кровотечения, причине, объеме кровотечения, а также возрасте, состоянии сознания и общем состоянии пациента. Операция должна быть проведена на сверхранней стадии (в течение 6 или 24 часов после начала заболевания).
(1) Показания к операции
Операция может быть рассмотрена, если у следующих пациентов нет значительной дисфункции жизненно важных органов, таких как сердце, печень и почки
① У пациентов с кровоизлиянием в мозг постепенно появляются признаки повышения внутричерепного давления при сдавливании ствола мозга, такие как замедленный пульс, повышение артериального давления, замедление дыхательного ритма, снижение уровня сознания или паралич locus coeruleus;
(ii) Гематома >15мл в полушарии мозжечка, гематома >6м1 в червеобразном отростке, прорыв гематомы в четвертый желудочек или потеря давления в бассейне мозга, признаки сдавления ствола мозга или острая обструктивная гидроцефалия;
(iii) обструктивная гидроцефалия вследствие желудочкового кровоизлияния;
(iv) Молодые пациенты с кровотечением в долях или nucleus accumbens в больших объемах (>30 мл) или с определенными сосудистыми поражениями (например, аневризмами, артериовенозными мальформациями и кавернозными гемангиомами). Кровоизлияние в церебральный мост, как правило, противопоказано.
(2) Часто используемые хирургические методы
① Краниотомия для удаления гематомы;
(ii) Расширение костного окна для удаления гематомы;
(3) Аспирация гематомы при перфорации через конусное отверстие;
④Стереотаксическая дуга гематомы [поток];
⑤ Вентрикулярный дренаж, при кровоизлиянии в желудочки.
3. реабилитационное лечение
После кровоизлияния в мозг, пока жизненные показатели пациента стабильны, состояние стабильно и прогресс остановлен, реабилитационное лечение рекомендуется проводить как можно раньше. Ранняя реабилитация принесет большую пользу в восстановлении неврологических функций пациента и улучшении качества жизни. Лекарства и психологическая поддержка, например, флуоксетин 10 или 20 мг перорально один раз в день, должны быть предоставлены пациентам с возможной депрессией.
4. специальное лечение
① Негипертензивные церебральные кровоизлияния, такие как аномальная функция коагуляции, могут быть скорректированы свежезамороженной плазмой и витамином К или внутривенным фисетином; церебральные кровоизлияния, осложненные тромболитической терапией, могут лечиться фисетином и 6 или аминокапроновой кислотой; церебральные кровоизлияния, вызванные гемофилией, могут лечиться дополнением недостатка факторов коагуляции или свежей плазмой; пациенты с лейкемией, апластической анемией и другими аномальными функциями тромбоцитов должны импортировать тромбоциты; следует использовать аспирин, тиазолидин и другие антитромбоцитарные средства. Кровоизлияние в мозг, вызванное приемом антитромбоцитарных препаратов, таких как аспирин, клопидин и т.д., может быть остановлено, а кровоизлияние в мозг, вызванное злоупотреблением наркотиками, должно быть немедленно остановлено;
(2) Множественные кровоизлияния в мозг, гипертонический атеросклероз, амилоидная ангиопатия, цереброваскулярная мальформация, опухолевый инсульт и гематологические заболевания являются распространенными причинами; обычно состояние тяжелое и прогноз плохой; необходимо активно искать и лечить причину.
③ Профилактика и контроль повторного кровотечения, частота повторного кровоизлияния в мозг составляет около 10%, регулировка артериального давления является наиболее важной.
④Нестабильное кровоизлияние в мозг, может быть вызвано высоким кровяным давлением, длительным приемом алкоголя или связано с неправильным движением после начала заболевания; КТ показывает гематому с неровными краями, неравномерной плотностью и неправильной формой, состояние может продолжать ухудшаться или ухудшаться быстро, или быть стабильным, а затем внезапно ухудшаться, необходимо тщательно следить за состоянием, своевременно проводить КТ черепа и усиливать терапевтические меры.
IV. Прогноз
Церебральное кровоизлияние — один из самых серьезных видов инсульта. Благодаря эффективному контролю факторов риска инсульта, таких как гипертония, его частота снижается; однако смертность все еще высока: 35% или 52% в течение 30 дней после болезни, и более половины смертей происходит в течение 2 дней после болезни; отек головного мозга, повышение внутричерепного давления и грыжа мозга являются основными причинами смерти. Прогноз зависит от объема и локализации кровоизлияния, причины и общего состояния. Прогноз хуже при кровоизлиянии в ствол мозга, таламус и массивном кровоизлиянии в желудочки. Число пациентов, которые могут возобновить самообслуживание, составляет около 10% через 1 месяц и около 20% через 6 месяцев, а некоторые пациенты могут вернуться к работе.