Evidence-Based Medicine (EBM) — доказательная медицина, в которой клиницисты на основе получения клинических данных пациентов анализируют и выявляют основные клинические проблемы пациентов, основываясь на собственном умелом клиническом опыте, знаниях и навыках, и применяют лучшие и наиболее современные научные данные для принятия диагностических и терапевтических решений в отношении пациентов. Пациенты должны быть полностью информированы и вовлечены в процесс принятия решений для достижения наилучшего клинического результата. С развитием современной медицины растет озабоченность людей здоровьем и болезнями и их спрос на медицинские услуги. За последние 20 лет «частота обнаружения» аденом гипофиза в Китае растет. Так, по данным литературы, заболеваемость аденомами гипофиза составляет от 7,5 до 15 на 100 тыс. населения, частота обнаружения аденом гипофиза при аутопсии — от 1,5 до 84% (в среднем 14,4%), а частота обнаружения аденом гипофиза в обычной популяции при случайном МРТ-обследовании — от 10 до 38,5% (в среднем 22,5%). В связи со сложностью функции гипофиза и прилегающих к нему структур у пациентов с аденомами гипофиза могут наблюдаться изменения эндокринной функции гипофиза, а также клинические симптомы и признаки, обусловленные компрессией опухоли. Кроме того, из-за неодинакового уровня диагностики и лечения аденом гипофиза время от времени может возникать ошибочная диагностика, неправильное или неадекватное лечение этого заболевания. Вопрос об интеграции достоверных клинических данных в диагностику и лечение аденом гипофиза — это вопрос, над которым должен задуматься каждый нейрохирург, поэтому внедрение в медицинскую практику аденом гипофиза понятия и концепции доказательной медицины имеет большое практическое значение для повышения общего медицинского стандарта в этой области. При диагностике и лечении аденом гипофиза мы часто сталкиваемся со следующей путаницей: (1) В условиях тенденции к увеличению частоты выявления аденом гипофиза все ли пациенты с аденомами гипофиза нуждаются в интервенционной терапии? (2) Ошибочная диагностика и неправильное лечение заболеваний, не связанных с аденомой гипофиза (например, гиперплазии гипофиза и воспаления гипофиза); (3) Ограничения однократного лечения инвазивных аденом гипофиза; (4) Как понять и решить проблему остатков опухоли и рецидивов между врачом и пациентом; (5) Как дать возможность пациентам получить наиболее оптимальные вмешательства в условиях интегрированных ресурсов и т.д. В то же время из-за ограничений, накладываемых традиционными концепциями на наше мышление, у некоторых медицинских работников и пациентов часто возникают некоторые недоразумения, например: лучше верить в поражение, чем не верить ни во что; если диагноз опухоли ясен, то лечение всегда проводится любой ценой; коль скоро речь идет о хирургическом лечении, то необходимо полностью удалить опухоль, а то, можно ли ее полностью удалить, является важным показателем для оценки уровня хирурга, и т.д. Эти концепции легко приведут к «опухоли», которая является самым важным показателем уровня хирурга. Эти концепции легко приводят к «чрезмерному обследованию» и «чрезмерному лечению», что приводит к росту послеоперационных осложнений и ухудшению общего состояния здоровья пациентов. Как скорректировать мышление с позиций доказательной медицины, взвесить преимущества и недостатки и сформулировать правильный индивидуальный план лечения пациента — вот основная идея, которой должен обладать каждый нейрохирург. Мы должны четко понимать, что основная терапевтическая цель — это не просто удаление опухоли, а то, как улучшить качество жизни пациента. Доказательная медицина и клиническая практика должны следовать трем этапам: точные и подробные доказательства → научная оценка доказательств и принятие решений → персонализированные вмешательства. Пациенты, врачи и доказательства — это три элемента доказательной медицины. Эти три этапа и три элемента являются основой для обеспечения наилучших результатов лечения. Поэтому при диагностике и лечении аденом гипофиза мы должны придерживаться следующих принципов. 1. Принцип обеспечения наилучших доказательств. Для постановки правильного диагноза необходимо интегрировать данные клинических проявлений, визуализации и эндокринологических исследований пациента, причем ни одно из них не является незаменимым. Простая визуализационная диагностика иногда ненадежна, поэтому необходимо детально разобраться в изменениях симптомов и признаков пациента и определить, связаны ли эти симптомы и признаки с поражением гипофиза. Аденому гипофиза, выявленную при визуализации, следует тщательно дифференцировать от других поражений седловидной области и при необходимости провести магнитно-резонансное динамическое сканирование гипофиза или ПЭТ для уточнения диагноза. Пациенты должны пройти полное обследование функции гипофиза, а аденомы гипофиза должны быть стадированы в зависимости от уровня гормональной продукции, и при необходимости следует провести тест на стимуляцию или супрессию гормонов. Важно отметить, что физиологическая гиперплазия гипофиза возникает в период полового созревания и беременности женщины, а патологическая гиперплазия гипофиза — при гипогонадизме эндокринных желез-мишеней (щитовидной, надпочечников, половых желез). Физиологическая гиперплазия не требует лечения, в то время как патологическая гиперплазия требует только лечения функции железы-мишени, а гипофиз восстановит свою форму и функцию естественным путем. Диагностика и стадирование аденом гипофиза являются основой для выбора правильного плана лечения. Доказательная медицина может действительно способствовать повышению качества и эффективности медицинских услуг только в том случае, если важные виды медицинской деятельности будут основаны на доказательствах. Экспертное мнение также является доказательством. Экспертный опыт, особенно мнения экспертов, сочетающих фактические данные с опытом, имеют большую ценность. Надежность мнения эксперта оценивается главным образом по тому, насколько его взгляды обоснованы фактическими данными, а в отсутствие научных данных консенсус, достигнутый несколькими экспертами, относительно более надежен, чем мнение отдельного человека. Для редких или сложных заболеваний, по которым отсутствуют научные данные, мнение экспертов имеет более важное справочное значение. Однако следует мыслить диалектически, не акцентировать внимание на опыте и не довольствоваться им. Считается, что многие нейрохирурги имели опыт неудач перед лицом собственного опыта. 2. принцип обеспечения оптимальной эффективности. Идеальными терапевтическими целями при аденоме гипофиза являются: (1) контроль роста опухоли; (2) устранение или уменьшение давящего эффекта образования и предотвращение его рецидива; (3) контроль уровня гормонов в пределах нормы; (4) ослабление проявлений осложнений, вызванных высоким уровнем секреции гормонов, особенно сердечно-мозгово-сосудистых, легочных и метаболических нарушений. Визуальное излечение означает отсутствие признаков опухоли при визуализации после операции, а эндокринологическое излечение — восстановление дооперационной избыточной секреции гормонов до нормы на основе визуального излечения, причем последнее является идеальным стандартом излечения. Стандартизированное лечение является гарантией выздоровления пациентов с аденомами гипофиза. Хирургия, лекарственная терапия и лучевая терапия являются основными методами лечения аденом гипофиза, и при решении вопроса о том, какой из подходов в большей степени способствует достижению контроля уровня гормонов и снятию компрессионного эффекта образования, лечебная бригада должна взвесить риски и преимущества для каждого пациента и сформулировать индивидуальные мероприятия, обращая внимание на противопоказания к соответствующему терапевтическому вмешательству и возможность серьезных осложнений. Необходимо учитывать такие факторы, как тяжесть заболевания, компрессионное воздействие образования на окружающие структуры, влияние опухоли на уровень гормонов и возможное длительное нарушение функции гипофиза, особенно у молодых фертильных пациентов. При случайно выявленных аденомах гипофиза, особенно у пациентов с нефункционирующими микроаденомами гипофиза, оптимальным вариантом является последующее наблюдение. Это связано с тем, что многие пациенты с микроаденомами гипофиза остаются свободными от заболевания на протяжении всей жизни, что не влияет на качество и продолжительность их жизни. В силу особых биологических характеристик клеток аденомы гипофиза некоторые опухолевые клетки не продолжают расти до определенного предела, образуя так называемую «покоящуюся опухоль». Для таких пациентов любое вмешательство считается «чрезмерным лечением», которое может принести не пользу, а вред. Операция или другие вмешательства необходимы только в том случае, если имеются явные симптомы, связанные с аденомой гипофиза, или если опухоль продолжает расти в процессе наблюдения. Для некоторых женщин в менопаузе с аденомами ПРЛ возможно наблюдение, так как снижение уровня эстрогенов может замедлить рост опухоли. 3. принцип обеспечения оптимального течения. Исходя из разнообразия и сложности клинических проявлений аденом гипофиза, а также неопределенности методов и подходов к лечению, диагностика и лечение пациентов с аденомами гипофиза или подозрением на заболевания гипофиза должны проводиться в крупных медицинских учреждениях, имеющих центры диагностики и лечения аденом гипофиза. Здесь нейрохирурги, эндокринологи, радиологи, радиотерапевты, анестезиологи и специализированные медицинские сестры могут быть объединены в центр диагностики и лечения заболеваний гипофиза с комплексной системой взаимного сотрудничества и консультаций. В то же время этот медицинский центр должен быть способен проводить полное измерение уровня эндокринных гормонов, оснащен компьютерной и магнитно-резонансной томографией высокого разрешения, хирургическими микроскопами, нейроэндоскопами, C-образными манипуляторами, совершенными микрохирургическими инструментами и соответствующим радиотерапевтическим оборудованием, чтобы пациенты, посещающие этот медицинский центр, могли быть уверены в точности диагноза и оптимальности лечения. Хирургия гипофиза является высокотехничной операцией, и в «Руководстве по лечению акромегалии» 2000 года издания четко указано, что оперативная техника хирурга является главным определяющим фактором исхода операции. У опытных хирургов суммарная частота основных хирургических осложнений (смерть, нарушение зрения, менингит) составляет менее 2%, однако при неопытности хирурга частота хирургических осложнений в 3-4 раза выше, а результаты операции значительно ухудшаются. Для достижения наиболее идеального хирургического эффекта операция на гипофизе должна проводиться в лечебном центре с соответствующей командой специалистов; центр лечения аденомы гипофиза должен также создать базу данных пациентов с аденомой гипофиза, обеспечить отслеживание и наблюдение за пациентами с аденомой гипофиза, популяризировать знания об аденоме гипофиза, чтобы пациенты и члены их семей могли полностью понять суть аденомы гипофиза и совместно с врачами сделать правильный выбор, а центр должен давать соответствующие рекомендации пациентам на протяжении всего курса лечения; кроме того, с развитием науки и техники необходимо давать соответствующие рекомендации пациентам. Кроме того, с развитием науки и техники в этих медицинских центрах с богатым опытом должны быть впервые внедрены некоторые новые методы и технологии, что позволит улучшить диагностику аденомы гипофиза, повысить процент излечения, снизить частоту осложнений и смертность, а также повысить общее качество лечения и ухода за больными. В заключение следует отметить, что диагностика и лечение аденом гипофиза должны осуществляться в соответствии с принципами доказательной медицины. Комплексный план лечения должен составляться совместно специализированной группой специалистов по лечению аденомы гипофиза. Выбор пациентом вариантов лечения должен основываться на осознанном понимании различных терапевтических подходов как для того, чтобы пациенты и их родственники были полностью осведомлены о возможных недостатках различных методов лечения, так и для того, чтобы вмешательства гарантированно корректировали сложные метаболические нарушения и снижали частоту осложнений. Все медицинские учреждения должны работать по принципу стандартизированного лечения.